Laboratorium Anesthesiologi & Terapi Intensif Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Jaga Resusitasi IGD

10 Juli 2018

DM Jaga :
Muhammad Fahreza Wardhana

Pembimbing : dr. Mulyono, Sp.An,

1. Ny. E/ 48 th/ MRS 03 Juli 2018 jam 16.20 Penurunan Kesadaran ec
Hiponatremia

Review Pasien
Pasien 1
 Primary Survey
• Keadan Umum : response to pain

• Airway : Clear
Look : gerak napas thoracoabdominal , napas spontan
Listen : suara napas tambahan (-)
Feel : terasa hembusan napas

• Breathing
Inspeksi : bentuk dan besar dada kesan normal, retraksi (+)
Palpasi : gerak napas simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas normal rhonki (-/-), wheezing (-/-)
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
 Primary Survey

• Circulation
TD 110/70 mmHg
Nadi : 109x/menit reguler, akral dingin, CRT < 2 detik

• Disability : E2V3M5, Apatis

• Exposure : T 36,9oC, GDS 95

• Assesment :
Disability Problem: Penurunan kesadaran ec Dehidrasi
 Primary Survey

• Planning tindakan :
- O2 3 lpm
- Infus Ringer Lactate
- Pasang DC

• Planning diagnostic : DL, SE, EKG, CT Scan Kepala

• Planning Monitoring : RR, SaO2, TD, Nadi
 Secondary Survey

• Allergies : -
• Medication : -
• Past Illness : -
• Last meal : 3 Hari yang lalu

• Event: Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran 3 hari SMRS,

Selama 3 hari ini pasien tidak mau makan, setiap kali makan pasien muntah
sehingga asupan makan tidak ada.. Pasien tidak mengeluhkan mual, nyeri
kepala, demam, diare....
 Secondary Survey

• Pemeriksaan Fisik :
Kepala/Leher : Normosefalik, anemis (-/-), ikterik (-/-), dispneu (-), pernapasan
cuping hidung (-)

Thorax:
Paru
Inspeksi : Bentuk dan besar dada kesan normal, retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Secondary Survey

Jantung : S1 S2 tunggal reguler , murmur

(-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : abdomen skafoid Neurologi:
Palpasi : massa (-), Nyeri tekan (-) GCS E3V2M5
Perkusi : Timpani seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2 detik,

 Pemeriksaan penunjang

• GDS : 91 mg/dL
• Leukosit : 12.810/µL • Ureum: 22,5 mg/dL
• Hb : 15,0 gr/dL • Creatinin: 0,9 mg/dL
• Ht : 38,9% • Na+ : 111 mmol/L
• Trombosit : 8500/µL • K+ : 3,5 mmol/L
• Cl- : 90 mmol/L
• Diagnosis: Penurunan Kesadaran ec Hiponatremia

• Penatalaksanaan:
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Nasal Kanul 3 lpm
• Pasang DC