Obat-obatan di Bidang

Emergensi pada Anak

Pembimbing : dr. Pujiastuti SpA(K)
DOPAMIN
CURAH JANTUNG & INTERVENSI
TERAPETIK

Dopamin
3
 OBAT-OBAT SIMPATOMIMETIK
(KATEKOLAMIN)

INOTROPIK : VASOPRESOR
Obat yg memodulasi kekuatan Obat yg menyebabkan kontraksi
kontraksi otot jantung otot arteri dan kapiler

Dopamin Dopamin dosis tinggi

Dobutamin diklasifikasikan Norepinefrin
Epinefrin Vasopresin

NATURAL : SINTETIS :

- EPINEFRIN -DOBUTAMIN
- NOREPINEFRIN -FENYLEFRIN
- DOPAMIN -EFEDRIN

4
 DOPAMIN
• Merupakan golongan katekolamin endogen yang berfungsi
sebagai neurotransmiter sentral dan merupakan prekursor
NE & epinefrin.
• Menstimulasi
a. Reseptor α1 dan β1.
b. Jalur enzimatik : menghasilkan NE dan E.
c. Reseptor dopaminergis-1 (DA 1) :vasodilatasi
d. Reseptor dopaminergis-2 (DA 2): vasodilatasi bila
ada inhibisi pelepasan NE.

5
FARMAKOKINETIK DOPAMIN

Dopamin didegradasi oleh

30% dopamin plasma 2 sistem enzim : katekol-o-
akan berikatan dengan metiltransferase (COMT)
protein dan monoamin oksidase
(MAO).

Anak < 2 tahun

mempunyai klirens 2x Penyakit liver dan ginjal
lebih cepat dibandingkan dapat mengurangi klirens.
anak > 2 tahun.

6
 FARMAKODINAMIK DOPAMIN
• Dopamin memiliki efek hemodinamik yang
dependen terhadap dosis.
• : menyebabkan vasodilatasi ginjal, ↑ eksresi
Dosis rendah (1-3 natrium ginjal (dopamin berinteraksi
µg/kgBB/menit) dengan reseptor dopaminergis vaskuler
ginjal)

Dosis sedang (3-5 • : efek inotropik dan kronotropik (HR & CO

↑) , menghasilkan NE dari ujung saraf
µg/kgBB/menit) (dopamin berinteraksi dengan reseptor β1)

• : vasokonstriksi arteri, ↑ SVR (dopamin

Dosis tinggi (> 20 berinteraksi dengan reseptor α1), disritmia.
µg/kgBB/menit)
7
 DOPAMIN

• Syok (+) → perlu ditambah inotropik lain,

vasopresor/vasodilator
• Sifat dopamin : ↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)
• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑
• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan ↑, HR↑
• Digunakan bila CO & TD ↓

8
 INDIKASI DOPAMIN
1. Curah jantung rendah pasca bedah jantung
2. Syok sepsis refrakter cairan (curah jantung
dan SVR rendah)
3. Gangguan fungsi jantung dan hipotensi pasca
resusitasi kardiopulmonal
4. Bayi prematur yang mengalami gagal sirkulasi
dan hipotensi

9
 EFEK SAMPING

DOPAMIN Ekstravasasi infus (paling sering) : menyebabkan

nekrosis jaringan dan gangren

Aritmia (paling sering)

Mual dan muntah (stimulasi reseptor dopamin

pada ventrikel IV)

Mengurangi ventilasi sekitar 60% (pada kondisi

hipoksemia dan pemberian dosis rendah)

Gangguan hantaran oksigen dan nutrien (pada

pemberian dosis tinggi)
10
 PEMBERIAN DOPAMIN

• Sebaiknya diberikan melalui vena sentral untuk

menghindari kelainan kulit akibat ekstravasasi dopamin
• Melalui jalur intraosseus : waktu terbatas (4 jam)
• Pada bayi dan anak kecil: diberi melalui pompa infus
hemat cairan

11
DOBUTAMIN
 DOBUTAMIN
• Dobutamin mengaktivasi adrenoreseptor beta,
terutama reseptor beta 1.
• Dobutamin juga berpengaruh sedikit terhadap
reseptor beta-2 dan reseptor alfa
• Dobutamin menghasilkan efek inotropik,
kronotropik ringan, aritmogenik, dan vasodilatasi.
• Fungsi :
– Memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan atrium
kiri ↓, SVR (systemic vascular resistence) ↓,
(pulmonary vascular resistence) PVR ↓.
– Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis

13
 FARMAKOKINETIK DOBUTAMIN
• Farmakokinetik dobutamin secara intravena memiliki onset kerja yang cepat.
Apabila diberikan per oral, dobutamin akan terinaktivasi.
Absorpsi
• Onset kerja dobutamin cukup cepat, yaitu berkisar 1-10 menit. Durasi kerja
dobutamin adalah 10 menit, dengan kadar puncak plasma didapatkan dalam 15
menit.
Distribusi
• Obat ini didistribusikan merata ke seluruh tubuh dengan volume distribusi yaitu
0,2 L/kg.
Metabolisme
• Dobutamin dimetabolisme di hati dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat
oleh catechol-O-methyltransferase menjadi 3-O-methyldobutamin.
• Pada anak usia < 1 tahun: membutuhkan dosis dobutamin yang lebih besar
untuk mendapatkan efek farmakologi yang sama pada dewasa.
Eliminasi
• Dobutamin utamanya diekskresikan melalui urin dengan klirens 90
mL/kg/menit, waktu paruh 2 menit.

14
 FARMAKODINAMIK DOBUTAMIN
• Dobutamin yang berikatan dengan miokardium dan mengaktivasi
reseptor beta 1 akan memberikan efek inotropic
• Dobutamin meningkatkan kontraktilitas yang menyebabkan
volume end-systolic berkurang sehingga stroke volume meningkat.
• Stroke volume yang meningkat akan meningkatkan cardiac output,
sehingga baroreseptor akan menurunkan resistensi vaskular
sistemik
• Pada reseptor beta 2 pembuluh darah, dobutamin akan mereduksi
resistensi vaskular sehingga terjadi vasodilatasi.
• Pada reseptor alfa, dobutamin akan menyebabkan vasokonstriksi
yang dinegasikan oleh respon baroreseptor dan aktivitas beta 2

15
 FARMAKODINAMIK LANJ.
• Efek hemodinamik dobutamin bergantung terhadap dosis
• Peningkatan dosis akan menyebabkan peningkatan stroke
volume dan laju detak jantung, serta penurunan filling
pressure pada ventrikular kiri dan resistensi sistemik
vaskular.
• Pada dosis yang besar, dobutamin juga dapat menurunkan
resistensi pulmonal.
• Pada anak – anak, respon hemodinamik akibat dobutamin
berbeda dengan orang dewasa. Dobutamin
meningkatkan cardiac output pada kedua kelompok
tersebut, namun peningkatan laju jantung dan tekanan
darah arteri lebih banyak meningkat pada anak–anak
dibanding dewasa
 DOSIS DAN INDIKASI
DOBUTAMIN
• Dosis rendah (<5 µg/kgBB/menit) :
menyebabkan ↓ PVR dan ↑ curah jantung dan
TD tanpa ↑ HR
• Dosis tinggi (> 5µg/kgBB/menit) : ↑ HR, SVR
tidak berubah atau menurun
• Gangguan fungsi ventrikel kiri dan peningkatan tekanan
pengisian ventrikel kiri (pada kardiomiopati dilatasi)
• Syok sepsis dan syok kardiogenik (dosis 2,5-10
µg/kgBB/menit)

17
 EFEK SAMPING DOBUTAMIN
1. Menghambat fungsi trombosit
2. Meningkatkan kebutuhan oksigen
miokardium
3. Aritmia (jarang)

18
NOREPINEFRIN

19
 NOREPINEFRIN
• Merupakan golongan katekolamin endogen, berperan sebagai
neurotransmitter pada serabut saraf pascaganglion simpatis.
• Memiliki efek terhadap reseptor β1 yang kuat.
• Memiliki efek stimulasi reseptor α → MAP ↑
• Memiliki efek minimal pada reseptor β2
• Lebih efektif menghilangkan hipotensi

20
 FARMAKOKINETIK NOREPINEFRIN
ABSORBSI
• Hanya dapat diberikan iv; onset 1-2 menit.
• Oral : NE akan mengalami kerusakan di saluran
pencernaan.

DISTRIBUSI
• Tidak menembus sawar darah otak
• Hanya terdistribusi pada sistem saraf simpatis di
perifer

21
 FARMAKOKINETIK NOREPINEFRIN
METABOLISME
• diinaktivasi dengan cara diambil kembali oleh terminal
saraf.
• Enzim COMT (Catecholamine-O-methyltransferase) dan
MAO (Monoamine oxidase)
• Metabolit : normetanefrin dan vanillylmandelic acid

ELIMINASI
• urine (84-96%)
• Sebagian kecil melalui hepar
 FARMAKODINAMIK NOREPINEFRIN
• Efek kuat reseptor ß1 dan α adrenergik
• Efek utama : ↑ CO dan vasokonstriktor
vaskuler sistemik dan paru (agonis α).
• ↑SVR, TD arteri dan diuresis
• NE ↑ aliran darah koroner dengan
meningkatkan tekanan darah diastol

23
 SEDIAAN DAN DOSIS NOREPINEFRIN
SEDIAAN
 Injeksi intravena 4ml
 Konsentrasi 1mg/ml
 Dilarutkan dengan larutan D5% : mencegah NE
hilang akibat oksidasi

• Dosis (0.05-0,1 µg/kgBB/menit) titrasi sampai

memberikan efek : ↑ tekanan perfusi → organ
vital dapat dipertahankan.
• Dosis maksimal : 1-2 µg/kgBB/menit
 INDIKASI NOREPINEFRIN
Syok sepsis dan kardiogenik yang tidak memberi
respons terhadap dopamin atau epinefrin.

25
 EFEK SAMPING NOREPINEFRIN
EFEK SAMPING UMUM
• Iskemia akibat efek vasokonstriktor poten dan hipoksia
jaringan

EFEK SAMPING PER SISTEM ORGAN

• Sistem saraf pusat: nyeri kepala dan ansietas
• Kardiovaskuler : aritmia, bradikardia, serta iskemik
perifer
• Respiratorik : sesak napas
• Dermatologik : nekrosis kulit akibat ekstravasasi
pada area injeksi

26
 INTERAKSI OBAT NOREPINEFRIN

• Obat Monoamine Oksidase dan Antidepresan

triptyline atau imipramine : hipertensi
berkepanjangan

• Cyclopropane dan halothane : peningkatan

resiko VT/VF
 KONTRAINDIKASI NOREPINEFRIN
• Hipertensi
• Pasien dengan thrombosis pembuluh darah
perifer
• Pasien dalam anestesi cyclopropane dan
halothane

28
 PERINGATAN NOREPINEFRIN
• Koreksi hipovolemia harus dilakukan terlebih
dahulu
• Gunakan rute vena besar missal vena
antecubiti
 PENGAWASAN KLINIS NOREPINEFRIN
• MAP : dosis NE sesuaikan dengan MAP
• Produksi urin : produksi inadekuat menandai
perfusi renal berkurang akibat penggunaan NE
• Perfusi perifer : efek vasokonstriksi  perfusi
perifer menurun  hipoksia jaringan dan
iskemik
PROPOFOL
 Propofol
Farmakodinamik,
farmakokinetik, interaksi obat
dan efek samping obat
 Farmakologi
• Propofol merupakan obat hipnotik-sedative yang
digunakan dalam induksi dan pemeliharan anestesi
maupun sedasi.

• Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur

reseptor gamma aminobutyric acid (GABA) dan
tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel
lainnya. Propofol dianggap memiliki efek sedative
hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA

• GABA adalah salah satu neurotransmitter penghambat

di SSP
 Farmakologi
• Injeksi intravena pada dosis terapetik
memberikan efek hipnotik dengan cepat,
biasanya dalam waktu 30 detik dari awal
pemberian injeksi.

• Serupa dengan obat anestesi dengan aksi

cepat yang lain, waktu paruh dalam darah
otak + 1-3 menit, dihitung untuk induksi cepat
pada anestesi.
 Farmakokinetik
• Propofol dengan cepat diabsorbsi tubuh dan
didistribusikan dari darah ke jaringan.

• Distribusi propofol melalui 2 fase. Dengan fase

kedua merupakan fase yang lebih lambat karena
terjadi metabolisme di hati yang signifikan
(konjugasi) sebelum diekskresi lewat urin.

• Lebih kurang 2% dari dosis yang diberikan

diekskresi melalui feses. Propofol dapat
menembus plasenta dan diekskresi melalui susu.
 Farmakodinamik
• Efek pada Susunan Saraf Pusat
• Propofol menurunkan Cerebral Metabolism Rate terhadap oksigen
(CRMO2), aliran darah, serta tekanan intrakranial (TIK).
• Pada pasien dengan TIK normal terjadi penurunan TIK (30 %) yang
berhubungan dengan penurunan sedikit tekanan perfusi serebral
(10 %).

• Efek pada Sistem Respiratorik

• Propofol menyebabkan bronkodilatasi pada pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik. Terdapat resioko apnea sebesar 25%-35%
pada pasien yang mendapat propofol. Pemberian agen opioid
sebagai premedikasi meningkatkan resiko apnea. Infus propofol
menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan.
 Farmakodinamik
Efek pada Sistem Kardiovaskuler
• Propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik dari pada
thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi
perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh darah. Relaksasi
otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitas simpatis
vasokontriksi

Efek pada fungsi hepar dan ginjal

• Propofol tidak mengganggu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari
enzim transamin hati dan konsentrasi kreatinin.
• Infus propofol yang lama menimbulkan luka pada sel hepar akibat
asidosis laktat.
• Infus propofol yang lama menyebabkan urin berwarna kehijauan
akibat adanya rantai phenol. Namun perubahan warna urin ini tidak
mengganggu fungsi ginjal.
 Farmakodinamik
• Efek antiemetik
• Insiden mual dan muntah post operasi menurun pada
pasien yang diberikan propofol. Dosis subhipnotik
propofol (10-15 mg iv) mungkin digunakan untuk
mengobati rasa mual dan muntah terutama jika bukan
disebabkan rangsangan nervus vagus.

• Efek anti pruritus

• Propofol 10 mg iv efektif untuk menatalaksana pruritus
yang dihunbungkan dengan opioid neuraxis atau
kolestasis. Mekanisme efek antipruritus berhubungan
kemampuan obat menekan aktifitas spinal.
 Farmakodinamik
• Aktivitas antikonvulsan
• Propofol merupakan antiepileptik dengan merefleksi GABA
mediated presinaps dan postsinaps inhibition dari kanal ion klorida.
Dosis propofol> 1 mg/kgBB iv menurunkan durasi kejang 35%-45%
pada pasien yang mengalami elektrokonvulsif.

• Attenuation Bronkokonstriksi
• Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi
terjadinya mengi/wheezing setelah induksi dengan anestesia dan
intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan
riwayat asma. Formula baru propofol yang menggunakan
metabisulfit sebagai pengawet.
 Indikasi Klinis
Induksi Anestesi
• Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB
intravena dengan kadar obat 2-5 μg/ml menimbulkan turunnya
kesadaran yang bergantung pada usia pasien.
• Mirip seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi
yang lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin
disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan
yang lebih.
• Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0-1,5
μg/ml. Kesadaran yang komplit tanpa gejala sisa SSP merupakan
karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan
thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis
 Indikasi Klinis
Pemeliharaan/Maintenance Anestesia
• Dosis tipikal anestesi 100-300 μg/kgBB/menit
iv sering di kombinasikan dengan opioid kerja
singkat.
 Indikasi Klinis
Sedasi Intravena
• Sensitive half-time dari propofol walau diberikan melalui
infus yang terus menerus, kombinasi efek singkat setara
memberikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang
cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan
muntah yang rendah membuat propofol diterima sebagai
metode sedasi.
• Dosis sedasinya adalah 25- 100 μg/kgBB/menit secara
intravena dapat menimbukan efek analgesik dan amnestik
• Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi
mekanik di ICU pada beberapa populasi termasuk pasien
post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan pasien
yang mengalami cedera kepala
 Efek Samping dan Kontraindikasi
• Induksi anestesi dengan propofol dikaitkan dengan
beberapa efek samping, termasuk nyeri saat injeksi,
myklonus, apneu, penurunan tekanan darah arterial dan
yang jarang adalah trombophlebitis pada vena lokasi injeksi
propofol
• Efek samping yang paling signifikan adalah penurunan
tekanan darah sistemik.
• Efek samping yang paling signifikan adalah penurunan
tekanan darah sistemik.
• Propofol dikontraindikasikan bagi pasien dengan
hipersensitivitas pada obat atau bahan penyusun obat.
Propofol injeksi juga dikontraindikasikan bagi pasien alergi
terhadap telur, produk telur, kedelai atau produk kedelai.
MIDAZOLAM
 Midazolam
• Merupakan golongan benzodiazepine yang larut air
• Midazolam memiliki sifat sedative, ansiolitik, anti
konvulsif dan amnesia retrogard
• Bekerja pada reseptor benzodiazepine yang spesifik -
 terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus
dan cerebellum
 Mekanisme
• spesifisitas yang tinggi pada reseptor
benzodiazepine  mempertinggi daya
hambat neurotransmitter SSP di reseptor
GABA sentral
• Midazolam  sebagian besar (95%) terikat
protein plasma, 5% berada dalam bentuk
fraksi bebas
 Farmakokinetik
• Puncak level terjadi setelah 30-90 menit
• Waktu paruh distribusi awal 3-10 menit
• Waktu paruh eliminasi lebih cepat disbanding
golongan benzodiazepine lain ± 2-4 jam
• Metabolisme di hepar dan diekskresi lewat
ginjal
 EFEK TERHADAP ORGAN TARGET
• Kardiovaskular  Menurunkan TD dan
tahanan vaskuler perifer (> diazepam)
• Respirasi  Menekan respon ventilatorik
terhadap CO2 & kejadian apnea lebih jarang
dibanding induksi dengan barbiturate
• Cerebrospinal  menurunkan Cerebral
Metabolik Rate untuk konsumsi O2,
menurunkan Cerebral Blood Flow,
menurunkan TIK
 EFEK SAMPING
• Bronkhospasme, laringospasme, hipoventilasi
• Euforia, delirium
• Salivasi, muntah
• Ruam, pruritus
• Dosis: 0,05-0,1 mg/KgBB iv
• Sediaan: injeksi 1mg/1ml dan 5mg/1ml

• Jika dibandingkan dengan diazepam,

midazolam memiliki onset kerja yang lebih
cepat, efek amnesia yang lebih besar, efek
sedasi yang lebih kecil, serta pemulihan lebih
cepat
• Kombinasi fentanyl dapat meningkatkan
efek sedasi dan analgetik
• Kombinasi dengan Propofol  dapat
meningkatkan efek sedasi
• Eritromisin menghambat metabolism
midazolam dan menyebabkan 2-3x lipat
perpanjangan efek intensifnya
KETAMIN
Ketamin
 Ketamin
• Onset dan pemulihan cukup cepat.
• Menyebabkan stimulasi kardiovaskular dan
peningkatan aliran darah serebral.
• Ketamin  obat lipofilik tinggi dan cepat
didistribusikan ke organ-organ dengan perfusi
tinggi , seperti otak, hati, dan ginjal 
didistribusikan ke jaringan
• Metabolisme di hati dan ekskresikan melalui
urin dan empedu.
 Ketamin
• Relatif aman (batas keamanan lebar).
• Mempunyai sifat analgesik, anastetik, dan kataleptik dengan kerja
singkat.
• Indikasi terbaik untuk pasien dengan risiko hipotensi atau
bronkospasme.
• Denyut jantung, tekanan darah arteri, dan curah jantung meningkat
secara signifikan.
• Meningkatkan aliran darah otak, konsumsi oksigen, dan tekanan
intrakranial.
• Emergence phenomenon: disorientasi, ilusi sensoris, ilusi perseptif,
dan mimpi buruk  dikurangi dengan pemberian diazepam 0,2-0,3
mg/kgBB, midazolam (0,025-0,05 mg/kg), atau propofol (0,5-1
mg/kg IV) 5 menit sebelum pemberian ketamine.
 Ketamin
• Nama dagang:
– Anesject, Ivanest, Ketalar, KTM
• Sediaan: vial 1000 mg/ 10 mL