DASAR-DASAR

NUTRISI ENTERAL
 EARLY 3 NALGESIA

A LIMENTATION
MBULATION

ANALGESIA

OUT-
COME
ALIMEN- AMBULA-
TATION TION

OUT-COME PENDERITA PASCABEDAH

Indikasi TUNJANGAN
NUTRISI

tidak bisa tidak mau tidak boleh

makan makan makan

NUTRISI
PARENTERAL atau ENTERAL
 TUNJANGAN
NUTRISI

ENTERAL
PARENTERAL
1990
1970

TEORI PENDULUM
Dua anjuran tunjangan
nutrisi
 Jika usus bekerja → digunakan

 Tidak ada proses penyakit yang

membaik pada keadaan puasa
Bising usus
Tidak adanya bising usus tidak berarti
usus tidak bekerja
Mendengar 2-4 menit pada masing-
masing 4 kuadran (total 10-16 menit)
Kuantitas bising usus tidak berkorelasi
langsung dengan motilitas usus
Indikator lemah dari fungsi usus halus
Indikator yang baik pengosongan aktif
lambung
Malnutrisi di RS USA

 Dari 1327 pasien

 40-55% mengalami malnutrisi
 12% malnutrisi berat
 Komplikasi 2-3 kali lebih banyak
 Lama rawat inap meningkat > 90%

Callagher-Allred et al : J Am Diet Ass,1966

Kapan pasien dicurigai
Malnutrisi ?
 Penurunan BB > 10% dalam waktu
kurang dari 6 bulan
 Disfungsi organ
 Body mass index < 18 kg/m2
 Albumin serum < 3,5 g/dl
 NRI (nutritional risk index) < 90
 NRI = 1,59 x (serum albumin g/dl) + 0,417
(BB sekarang/BB biasa dalam 6 bulan
terakhir) x 100
Malnutrisi bila:

 Berat badan hilang 10%

 Atau albumin serum < 3,3 gr%

Rombeau.Nutrition, 1996
Penilaian status gizi

 Antropometri
 Hematologi dan biokimia urin
 Kompetensi imunologis
 Kalorimetri indirek
 Pengukuran kekuatan otot
Antropometri

 Body mass index (BB/TB) 18-25

kg/m2
 TSF (triceps skin fold) pria > 12,5
mm wanita > 26,5 mm
 Arm circumference
 AMC = AC – TSF x 3,14

 AMC =Arm muscle circumference

(lingkar otot lengan atas)
Tipe malnutrisi protein
energi (PEM)
 Marasmus
 Kwashiorkor
 Marasmic kwashiorkor
Marasmus

 Defisiensi kalori berat

 Tampak kurus
 Berat badan < 80%
 TSF < 3 mm
 MAMC < 15 cm
 Penyakit : kanker, COPD, anoreksia nervosa
 Sistim imun tidak tertekan seperti pada
kwashiorkor
Kwashiorkor

 Intake protein turun pada keadaan stress

 Dapat terjadi dalam beberapa minggu
 Terlihat gizi baik, rambut mudah rontok,
edema
 Serum albumin < 2,8 g/dl
 TIBC < 200 g/dl
 TLC < 1500/mm3
 Anergi
 Luka sukar sembuh
Marasmic kwashiorkor

 Bila stress akut seperti pembedahan,

trauma dan infeksi dialami oleh pasien
yang sudah starvasi kronis
 Bentuk paling berat dan mengancam
jiwa
 Bersifat hipermetabolik dan memiliki
resiko bila mendapat nutrisi
berlebihan.
 Kelainan akibat malnutrisi

 Menghambat proses penyembuhan luka

 Menurunkan resistensi terhadap infeksi
 Menurunkan respon terhadap kemoterapi /
radioterapi
 Perubahan reaksi tubuh terhadap obat-
obatan
 Meningkatkan resiko pembedahan
 Hipoproteinemia dan sembab
 Efek pengamatan tunggal dan
kombinasi terhadap morbiditas
dan mortalitas
 Albumin < 3,5 komplikasi 4 x kematian 6x
 TLC < 1500 komplikasi 2x kematian 4
x
 Albumin + TLC komplikasi 4x kematian
20x
 Undernutrisi selama 2 minggu setelah
cedera, mortalitas meningkat dibandingkan
dengan yang mendapat nutrisi penuh
sampai 7 hari pascatrauma. Rapp dkk J Neuro
Bila sudah diduga perlu
dukungan nutrisi:
 Lihat apakah GIT berfungsi atau tidak
 Bila berfungsi berikan nutrisi enteral
 Bila tidak berfungsi berikan nutrisi
parenteral.
Seleksi diet umumnya
berdasarkan
 Kemampuan Saluran cerna untuk
mengabsorpsi makanan
 Keperluan total nutrisi pasien
 Restriksi cairan dan elektrolit
Mengapa Nutrisi Enteral ?

 Mempunyai keuntungan daripada

nutrsisi parenteral
 Fungsi dan struktur GIT dipertahankan
normal
 Mengurangi komplikasi sepsis dan
translokasi bakteri
 Biaya murah
 NUTRISI ENTERAL CAKRAWALA BARU

1. KEMAJUAN DALAM INDUSTRI MAKANAN

• Absopsi Kinetik yang Optimal
• Osmolaritas yang Rendah
• Tidak Mudah Diare
2. PENEMUAN SONDE BARU
• PVC Silikon Poliuretan
- Diameter Kecil
- Elastisitasnya Lama
3. PENELITIAN DALAM BIDANG GI
• Usus Halus  Daya Absorpsi yang 
 Kompensasi 

4. KONSEP ILEUS PASCABEDAH YANG BERUBAH

• Usus > Tahan THP. Stres Dibandingkan Gaster
• Atoni Gaster Belum Tentu Atoni Usus
• Teknik Anestesi & Pembedahan yg Makin Baik
 Syarat-syarat nutrisi enteral

 Memiliki kalori tinggi

 Kandungan nutrisi seimbang
 Memiliki osmolaritas sama dengan cairan
tubuh
 Mudah diabsorbsi
 Kurang mengandung serat
 Bebas bahan yang mengandung kolesterol
 KLASIFIKASI NUTRISI ENTERAL
 HOME MADE
• Makanan cair yang dibuat sendiri

 NDD (Nutrient Defined Diet) = Diet Formula

• Makanan telah distandarisasi dg formula ttt.
2.1. Diet Formula Seimbang
Mengandung lemak LCT
(Long Chain Trigliceride)
2.2. Diet Formula Modifikasi
mengandung lemak MCT
(Medium Chain Trigliceride)

 CDD (Chemically Defined Diet) = Diet Kimiawi

• Makanan yg langsung dapat diabsorpsi
mengandung oligopeptide
PROSEDUR PEMB. NUTRISI ENTERAL
 PEMILIHAN SONDE
• diameter kecil dari silikon/poliuretan
 ROUTE PEMBERIAN
• oral, naso-(gasterik, doudenal, yeyunal);
gastrostomi, yeyunostomi

 POSISI PENDERITA  duduk (head up 30º)

 TEKNIK PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

• perbolus • pertetes dg pompa
• pertetes tanpa pompa • kontinyu 24 atau 12 jam

 KEBUTUHAN KALORI
Broca BMR = Indeks Stres (TB - 100) x 20 Kcal
Rata-rata BMR Orang Indonesia = 800 - 1000 Kcal
INDIKASI PEMBERIAN NE
Indikasi Bedah: Indikasi Non Bedah:
pasca bedah
• Diet Formula
• Diet Formula  Anoreksia/depresi berat
 Penderita tidak sadar
 Mulut  Bencana serebrovaskuler
 Esofagus  Trauma kepala
 Lambung  Luka bakar yang luas
 Kebutuhan kalori ekstrim
 Saluran empedu
 Sepsis
 Kolon
• Diet Elemental
 Penderita kanker (R/)
 Malabsorpsi/maldigesti
 Fistula (ileum/kolon)
 “Short Bowel Syndrome"
 Kolitis ulseratif/”Crohn’s
disease
Indikasi nutrisi enteral

 Hipermetabolisme : trauma, luka

bakar, sepsis, pasca operasi besar.
 Penyakit gastrointestinal : obstruksi
oesofagus, pankreatitis, adanya fistula.
 Gagal organ
KONTRA INDIKASI PEMBERIAN
NUTRISI ENTERAL

 MUNTAH-MUNTAH

ILEUS

 PENDARAHAN SALURAN CERNA

 PERITONITIS
 ATONI PASCABEDAH
KOMPLIKASI NUTRISI ENTERAL

 KOMPLIKASI MEKANIK

 KOMPLIKASI KIMIAWI

 KOMPLIKASI BAKTERIOLOGIK

 KOMPLIKASI METABOLIK

 KOMPLIKASI PULMONAL
KEUNTUNGAN NUTRISI ENTERAL
DIBANDINGKAN PARENTRERAL

1. BERSIFAT FISIOLOGIS
2. TEKNIKNYA MUDAH
3. KOMPLIKASI KURANG (AMAN)
4. KALORI TINGGI MUDAH DICAPAI
5. LEBIH EFEKTIF
6. BIAYA MURAH

7. FUNGSI USUS TERJAMIN

TRANSLOKASI BAKTERI
USUS DAPAT TERJADI
SETELAH
 PERDARAHAN
 HIPOTENSI
 TRAUMA
 LUKA BAKAR
 NEOPLASMA
 KEMOTERAPI
 ENDOTOKSEMIA
 NPT
5/23/01

MEKANISME PENYEBAB
TRANSLOKASI BAKTERI :

1) Perubahan permeabilitas
dan atrofi mukosa sal.
Cerna
2) Penurunan mekanisme
pertahanan tubuh
3) Peningkatan jumlah 32
Nutrisi enteral

 Mempunyai keuntungan lebih kecilnya

kejadian hiperglikemia.
 Mempunyai efek proteksi melawan
ulserasi gaster yang kejadiannya
meningkat pada pasien cedera kepala.
 Gangguan pengosongan lambung
dapat diterapi dengan metoclopramide
Matta BF et al.Textbook of NA &
CC, 2001
Data
 Pasien cedera abdomen, komplikasi sepsis
berkurang pada pasien dengan early
feeding
(<18 jam).
Moore dan Jones. J
Trauma, 1986
 Early jejunal feeding (< 36 jam)
menurunkan
lama tinggal di RS.

Graham (1989)
 Menunjukan bahwa early nutrisi secara
 Keuntungan Nutrisi Enteral
 Mengurangi komplikasi septik
 Mencegah atropi mukosa GIT
 Mempertahankan “gut barriere”
 Mempertahankan flora usus
 Mengstimulasi peristaltik
 Produksi sIgA
Mengurangi komplikasi
sepsis karena Enteral
feeding :
 Mencegah atropi mukosa GIT
 Mempertahankan gut barriere 
mencegah translokasi bakteri,
mencegah pelepasan sitokin
 Mempertahankan flora usus
 Merangsang peristaltik dan produksi
sIgA
 Enteral feeding mulai 36-48 jam
pascabedah
Stone.The Neuroanesthesia
Masalah Nutrisi
Parenteral
 Pasien cedera kepala mungkin dalam
keadaan hiperglikemia.
 Cepatnya pemberian glukosa akan
memperburuk pasien : serebral laktik
asidosis, produksi CO2 meningkat,
kebutuhan oksigen dan energi expenditure
meningkat, menambah stress pernafasan
sehingga memeperpanjang penyapihan dari
ventilator
Edward N.Principles and Pract of
NA, 1991
 NUTRISI PARENTERAL

1. NON FISIOLOGIK
Makanan dari luar BY PASS ke dalam HATI

2. TEKNIKNYA SUSAH
Memerlukan keterampilan dan persiapan
3. KOMPLIKASINYA BANYAK
4. MONITORING KETAT

5. KALORI TINGGI SULIT DICAPAI

6. BIAYANYA MAHAL
KOMPLIKASI NUTRISI PARENTERAL
 PNEUMOTORAKS
 HEMATOM
 TROMBOSIS
 SEPSIS
 HIPERGLIKEMIA
 OVER HIDRASI
 MYCOTIC ENDOPHTHALMITIS
 ATROPI MUKOSA USUS
 HEPATO/SPLENO MEGALI
 NEGATIVE Ca BALANCE
 Perkiraan kebutuhan energi
(REE):
 Dengan metode cepat 25-35 kcal/kg bb
 Berdasarkan persamaan Haris Benedict
Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BW) + (5,0 x
height) –(6,76 x age) x stress factor x activity
factor
Wanita : 65,51 + (9,56 x BW) + (1,85 x height)
– (4,68 x age) x stress factor x activity factor
BB dalam kg, TB dalam cm, umur dalam tahun
Factor Aktivitas :
Nilai Activity
1,2 Berbaring
1,3 Berjalan

Faktor Stress :
Kondisi Nilai
Pascabedah tanpa komplikasi 1,0
Patah tulang panjang 1,15 – 1,3
Multiple trauma 1,2 – 1,4
5/23/01

FAKTOR KOREKSI

 FAKTOR STRES/INJURY
 Operasi Kecil 1,2
 Trauma Otot/Tulang 1,35
 Sepsis Berat 1,60
 Luka Bakar Hebat 2,10

42
5/23/01

KEBUTUHAN KALORI =
BEE X F.KOREKSI AKTIVITAS
X F. KOREKSI FAKTOR STRES

43
Kebutuhan kalori 25 – 30
kcal/kg/hari, kecuali Luka
Bakar, Trauma
Kepala & Trauma Berat
40 – 45 kcal/kg/hari
Faktor koreksi kebutuhan
energi x REE
 Demam 1.0 + 0,13 per derajat C
 Operasi terencana 1,0 – 1,2
 Peritonitis 1,2 – 1,5
 Trauma jaringan lunak 1,1 – 1,3
 Sepsis berat 1,4-1,8
 Cedera kepala berat / strokes 1,40
 Cedera kepala berat diparalisis 1,0
 Kebutuhan protein:
 Normal 0,6-0,8 gr/kg bb/ hari
 Tergantung derajat status hipermetabolik
Normal 0,6 - 1,0 gr/kgbb/hari
Ringan 1,0 - 1,2
Moderat 1,2 – 1,5
Berat 1,5 – 2,0
 Cedera kepala, stroke termasuk berat
 Newfield P, Cottrell JE (1999) menganjurkan
2 gr/kgbb/hari
 Kebutuhan Lemak:
 Minimum 10% dari kcal total.
 Maksimum 60% dari total kcal atau 2
gr/kg/hari
 Dosis dikurangi kalau trigliserida > 300
mg%
 Bila hiperglikemia: tingkatkan dosis lemak,
turunkan dosis karbohidrat
Jenis sediaan enteral

 Protein Utuh
 Protein Modular
 Protein Hidrolisa
 Protein Kristal
 Protein Spesial
Protein utuh

 Produk-produk dengan basis kaseinat

atau kedelai, bebas laktosa dan residu
rendah
 Umumnya mengandung oligosakarida
dan LCT (MCT)
 Kandungan kalori 1 kcal/ml
 Tambahan : serat
 Contoh : ENSURE, Pan Enteral, Isocal,
Osmolite
Protein hidrolisat

 Juga disebut chemically defined

formulas
 Telah dicerna sebagian, mengandung
residu rendah dan bebas laktosa
 Protein bisa berbentuk peptida atau
asam asam amino bebas
 Karbohidrat : oligo atau disakarida
 Kandungan lemak cenderung rendah
Protein hidrolisat
(lanjutan)
 Pasien dengan disfungsi GIT dimana
penyerapan protein utuh mungkin
terganggu, misal pada keadan
katabolik dengan hipoalbuminemia
atau penyakit Crohn
 Mahal, rasa tidak enak
 Contoh :Pepti-2000, Criticare HM,
Tolorex
Protein kristal

 Juga disebut formula elemental

 Sumber proteinnya asam amino bebas
 Kebanyakan mengandung
oligosakarida glukosa sebagi sumber
NPC dengan jumlah LTC sedikit
 Untuk pasien dengan disfungsi saluran
cerna
 Contoh: tolorex, vivonex
Formula khusus

 Untuk memenuhi kebutuhan nutrisis

khusus pada penyakit-penyakit
tertentu ( misal stres metabolik,
penyakit hati, penyakit paru, penyakit
ginjal, intoleransi glukosa.
 Juga mengandung imunonutrien
(misal glutamin, arginin)
 Contoh: pulmocare, traumacal,
aminolebam, neomune
Jenis-jenis pemberian

 Nasogastrik
 Nasoduodenal
 Jejunostomi
 Gastrostomi
 Penggunaan jejunal feeding melalui
gastrojejenostomi lebih disukai sebab
mudah dan menghindari intoleransi
gaster
(Bullock. J. of
Neurotrauma, 1996)
 Bagaimana cara
memberikan nutrisi
enteral ?
 Prinsip Start low go slow
 Selalu feeding the gut
 Buat larutan ENSURE 1 kcal/cc
 Pasien pasca operasi/trauma, usus baik,
berikan mulai 8 jam pascabedah
dengan dosis 10 cc/jam, hari kedua 20
cc / jam dan hari ketiga dosis penuh
 Hari pertama 1/3, hari kedua ½, hari
ketiga penuh
Kesimpulan

 Nutrisi Enteral merupakan pilihan

pertama untuk pasien cedera kepala
berat/stroke.
 Kalori : 30 kcal/kg/hari atau 140%
dari resting metabolism expenditure
 15% kalori dari protein atau 1,5-2 gr
/kg/hari
 Jejunal feeding merupakan pilihan
terbaik