AFTERNOON REPORT

CKD STAGE V+CHF+SUSP TB PARU+HT

GRADE II+

Pembimbing:
dr. Adry Leonardy Tendean, Sp.PD

Thiufatin Terezky Brilyanti- K1A115045

Ninis Ilmi Octasari – K1A115095

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT SANTA ANNA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
A.IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Ali Idrus
Umur : 58 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 8 Desember 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : kelurahan Mandati Kec. Wangi-Wangi.
Agama : Islam
Suku : Jawa-Wanci
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 7 Oktober 2019
RM : 00 08 1398
DPJP : dr. Adry Leonardy Tendean, Sp.PD
Dokter Muda : Thiufatin Terezky Brilyanti, S.Ked
Ninis Ilmi Octasari, S.Ked
 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien dengan keluhan utama sesak napas sejak 1
minggu SMRS disertai lemas dan batuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batu ginjal sejak tahun 2016, pasien 3 hari yang lalu pernah
dirawat di RS Siloam Bau-Bau
4. Riwayat Pengobatan : on Hemodialisis
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum
Sakit Berat, Somnolen, Status Gizi : Obes 2
Tanda Vital
TD Nadi Pernafasan Suhu
163/80 98 x/Menit (Reguler) 24 x/Menit 36,5 0C/Axillar
Status Generalis
Kulit Berwarna coklat, pucat (-) memar (-)
Kepala Normocephal
Rambut Berwarna hitam
Mata Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, Exopthalmus (-/-), edema palpebra +/+, Gerakan bola
mata dalam batas normal, kornea refleks (+) pupil refleks (+)
Epitaksis (-) rinorhea (-)
Hidung Otorrhea (-) nyeri tekan mastoid (-)
Telinga Bibir pucat (-) bibir kering (+) perdarahan gusi (-) lidah kotor (-) candidiasis (-) tepi hiperemis (-)
Mulut
Leher Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-)
Thoraks Inspeksi
Pergerakan hemithorax simetris kiri dan kanan. Retraksi sela iga (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus dalam batas normal
Perkusi
Sonor kiri = kanan
Auskultasi
Bunyi nafas bronkial, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Jantung Inspeksi
Ictus kordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi
Batas jantung kanan pada linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi
Abdomen Inspeksi
cembung, ikut gerak nafas
Auskultasi
peristaltik usus (+) kesan normal
Palpasi
Nyeri tekan region epigastrium (-), pembesaran hepar dan lien (+)
Perkusi
Tympani (+) shifting dullness (+)
Ekstremitas Inspeksi
-peteki -/-, edema +/+, deformitas -/-
Palpasi
-ekstremitas atas tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi dan teraba
hangat
-ekstremitas bawah tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi dan
teraba hangat
 Dignosis
• CKD dengan Komplikasi : Asidosis Metabolik
dan Encephalopati Uremicum
Nefropati dd NHS
• HT grade I
• Anemia Renal
4/10/2019
Hb : 5,1
Hct : 14,80
Jumlah eritrosit : 1,72
Jumlah Leukosit : 9,68
Jumlah trombosit : 235.000/uL
MCV : 86,0
MCH :29,7
MCHC : 34,5
Golongan darah : A rhesus postif
Ureum : 263,30
Kreatinin darah : 25,41 mg/dL
Albumin : 3,4 g/dL
Glukosa sewaktu : 86 mg/dL
Anti HIV Rapid : non reaktif
HBsAg (Rapid) : non reaktif
Natrium darah : 139 mmol/L
Kallium darah : 4,6 mmol/L
Klorida darah : 108 mmol/L

Foto thorax PA : TB paru aktif lesi minimal

 8/10/2019
WBC : 10,8
HB: 6,2
PLT : 193
HCT : 15,4
 PENATALAKSANAAN
• Non Farmakologi
Bed Rest total
• Farmakologi
- O2 4 LPM
- IVFD NS 7 tpm
- Ranitidin 2x1 amp/IV
- Ekstra Ca glukonas 1 amp/IV (pelan)
- Furosemid 40 mg 1-0-0
- Pro Hemodialisis
 FOLLOW UP
Hari/ Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP
Tanggal

Jumat S : sesak (+) P : Bed rest total

7/10/2019 O : KU apatis O2 4 LPM
TD 159/77 mmHg IVFD NS 7 LPM
N 90 x/menit Ranitidin 2x1 amp/iv
P 30 x/menit Furosemid 40 mg 1-0-0/iv
S 36,5oC Transfusi PRC 2 bag
Takar urin, balans negative
A : CKD stage V dengan komplikasi : Asidosis Amlodipin 1x10mg
metabolic + encephalopati uremicum Cek DL, Ur, Cr
Ec Obs nefropati dd NHS HD cito
HT grade II Td : 3 jam
Anemia Renal QB : 150
CHF QD : 500
Susp TB paru UF : 1500
Heparmin 1000/jam
 FOLLOW UP
Hari/ Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP
Tanggal

Jumat S : sesak (+) P : Bed rest total

8/10/2019 O : KU berat O2 4 LPM
TD 163/80 mmHg IVFD NS 7 LPM
N 100 x/menit Ranitidin 2x1 amp/iv
P 24 x/menit Furosemid 40 mg 1-0-0/iv
S 36,5oC Transfusi PRC 2 bag
Takar urin, balans negative
A : CKD stage V dengan komplikasi : Asidosis Amlodipin 1x10mg
metabolic + encephalopati uremicum HD 3x/minggu
Ec Obs nefropati dd NHS Cek DL, Ur, Cr
HT grade II Konsul Anestasi
Anemia Renal
CHF
Susp TB paru

Lab:
WBC : 10,8
HB: 6,2
PLT : 193
HCT : 15,4