Long Case

PRISKA NINO, S.Ked

1408010053
PRECEPTOR :
dr. ALDERS NITBANI, Sp.B

SURGERY DEPARTMENT-
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
FACULTY MEDICINE-NUSA CENDANA
UNIVERSITY
2019
 24 -48 JAM PERTAMA

MUKOSA & SELURUH

LAP. DINDING APP
PAI PROSES PERTAHANAN
TUBUH

MASSA APPPENDIKULAR
ANATOMI
DEFINISI
Periapendikular infiltrat
adalah inflamasi di appendix
atau mikroperforasi yang
ditutupi atau di bungkus
oleh omentum dan atau
lekuk usus halus atau
peritoneum sehingga
terbentuk suatu massa
periappendicular.
 EPIDEMIOLOGI

Insidens tertinggi usia 20-30 tahun.

Usia 20-30 tahun Pria > wanita
 ETIOLOGI

Infeksi bakteri
Obstruksi lumen appendix
Ascariasis (E. Histolytica)
Kebiasaan makan makanan
rendah serat
PATOFISIOLOGI
Produksi mukus
Obs. lumen mengalami ↑ tek.intralumen
bendungan

App hipoksia,
Ulcerasi mukosa &
menghambat Infeksi
invasi bakteri
aliran limfe

Obst. Vena,edema
Iskemik pd Appendisitis akut
ber+, bakteri
dinding app fokal
menembus dinding
 Apendisitis akut
dalam waktu 24-48 jam pertama

upaya pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang

menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa

massa periappendikuler / periapendikuler infiltrat

pada hari ke-4 atau ke-5

massa periapendikuler dengan pembentukan

tidak terbentuk abses
dinding yang belum sempurna
hari ke-5 sampai ke-10
penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikuler akan menjadi tenang dan
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat
terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang
dapat mengalami perforasi
MANIFESTASI KLINIS
 DIAGNOSIS
Anamnesis
Nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri
visceral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus
dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan bawah
ke titik Mc Burney dan menjadi terlokalisasi
Mual dan kadang ada muntah.
Umumnya, nafsu makan menurun
Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat
konstipasi
Pada massa periapendikuler, terdapat riwayat klasik
apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang
nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Didapatkan Nyeri
Yang Terbatas
Peristalsis Usus
Pada Regio Iliaka
Terlihat Dengan Sering Normal,
Kanan, Bisa
Adanya Penonjolan Peristalsis Dapat
Disertai Nyeri
Di Perut Kanan Hilang Karena Pada Perkusi
Lepas. Defans
Bawah. Kembung Ileus Paralitik Redup Pada Bagian
Muskuler (+),
Sering Terlihat Pada Peritonitis Kanan Bawah
Teraba Massa
Pada Komplikasi Generalisata
Yang Fixed Dengan
Perforasi. Akibat Apendisitis
Nyeri Tekan Dan
Perforata.
Tepi Atas Massa
Dapat Diraba.
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (leukositosis)
Pemeriksaan rontgen
•Foto polos abdomen
•USG
•CT-Scan,
•Barium enema
RIPASA
score
 TATA LAKSANA

2-3 bulan

Apendektomi
Konservatif elektif

1. Total bed rest posisi fowler

2. Diet lunak
3. Antibiotika parenteral dalam dosis
tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif
terhadap kuman aerob dan anaerob.
 Muntah pada setelah
Peningkatan denyut nadi. beberapa jam pertama
(INDIKASI OPERASI)

Kriteria
pemberhentian
terapi
konservatif:

Peningkatan atau
penyebaran nyeri abdomen
Peningkatan ukuran abses
setelah 6 jam terapi
(INDIKASI OPERASI)
Kontraindikasi terapi konservatif:
• Diagnosis tidak dapat ditegakkan antara appendicitis akut atau penyakit
intraabdominal lainnya yang segera membutuhkan tindakan operasi.
• Tanda-tanda yang mengindikasikan bahwa inflamasi masih berada di
appendix.
• Pasien usia < 10 tahun, karena perkembangan omentum mayus yang
kurang dan perforasi dini pada appendix.
• Pasien usia > 65 tahun, karena frekuensi peritonitis dengan tanda klinis
yang minimum.

Kriteria KRS:
• Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikuler hilang, dan
leukosit normal, penderita boleh pulang
• apendektomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar
perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin
Appendektomi
Bila sudah terjadi abses dianjurkan drainase saja,
apendektomi dikerjakan setelah 6-8 minggu
kemudian. Jika pada saat dilakukan drainase bedah,
apendiks mudah diangkat, dianjurkan sekaligus
dilakukan apendektomi.
Indikasi apendektomi:
• Apendisitis akut
• Apendisitis subakut
• Apendisitis infiltrat (massa appendikuler) yang
sudah dalam stadium tenang (a froid)
• Apendisitis perforasi
• Apendisitis kronis
 IDENTITY

• NAME : Mr. S S Y
• AGE : 25 years old
• SEX : Male
• NO. MR : 519815
• ADDRESS : Noelbaki
 HISTORY

• Chief Complain :
• Abdominal Pain Since 2
Day Ago
 HISTORY
History of disease
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang berat sejak 2 hari lalu. Nyeri
awalnya dirasakan didaerah ulu hati kemudian menyebar kedaerah perut kanan
bawah. Nyeri terasa panas seperti terbakar. Nyeri hilang timbul. Nyeri dapat timbul
sebanyak lebih dari 10 kali dalam sehari. Durasi nyeri dapat berlangsung selama
kurang lebih 1 menit setiap kali nyeri. Saat ini nyeri memberat pada daerah perut
kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan perut kembung sejak 2 hari lalu. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 2 hari lalu. Demam naik turun. Pasien juga mengeluhkan
buang air besar cair sejak 2 hari lalu, sebanyak 2-3 kali sehari. feses berwarna
kuning, berisi cairan lebih banyak dari ampas. Pasien masih bisa kentut. Pasien
juga mengeluhkan mual (+) dan muntah (+) sejak 3 hari lalu. Muntah setiap 2-3
kali sehari, muntah sebanyak 2-3 gelas aqua setiap kali muntah, muntah berisi
makanan pada awalnya kemudian berisi cairan berwarna kuning sampai kehijauan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri saat buang air kecil sejak 2 hari lalu, keluar urine
berwarna kemerahan sebanyak kurang lebih sebanyak ¼ gelas aqua. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan menurun, karena mual setiap kali makan.
 HISTORY
Past Diseases story :
• DM(-)
• Hypertension (-)

History Of Habit

o Smoking (+)
History of medicine :
o Alcohol (+)
-
 Vital Sign

• General state : Moderate illness

• GCS : E4V5M6
• Blood Preasure : 120/70 mmHg
• Heart Rate : 120 times in a minute
• Respiratory Rate : 25 times in a minute
• Temperature : 36,5˚C
• SpO2 : 99%
 Physical Examination
PULMO
Head : Normocephal
Inspection : symmetrical chest expansion
Eye : CA (-/-), IC(-/-)
Palpation : crepitation (-) tenderness (-)
Ear : otorhagia (-/-) Percussion : Sonor (+/+)
Nose : Rhinorea (-/-) Auscultation : Vesikuler, Ronchi, Wheezing
Mouth : pale (-) ,cyanosis (-)
Neck : palpable lymph node (-)

COR
Inspection : ictus cordis not visible
Palpation : ictus cordis not palpable
Percussion : Right Cor Border :in ICS 4 linea parasternal Dextra ,
Left Cor Border : in ICS 5 linea midclavicularis Sinistra
Auscultation : S1/2 Single, Murmur (-), Gallop (-)
• INSPECTION : • Mc Burney sign (+)
Convex • Rosving sign (+)
• AUSCULTATION : • Psoas sign (-)
• Obturator sign (-)
bowel sound (+) • the liver and spleen are not palpable
• PALPASI :
distention (+),
tenderness (+)
x
x
x

• PERCUSSION :
T T T
T T T
R T T
EKSTREMITAS
Acral warm
+ +

+ +

CRT < 2 sec

Edema
- -
- -
 Alvarado score
Karakteristik Points
Migrain of pain 1
Anorexia 1
Nausea & vomiting 1
Tanderness 2
Rebound pain 1
Elevated temperature 0
Leukocytosis 2
Shift of WBC count to left 1

Total : 9
RIPASA
score

TOTAL
10,5
 LABORATORY
30/09/2019 Unit Reference
Hemoglobin 14,2 g/dL 13,00-18,00
Leukosit 14,29 x 10^3 /uL (H) 11,0-16,0
Neutrofil 12,31x 10^3 /uL (H) 1,50-7,00
Limfosit 0,39 10^3 /uL (L) 1,00-3,70
Monosit 1,58 x 10^3 /uL (H) 0.00-0,70
Trombosit 246 x 10^3 150-400
Na 131 mmol/ L (L) 132-147
K 3,8 mmol/L 3,5 – 4, 5
Cl 94 mmol/L (L) 96-111
Glukosa 144 mg/dL 70-150
BUN 33,0 mg/dL <48
Cr 1,091 mg/dL 0,7 -1,3
Calcium Ion 1210 mmol/L 1120-1320
Total Calcium 2,6 mmol/L (H) 2,2-2,55
 30/09/2019 Unit Reference
Macroscopic
Colour Yellow Yellow
Specific Gravity 1.025 1.000-1..030
pH 6,0 4,5-8,0
Leukocytes esterase - -
Nitrit - -
Protein 1+mg/dL -
Glucose - -
Ketone - -
Bilirubin - -
Sediment
RBC 66,9/uL (H) <=13,6
12,0/HPF (H) <=3
WBC 12,7/uL <=13,2
2,3/HPF (H) <=2
EC 13,8/uL (H) <=5,2
2,5/HPF (H) <=1
CAST 6,44 /uL (H) <=0,40
18,68 /LPF (H) <=1
URINALYSIS BACT 10,9/uL <=26,4
10,9 10^3 /mL <=26,4
PATH CAST 4,62/uL
 USG ABDOMEN
(30/09/2019)
Hati, Kantong Empedu, Lien, Ginjal Dalam Batas Normal
Usus Melebar
Nyeri Di Bagian Mc Burney
Tidak Tampak Pembesaran Appendix
Kemungkinan Apendisitis Akut Belum Dapat Dihilangkan
Assesment

PERI
APPENDICULAR
INFILTRAT
 Planning
Therapy

• Total bed rest

• soft diet, low-fiber
• Defecate & urination in the bed
• IVFD NaCL : D5 2:2 2000CC/24 Hours
• Metronidazole drip in 500cc
• Cefotaxime 3x1 gr drip in NaCL 0,9% 100cc
• Ranitidine 2x50mg IV bolus
• USG Abdomen
• NGT compression
 FOLLOW UP DAY-1
DATE SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

01/10/2 Nyeri perut (+) KU: TSS Partial ileus  Pasang NGT
019 BAB cair 1x pagi hari Kes: CM obsturksi dd  Puasa
Puasa (+), GCS : E4V5M6 peritonitis  IVFD D5/RL 28
mual (+), TTV: tpm
NGT (+) keluar lendir TD: 90/60 mmHg  Inj. Cefotaxime
berwarna hijau keruh N: 78X/mnit 3x1gr
sulit tidur RR: 20xmnit  Inj.
SpO2: 99% Metronidazole
S: 36˚C 3x500mg IV
 Inj. Ranitidine
2x50mg IV
 Inj. Ketorolac
3x30 mg IV
 FOLLOW UP DAY-2
DATE SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

02/10/2  Kembung berkurang KU: TSS PAI  Puasa

019  Puasa (+) Kes: CM Ileus Obstruksi  IVFD D5/RL
 NGT (+) cairan berwarna GCS : E4V5M6 Partial DD 2/2
hijau tu 800cc TTV: Peritonitis  Inj. Cefotaxime
 BAB 1x pagi hari TD: 100/70 mmHg 3x1gr
 BAK 3x, urine warna N: 78X/mnit  Inj.
merah RR: 20xmnit Metronidazole
 Nyeri perut berkurang SpO2: 98% 3x500mg IV
S: 36,5˚C  Inj. Ranitidine
2x50mg IV
 Inj. Ketorolac
prn nyeri
 Bed rest total
 FOLLOW UP DAY-3
DATE SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

03/10/2  NGT (+) keluar cairan KU: TSS Peri Appendicular  Diet lunak,
019 warna hijau 100cc pagi hari Kes: CM Infiltrat tanpa serat
 Puasa (+) GCS : E4V5M6  BAB & BAK
 BAB cair 1x pagi hari TTV: ditempat tidur
 Nyeri perut berkurang TD: 100/60 mmHg  Tirah baring
 Kembung berkurang N: 76X/mnit total
RR: 20xmnit  IVFD RL : D5
SpO2: 98% 2:2 2000cc/24
S: 36˚C jam
 Metronidazole
drip in 500cc
 Cefotaxime 3x1
gr drip in NaCL
0,9% 100cc
 Ranitidine
2x50mg IV
bolus
 USG Abdomen
ulang
 FOLLOW UP DAY-4
DATE SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

04/10/2  NGT aff KU: TSS Peri  Diet lunak,

019  Pasien sudah makan Kes: CM Appendicular tanpa serat
 BAB cair 4x pagi hari GCS : E4V5M6 Infiltrat hari  BAB & BAK
 Nyeri perut TTV: ke-5 ditempat tidur
berkurang TD: 120/80 mmHg  Tirah baring
 Kembung (+) N: 68X/mnit total
 Mual (+) muntah (-) RR: 20xmnit  IVFD RL : D5
SpO2: 99% 2:2 2000cc/24
S: 36,5˚C jam
 Metronidazole
USG Abdmen drip in 500cc
(03/10/2019) :  Cefotaxime 3x1
 Tidak tampak gr drip in NaCL
pembesaran appendix 0,9% 100cc
 Tidak tampak massa  Ranitidine
intra abdomen 2x50mg IV
 Kesan USG abdomen
normal
 KASUS
Pasien laki-laki usia 25 tahun
Pasien datang dengan keluhan utama
nyeri perut. Awalnya nyeri pada
daerah ulu hati kemudian menyebar
kedaerah perut kanan bawah . Demam
(+), Mual (+), muntah (+), nafsu makan
menurun (+)
TEORI
Insidensi tertinggi pada kelompok umur
20-30 tahun, setelah itu menurun.
Insidensi pada laki-laki dan perempuan
umumnya sebanding, namun pada usia
sekitar 20-30 tahun jumlah laki-laki >
perempuan
 Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan
appendisitis akut yang kemudian disertai
adanya massa periapendikular.
 Gejala klasik apendisitis akut biasanya
bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau
periumbilikus yang berhubungan dengan
muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih
kekuadran kanan, yang akan menetap dan
diperberat bila berjalan atau batuk.
 Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan
demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga
terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang
terjadi diare, mual dan muntah. Pada
permulaan timbulnya penyakit belum ada
keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam
beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah
akan semakin progresif.
 KASUS
• Bising usus (+) meningkat, distensi
abdomen (+), nyeri tekan perut (+) Mc
Burney sign (+) Rosving sign (+)
DL :
Leukosit 14,29 x 10^3 /uL (H)
USG Abdomen :
Usus Melebar
Nyeri Di Bagian Mc Burney
Tidak Tampak Pembesaran Appendix
Kemungkinan Apendisitis Akut Belum Dapat
Dihilangkan
TEORI
Apendisitis infiltrat terlihat dengan
adanya penonjolan di perut kanan bawah.
Pada palpasi di dapatkan nyeri yang
terbatas pada regio iliaka dekstra, bisa
disertai nyeri lepas. Defans muskular
menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietale. Nyeri tekan perut
kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis.
Pada penekanan perut kiri bawah akan
dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang
disebut rovsing sign. Pada apensiistis
retrosekal atau retroileal diperlukan
palpasi dalam untuk menentukan adanya
rasa nyeri
Leukosit meningkat dengan neutrofil lebih
dari 75% pada sebagian besar pasien.
USG abdomen:
Appendiks yang meradang memiliki
diameter lebih besar dari 6 mm, dan
biasanya dikelilingi oleh hyperechoic
inflamed fat di sonografi.
 KASUS
• Total bed rest
• soft diet, low-fiber
• Defecate & urination in the bed
• IVFD NaCL : D5 2:2 2000CC/24
Hours
• Metronidazole drip in 500cc
• Cefotaxime 3x1 gr drip in NaCL
0,9% 100cc
• Ranitidine 2x50mg IV bolus
• USG Abdomen
• NGT compression
TEORI
Pada periapendikular infiltrat,
dilarang keras melakukan tindakan
bedah krn akan lebih sulit &
perdarahan lebih banyak, maka
cukup beri terapi konservatif.
1. Total bed rest posisi fowler
2. Diet lunak
3. Antibiotika parenteral dalam dosis
tinggi, antibiotik kombinasi yang
aktif terhadap kuman aerob dan
anaerob.
Baru setelah keadaan tenang, yaitu
sekitar 6-8 minggu kemudian,
dilakukan apendiktomi.
Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan
drainase saja dan apendiktomi
dikerjakan setelah 6-8 minggu
kemudian.
 KESIMPULAN

Pada kasus ini pasien didiagnosa

dengan Peri Appendicular Infiltrat.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, dan diterapi
dengan antibiotik, antinyeri secara
parenteral untuk mencegah komplikasi
yang akan terjadi