1

MORNING REPORT
HAFID M. JABIR/ 18710093
Pembimbing : dr. Sany, Sp.JP
Identitas Pasien 2

Nama : Tn. S
No RM : 2011813
Usia : 45 tahun
Alamat : Tengahan II/7 Gedanga, Sidoarjo
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 24 Agustus 2019
Tgl Pemeriksaan : 25 Agustus 2019
Keluhan Utama 3

Nyeri dada
 4
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki – laki usia 45 thn datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan
keluhan nyeri dada sejak 30 menit sebelum ke RS. Nyeri dada seperti
tertindih dan menjalar ke lengan kiri hingga leher. Saat di UGD Pasien
tiba - tiba pingsan.
Mual (-) muntah (-)
 5
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat PJK (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Diabetes mellitus (-)
 Hipertensi (-)
 Penyakit jantung (-)
 Asma (-)
 Batuk lama (-)
 Hepatitis (-)
 6

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Kebiasaan
Merokok (+), alkohol (-),
Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun cuaca dingin
Pemeriksaan Fisik 7

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,6oC
Frekuensi Napas : 20x/menit
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
 8
Status Generalis

Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya
(+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
 Status Generalis 9
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS V Axillaris Anterior Sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
Status Generalis 10
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

Palpasi :

Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :

Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +

+ +

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - wheezing - -

+ + basah kasar di salah satu basal - - - -

+ + - - - -
Status Generalis 11
Abdomen
Inspeksi :
Flat, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan - - - tidak teraba massa, hepar : tak teraba
- - - lien, ren : tak teraba
- - -
Perkusi:
suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Status Generalis 12

Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ /+), edema (-/-)
Inferior : 1. deformitas (-), hangat (+/ +), edema (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
HASIL NILAI RUJUKAN 13
WBC 7,51 4,50 -11,50
RBC 5,4 4,2-6,1
HGB 15,7 12,1-17,6
HCT 48,4 37,0-52,0
PLT 314 156-380
MCV 89 79,0-99,0
MCH 28,9 27,0-31,0
MCHC 32,4 33,0-37,0
GDS 99 <=140
ELEKTROLIT
NATRIUM 138 146-157
KALIUM 4,5 3,5 – 5,1
CHLORIDA 101 98-107

TROPONIN T 5,13 <= 14,00

EKG 24 Agt 2019 14
 15
Diagnosis Kerja Sementara

STEMI INFERIOR + SINUS BRADIKARDI

DAFTAR MASALAH SEMENTARA 16
 Anamnesa :
 Nyeri dada
 Abnormalitas pemeriksaan fisik :

 Abnormalitas Pemeriksaan penunjang :

 EKG : terdapat ST Elevasi pada Lead II, III, aVF
 Lab : CKMB : 56 U/L (↑)
Natrium : 138 mmol/L (↓)
DAFTAR MASALAH TETAP 17

1. Nyeri dada
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Nyeri dada Chest pain  EKG 1. Inf. PZ 14 tpm 1. Klinis
 Cardiac 2. Loading Aspilet
marker 4tab
 Elektrolit 3. Loading
serum Platogrix 4tab
 Foto 4. Aspilet 1x80mg
Thorax 5. Platogrix 1x75mg
6. Atorvastatin
1x40mg
7. NTG Pump 20
mikrogram/menit
8. Inj. Arixtra SC
1x1
9. Alprazolam
1x0,5 mg
10.Jika HR < 40 inj.
 19

TERIMA KASIH