LAPORAN KASUS

Menejemen
cairan pada
pasien cito
laparatomy a/i
ileus obstruksi
Penyaji : Nurmaniar Majid
parsial + dehidrasi
Supervisor :
dr. Faridnan, Sp.A sedang
 PENDAHULUAN

Tubuh manusia terdiri

dari zat padat dan zat cair.
Pada manusia dewasa
distribusi zat padat adalah
40% dari berat badan dan
60% lagi adalah terdiri dari
zat cair.

Air merupakan bagian

terbesar pada tubuh
manusia, presentasenya
dapat berubah tergantung
pada umur, jenis kelamin
dan derajat obesitas
seseorang
Cairan dalam tubuh dibedakan dalam 2 kompartemen :
1. Cairan ekstraseluler (60%)
2. Cairan intraseluler. (40%)
a.Interstisial (30%)
b.Intravaskuler (10%)

Tindakan pembedahan, puasa sebelum pembedahan, kehilangan banyak

cairan melalui saluran cerna (muntah, dilatasi lambung atau usus, diare),
perdarahan, atau berpindahnya cairan ke rongga ketiga (peritonitis, ileus
obstruksi) dapat memicu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Dehidrasi adalah defisit air dalam tubuh, yang disebabkan oleh masukan
yang kurang atau ekskresi yang berlebihan

Tabel 1. Gejala-gejala dehidrasi tergantung pada berat ringannya dehidrasi

Derajat Kehilangan air Gejala

Ringan 2-4% dari BB Rasa haus, mukosa dan kulit kering, mata cowong.
Sedang 4-8% dari BB Delirium, oligo-uri, suhu tubuh meningkat
Berat 8-12% dari BB Koma, hiper-natremia, viskositas plasma meningkat.
Syok > 12% dari BB

Prinsip terapi dehidrasi : mengembalikan air dan garam yang hilang.

Jumlah dan jenis cairan yang harus diberikan tergantung pada derajat dan
jenis dehidrasinya, dengan memperhatikan jenis elektrolit yang hilang.
Pilihan cairan untuk koreksi dehidrasi adalah cairan pengganti jenis kristaloid,
misalnya RL (ringer laktat) atau NaCL (natrium klorida).
 Ileus obstruksi atau disebut juga ileus mekanik adalah suatu gangguan
pasase usus yakni dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal
atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan
kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus.

Berdasarkan stadiumnya, ileus obstruksi dibedakan menjadi :

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga
makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.
2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi yang tidak disertai
terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).
3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan
terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir
dengan nekrosis atau gangren.

Cardinal sign ileus obstruksi : Nyeri abdomen, Vomitus , Distensi, Konstipasi.

Penatalaksanaan melibatkan intervensi bedah

 LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Tn. F
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 65 kg
Agama : Islam
Alamat : Desa loji, kecamatan parigi
Tanggal pemeriksaan : 18 Januari 2018

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : BAB cair
Riwayat penyakit sekarang : BAB cair sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit. BAB cair lebih dari 5 kali dalam sehari, warna kotoran hijau, ampas
tidak ada, lendir tidak ada. Pasien juga mengeluh muntah setiap kali makan
berupa air atau makanan yang dimakan. Tiga hari terakhir BAB cair 2-3 kali
dalam sehari, perut terasa kembung dan terkadang nyeri, demam naik turun.
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Anuntaloko kabupaten parigi moutong dan
telah dirawat selama 5 hari.
Riwayat AMPLE
A (Alergy) : obat (-) makanan (-)
M (Medication) : tidak sedang menggunakan pengobatan tertentu.
P (Past History of Medication) : hipertensi (-), jantung (-), asma (-),
infeksi saluran pernapasan (-), operasi (-). Riwayat DM (-)
L (Last Meal) : pasien terakhir makan pukul 12.30 siang sebelum
operasi.
E (Elicit History) : BAB cair dan muntah sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit.
C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital
Kesadaran : kompos mentis, GCS = 15 (E4, M6, V5)
Tekanan darah : 120/80 mmHg Pernapasan : 20 kali/menit
Nadi : 120 kali/menit Suhu : 37,6 °C

Kepala dan leher

 Kepala : Normochepal
 Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera Ikterik (-/-),
Pupil bulat, isokor, diameter 2 mm/2mm,
refleks cahaya (+/+.)
 Mulut : Mukosa bibir kering, T1/T1, Pharynx hiperemis (-),
mallapati score : 1
 Leher : Pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris
retraksi (-)
 Palpasi : Vokal fremitus S=D, massa (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba pulsasi di ICS V linea midclavikularis S
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I dan II reguler, bising (-)

Abdomen
 Inspeksi : cembung
 Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
 Perkusi : Hipertimpani
 Palpasi : Distensi (+), nyeri tekan (-),

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, edema (-)
Bawah : Akral hangat, edema (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Hematologi rutin

Parameter Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 15.1 L: 14-18 P: 12-16 g/dl

Leukosit 15.8 4.8-10.8 /mm3
Eritrosit 5.3 L: 4.7-6.1 P: 3.9-5.6 juta/ul
Hematokrit 41.1 L: 42-52 P: 35-47 %
Trombosit 825 150-450 /mm3

Waktu pembekuan (CT) 8.00 4-12 menit

Waktu perdarahan (BT) 2.00 1-4 menit

 Kimia darah

Hasil Rujukan Satuan

Ureum 15 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.90 0.70-1.20 mg/dl
SGOT 9 6-30 u/l
SGPT 13 7-32 u/l

Gula darah

Hasil Rujukan satuan

GDS 112 80-199 mg/dl
 Imunoserologi

Hasil Keterangan
HbsAG Non reaktif ICT/Rapid
Anti HCV Non reaktif ICT/Rapid

Elektrolit

Hasil Nilai rujukan

K+ 3.44 3.50-5.10 mmol/l
Na 121 135-145 mmol/l
Cl 84 96-106 mmol/l
Calsium 1.18 1.8-2.6 mmol/l
 USG
Kesan : appendicitis akut disertai small bowel obstruksi

E. DIAGNOSIS

- PS. ASA II E : Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang

yang bukan disebabkan oleh penyakit yang akan dibedah dengan
status emergensi.
- Ileus obstruksi disertai dehidrasi sedang.

F. PENATALAKSANAAN (Di ruangan perawatan)

- IVFD Aminofluid 500 ml /hari (pukul 12.15 WITA)

- Injeksi ceftriaxone 2 gr/hari
- Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
- Injeksi ondansentron 4 mg/8 jam
- Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam
- Pro laparatomi, pasien puasa
- Pasang kateter
G. EVALUASI PRA ANASTESI

1. Anamnesis :
- Alergi : obat (-) makanan (-).
- Medication : menggunakan pengobatan tertentu (-)
- Past History of Medication : hipertensi (-), jantung (-), asma (-),
infeksi saluran pernapasan (-), operasi (-). Diabetes melitus (-)
- Last Meal : pukul 12.30 siang sebelum operasi.
- Elicit History : BAB cair dan muntah sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit.
2. Pemeriksaan fisik
B1 (Breath) : Inspeksi airway paten, nafas spontan, reguler, frekuensi
20 x/menit, pernapasan cuping hidung (-), snoring (-), stridor (-), buka mulut
lebih 3 jari, Mallampati score class I, gerak leher bebas, leher pendek tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), gigi palsu (-), gigi ompong (-). Auskultasi suara
napas vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (-/-).

B2 (Blood) : Akral hangat pada kedua ekstremitas atas dan bawah,

nadi reguler, frekuensi 120 x/menit, capillary refill time (CRT) < 2 detik,
tekanan darah : 120/80 mmHg, ictus cordis teraba di SIC 5, S1-S2 reguler,
murmur (-) gallop (-).

B3 ( Brain) : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor

diameter 2 mm/2mm, refleks cahaya (+/+).
B4 (Bladder) : BAK terpasang kateter dengan urin sangat minimal
warna kuning pekat, BAB biasa.

B5 (Bowel) : Abdomen inspeksi tampak cembung, auskultasi

peristaltik (+) meningkat. Palpasi nyeri tekan (-), massa (-). Perkusi tympani
(+) pada seluruh lapang abdomen.

B6 (Bone) : Nyeri (-), krepitasi (-), ekstremitas deformitas (-).

3. Persiapan pre operatif
a) Di ruangan
- Surat persetujuan operasi (+), surat persetujuan tindakan
anestesi (+).

b) Di kamar operasi
- Mesin anestesi, layar pemantau (monitor tekanan darah, nadi,
oksimetri berdenyut, dan EKG) yang terhubung dengan sumber
listrik.
- Selang oksigen yang terhubung dengan sumber gas dan mesin
anestesi, sungkup muka.
- Alat-alat resusitasi (STATICS)
- Semprit kosong untuk mengembangkan cuff.
- obat-obatan anestesi dan emergensi
- Menyiapkan pasien di meja operasi; infus pada tiang infus;
memasang puls oxymetri, manset pengukur tekanan darah yang
terhubung dengan monitor pemantau.
H. PLANNING

LAPORAN ANESTESI DURANTE OPERATIF

 Diagnosis pra-bedah : Ileus obstruksi parsial + dehidrasi sedang.
 Jenis pembedahan : Laparatomi
 Jenis anestesi : General Anestesi
 Teknik anestesi : Intubasi dengan ETT ukuran 7,5 mm
 Status fisik : ASA II E
 Obat-obatan
- Premedikasi : Ranitidin 50 mg/iv, Ondansentron 4 mg/iv,
Petidin 100 mg/iv.
- Induksi : Propofol 100 mg/iv, Rocuronium 30 mg/iv,
Sevoflurane 3,5 vol%.
- Durante operatif : Propofol 100 mg/iv, Prostigmin 0,5 mg/iv,
Efedrin 10 mg/iv.
 Maintenance anestesi : O2 4 liter/menit,
 Induksi : 17.10 WITA
 Intubasi : 17.15 WITA
 Operasi mulai : 17.30 WITA
 Operasi selesai : 19.05 WITA
 Lama operasi : 1 jam 30 menit
 Lama puasa : 5 jam sebelum operasi
Tekanan darah dan frekuensi nadi selama operasi

Pukul (WITA) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

17.00 125/84 130

17.05 122/85 130

17.10 130/100 129

17.15 120/72 132

17.20 128/89 120

17.25 131/88 128

17.30 134/88 130

17.35 160/98 132

17.40 146/84 110

17.45 140/89 128

17.50 130/78 124

17.55 130/80 121

18.00 125/71 127

Pukul (WITA) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

18.05 117/76 124

18.10 112/68 122
18.15 108/70 122
18.20 102/68 121
18.25 108/70 120
18.30 119/70 112
18.35 112/76 106
18.40 110/72 106
18.45 110/70 92
18.50 112/68 92
18.55 92/60 100
19.00 90/60 90
19.05 80/50 88
19.10 90/48 90
19.15 82/50 95
I. PERHITUNGAN CAIRAN

 Kebutuhan cairan pre operatif (defisit cairan)

Cairan maintenance : 2 x 65 kg = 130 ml/jam = 3.120 ml/hari
- Cairan pengganti puasa = 5 jam x 130 ml/jam = 650 ml
- Dehidrasi sedang 8% x 65 kg = 5,2 liter = 5200 ml
- Cairan yang didapatkan : ruangan perawatan aminofluid 500 ml +
ruangan tunggu ringer laktat (RL) 500 ml = 1000 ml
Maka defisit cairan pre operatif : (650 + 5200 ml) – 1000 = 4850 ml

 Kebutuhan cairan intra operatif

- Stress operasi (SO) selama operasi :
Operasi besar : 8 x BB (kg)/ jam = 8 x 65 kg = 520 ml/jam
Perlangsungan operasi selama 1 jam 30 menit. Jadi stress operasi
pada pasien = 520 x 1,3 jam = 676 ml
- Cairan yang keluar intra operatif :
Urine 80 ml, perdarahan (suction 200 ml + kassa 5 x 8 = 40) 240 ml,
maka total cairan keluar adalah 320 ml.

- Cairan yang masuk intraoperatif gelofusin 500 ml (koloid) + RL 500 ml

(kristaloid) = 1000 ml.

 Total ebutuhan cairan pada pasien :

- Jumlah defisit cairan sebelumnya + stress operasi + total cairan
keluar intra-operatif : 4850 ml + 676 ml + 320 ml = 5856 ml.
- Maka defisit cairan adalah 5846 ml – 1000 = - 4846 ml.

Defisit cairan tersebut selanjutnya diberikan di ruangan intensive care

unit (ICU)
J. POST OPERATIF
Skor pemulihan : 4, maka pasien perawatan ICU

ALDRETE SCORING SYSTEM

Nilai
Kesadaran - Sadar penuh 2
- Dibangunkan dengan rangsangan 1
- Tidak berespon atau belum sadar 0
Respirasi - Nafas adekuat 2
- Nafas tidak adekuat (dyspneu, bernafas dangkal dan terbatas) 1
- Tidak bernafas (apneu) 0
Oksigenasi - SpO2 > 92% (dengan udara bebas) 2
- SpO2 > 90% (dengan suplemen O2) 1
- SpO2 < 90% (dengan suplemen O2) 0
Sirkulasi - Tekanan darah ±20% dari TD semula 2
- Tekanan darah 20%-50% dari TD semula 1
- Tekanan darah > 50% dari TD semula 0
Aktivitas motorik - Pergerakan ke 4 ekstremitas 2
- Pergerakan ke 2 ekstremitas 1
- Tidak dapat menggerakan 0
Score 3
Catatan : Total score = 10, nilai > dapat pindah ke ruangan
 PEMBAHASAN

♂ (32) mengeluh BAB cair sejak 10 hari SMRS. BAB cair > 5 kali dlm
sehari, warna kotoran hijau, ampas (-), lendir (-). Pasien juga mengeluh
muntah setiap kali makan berupa air atau makanan yang dimakan. Tiga
hari terakhir BAB cair 2-3 kali dlm sehari, perut terasa kembung dan
terkadang nyeri, demam naik turun.
Pemeriksaan fisik : GCS 15 (E4M6V5), vital sign S 37,6°C, TD120/80
mmHg, N 120 x/menit. Mukosa bibir kering, abdomen cembung, distensi
abdomen, peristaltik meningkat, hipertimpani. BAK kateter (+), oligouri,
warna kuning pekat. Laboratorium leukositosis (WBC=15.800/mm3),
hiponatremia (Na+ 121 mmol/l), USG : appendicitis disertai small bowel
obstruksi. Pasien didiagnosa dengan ileus obstruksi parsial disertai dengan
dehidrasi sedang.
 Ileus obstruksi : suatu gangguan pasase usus yakni dimana isi lumen
saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya
sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan oleh kelainan dalam
lumen usus, dinding usus atau luar usus. Pada ileus obstruksi terjadi
kolaps pada bagian distal usus, sementara bagian proksimal berdilatasi.
Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas,
distensi yang menyeluruh, yang menyebabkan pembuluh darah
tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik). Gangguan
vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit
dapat keluar dari tubuh karena muntah, sehingga dapat terjadi syok
hipovolemik. Empat tanda ileus obstruksi adalah rasa tidak enak pada
perut (rasa kembung) sampai nyeri abdomen, vomitus, distensi
abdomen, dan kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).
Sedangkan dehidrasi adalah defisit air dalam tubuh, yang disebabkan
oleh masukan (input) yang kurang atau ekskresi (output) yang
berlebihan. Gejala dehidrasi dapat timbul berdasarkan berat ringannya
dehidrasi (derajat dehidrasi). Pada dehidrasi sedang dapat timbul
gejala delirum, oligouri, dan peningkatan suhu tubuh dengan
kehilangan cairan (defisit cairan) sebesar 8% dari berat badan
 Pasien direncanakan laparatomi cito. Berdasarkan penilaian status fisik pasien
digolongkan sebagai kategori ASA kelas II E karena pada ini dijumpai adanya
leukositosis (WBC=15.800/mm3), diabetes melitus, tetapi pasien tidak memiliki
penyakit lain selain penyakit yang akan dioperasi dan tidak ada keterbatasan
fungsional.

Adapun pembagian kategori ASA (American Society of Anesthesiologist) :

PS 1 : pasien tidak memiliki kelainan organic maupun sistemik selain penyakit
yang akan dioperasi. Misalnya hernia ingunalis tanpa kelainan lain.
PS 2 : pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang
selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol
atau hipertensi ringan yang akan mengalami appendectomy.
PS 3 : pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan
dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tidak
terkontrol, hipertensi yang tidak terkontrol yang datang dengan appendicitis.
PS 4 : pasien memiliki kelainan sistematik berat yang mengancam jiwa selain
penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronchial yang berat, gagal
jantung kongestif.
PS 5 : pasien dalam kondisi sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin
saja dapat menyelamatkan tetapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya
operasi pada pasien koma berat.
 Jenis anestesi : general anestesi intubasi ETT. General anestesi
adalah suatu tindakan medis dimana tujuan utamanya adalah
menghilangkan nyeri dengan karakteristik reversible, yang artinya akan
menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek samping dan juga
dapat diprediksi lama durasinya dengan menyesuaikan dosisnya.
Intubasi adalah memasukkan suatu pipa melalui mulut atau melalui
hidung, dengan sasaran jalan napas bagian atas atau trachea. Tujuan
intubasi adalah mempermudah pemberian anestesi, mempertahankan
jalan napas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran
pernapasan, mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung
(pada keadaan tidak sadar), mempermudah pengisapan sekret dan
mengatasi obstruksi laring akut.

Premedikasi ranitidin 50 mg/iv, ondasentron 4 mg/iv, dan petidin 100

mg/iv. Dilanjutkan dengan propofol 100 mg/iv, recuronium 30 mg/iv,
dan sevoflurane 3,5 vol% selama induksi.
 Setelah memasukan obatan obatan premedikasi, induksi dan
relaksasi, dilakukan pemasangan intubasi menggunakan ETT ukuran 7,5
mm. Pemasangan ini bertujuan untuk mempermudah pemberian
anestesi secara inhalasi, mempertahankan jalan napas agar tetap
bebas serta mempertahankan kelancaran pernapasan, dan
mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung.

Setelah ETT terfiksasi dilaksanankan pembedahan yang diikuti

dengan pemberian cairan parenteral berupa koloid dan kristaloid.
Cairan koloid berisi ion dengan berat molekul besar seperti protein atau
glukosa. Cairan koloid sebagian besar ada dan bertahan di
intravaskular sehingga menjaga tekanan onkotik plasma. Keuntungan
cairan koloid adalah dapat dipakai sebagai cairan resusitasi,
pemberiannya diberikan sesuai dengan jumlah perdarahan.
Kerugiannya adalah harga lebih mahal, dapat menyebabkan reaksi
sensitifitas. Yang termasuk koloid adalah komponen darah, plasma,
albumin, dextran, gelatin (contoh gelafusin).
 Cairan kristaloid mengandung air, elektrolit dan atau tanpa gula
dengan berbagai macam campuran. Larutan kristaloid memiliki berat
molekul lebih kecil dan didistribusikan ke seluruh ruang ekstrasellular
lebih cepat sehingga digunakan sebagai resusitasi dan terapi dehidrasi.
Keunggulan kristaloid adalah harganya yang murah, relatif aman dari
efek samping. Kerugiannya antara lain yakni diperlukan pemberian 3-4
kali jumlah perdarahan, bisa mengakibatkan edema paru pada
pemberian yang berlebihan. Yang termasuk cairan kristaloid yakni RL
(ringer laktat), Nacl (natrium klorida), Ringer asetat. Terapi cairan
dimaksudkan untuk maintenence, mengganti cairan yang hilang pada
waktu puasa, pada waktu pembedahan, adanya perdarahan dan
oleh sebab-sebab lain misalnya adanya cairan lambung, cairan fistula
dan lain-lainnya.

Selama operasi, pasien kemudian dipantau tanda-tanda vital

(tekanan darah, nadi, dan Sp02), dan banyaknya perdarahan yang
keluar selama operasi. Pada pasien ini, tanda vital dalam batas normal.
Pada pukul 19.00 WITA tekanan darah turun > 20% yakni 90/60 mmHg.
Pasien kemudian diberikan prostigmin 0,5 mg/iv dan efedrin 10 mg/iv.
450
400
350
300
250
DIATOLE
200
HEART RATE
150 SISTOLE
100
50
0
•Pengganti perdarahan

EBV (Estimate Blood Volume) pada pasien :

EBV = 75 ml/kg x BB kg
= 75 ml/kg x 65 kg
= 4875 ml

Jumlah perdarahan: ± 240 ml

% perdarahan : 240/4875 x 100% = 4.9 %

Maksimal jumlah kehilangan darah yang bisa ditolerir (Maximum Allowed Blood
loss) berdasarkan EBV (Estimate Blood Volume) adalah :

Ht pasien − Ht konstanta
MABL = EBV x Ht pasien+Ht konstanta
2
41.1 − 25
MABL = 4875 x 41.1+25
2
MABL = 2340 ml.
Terima kasih