JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS

KESEHATAN
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kegotong-royongan
Kemanusiaan
Kesehatan Nirlaba
Manfaat Keterbukaan
Jaminan Kehati-hatian
Keadilan sosial Kecelakaan Kerja Akuntabilitas
bagi seluruh
Jaminan Hari Tua Portabilitas
rakyat Kepesertaan wajib
Indonesia Jaminan Pensiun
Dana amanat
Jaminan Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

2013 2014 - 2019 CAKUPAN

SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE Badan Hukum PUBLIK

Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

• PBI Seluruh
Tahap (Jamkesmas) penduduk
pertama • TNI/POLRI yang belum
dan Tahap masuk sebagai
mulai Pensiunan Selanjut Peserta BPJS
tanggal 1 • PNS & Kesehatan
nya
Januari Pensiunan paling lambat
2014 • JPK tanggal 1
Jamsostek Januari 2019
 PESERTA BPJS

PBI NON PBI

APBN APBD

JAMKESMAS PJKMU
(EXISTING) /JAMKESDA

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN BUKAN PEKERJA

PENERIMA UPAH

PEGAWAI PEGAWAI PENERIMA VETERAN, 1. INVESTOR

PEMERINTAH NON INDIVIDU PENSIUN PK 2. PEMBERI
PEMERINTAH KERJA
3. PENERIMA
PENSIUN
1.PNS PUSAT 1. PEG. BUMN 1. PENGACARA 1.PP PNS 1.VET TUVET
2.PNS DAERAH 2. PEG. BUMD 2. AKUNTAN 2.PP TNI 2.VET NTUVET
3.PNS 3. ARSITEK 3.PP POLRI 3.PERINTIS
DIPERBANTUKAN
3. PEG. SWASTA
4. DOKTER, 4.PP PEJABAT KEMERDEKA
4.TNI
5. KONSULTAN NEGARA AN
5.POLRI
6. NOTARIS
6.PJBT NEGARA
7.PEGAWAI
7. PENILAI,
PEMERINTAH NON 8. AKTUARIS
PNS 9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA
ACARA
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Hak Peserta
– Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah
untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
– Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak
dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
– Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan; dan
– Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS
Kesehatan.
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Kewajiban Peserta
– Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta
membayar iuran yang besarannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
– Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran,
pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan
tingkat I;
– Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang
atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
– Mentaati semua ketentuan dan tata cara
pelayanan kesehatan.
 BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PESERTA PROSENTASE KONTRIBUSI Keterangan
UPAH
PNS/TNI/POLRI/PEN 5% 2% OLEH DARI GAJI POKOK
SIUNAN PNS/TNI/POLRI/PENSIU DAN TUNJANGAN
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
PEKERJA PENERIMA 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN
UPAH 0,5% PEKERJA
5% PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA

PEKERJA BUKAN NILAI 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas 3

PENERIMA UPAH NOMINAL 2. Rp 42,500,- 2. Ranap kelas 2
3. Rp 59,500,- 3. Ranap kelas 1
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
8
 Besaran Iuran Anggota Keluarga Lainnya
1.Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah
(PPU):
a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan
seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran
sebesar 1% dari dari gaji atau upah per orang per bulan
b. Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan,
kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya,
ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih :
1)Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.
2)Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.
3)Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan
Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan
medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

- Manfaat Medis tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
- Manfaat non medis ditentukan berdasarkan skala besaran iuran
yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
 • Administrasi pelayanan;
• Pelayanan promotif dan preventif;
Pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
kesehatan medis;
tingkat • Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, operatif maupun non operatif;
meliputi • Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
pelayanan
kesehatan non • Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
spesialistik yang
• Pemeriksaan penunjang diagnostik
mencakup: laboratorium tingkat pratama; dan
• Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
 Pelayanan Kesehatan
Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja dan kecelakaan lalu lintas;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
 Pelayanan Kesehatan
Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 KARTU BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer Nomor Induk Kependudukan

 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Rumah Sakit
Emergency Kls C/D
Rumah Sakit
Kls B/Khusus
Klaim
Rumah Sakit
BPJS Kesehatan Kls A/Khusus
Branch Office

15
• Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan
TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK,
Veteran
• 4 org / keluarga
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif
• Obat  DPHO (Askes)
• Peserta :
• Seluruh Penduduk Indonesia
• 5 org / keluarga
• Dapat menambah anggota keluarga
lain  tambahan iuran
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif
• Obat  E-Catalog (Kemkes)
• Ambulans
• Pelayanan Jenazah
• Kompensasi untuk daerah yang tidak
ada faskes
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat
jaminan tanpa bayar iuran
 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas • memenuhi persyaratan

Kesehatan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
milik swasta dengan BPJS Kesehatan
Terima Kasih