KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan
Keperawatan Pada
Tn.J Dengan
Gangren Diabetik
KELOMPOK 1B
Nama (Inisial) : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Status
Pendidikan
: Belum menikah
: SMK
IDENTITAS PASIEN
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kobak manyar, Rt/Rw 06/0
4, kel. Mekar mulya, Teluk jambe
barat.
Tgl MRS : 16 juni 2019
Tgl pengkajian : 20 juni 2019
Diagnosa medis : Gangren diabetik
Ruang perawatan : Teluk jambe
No register : 00.59.56.57
Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk (nyut-n
yutan)
R : Dari kaki menyebar sampai paha
S : 9 (Berat)
T : Setiap saat, ketika bergerak
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sudah menderita DM sejak 5 tahun yang lalu
dan seorang perokok aktif 1 hari bisa menghabiskan
1 bungkus rokok, setelah beberapa lama pasien terk
ena paku pada kakinya dan terdapat luka pada kaki l
ama kelamaan luka nya menjadi gangren akibat pen
yakit DM, karena terdapat luka pada kaki pasien se
belumnya di bawa ke Rs. X setelah di rawat selama
1 minggu tidak kunjung ada perbaikan pada kakiny
a kemudian pasien memilih untuk pulang. Keesoka
n hari pasien berobat jalan ke poli penyakit dalam R
SUD Karawang dan pasien dianjurkan untuk di raw
at inap di ruang teluk jambe , pasin sudah dirawat s
elama 5 hari dan akan dilakukan tindakan rencana o
perasi pada kakinya.
 1. Keadaan umum
 GCS 15, E : 4, M : 6, V : 5
 Tampak sakit berat
 Vital sign : TD 130/80 mmhg, N 101x / me
nit, RR 17 x / menit, S 39,4 ˚ C
 BB, TB, LLA : BB 65 Kg, TB 168 cm, LL
A 43 cm
 Penilaian tingkat nyeri :
 P : nyeri saat bergerak

Q : nyeri seperti tertusuk – tusuk

Data fokus R : nyeri menyebar ke paha

S : skala nyeri 9 ( berat)

T : setiap saat , ketika bergerak

1.Sistem integumen
Terdapat luka pada kaki kanan kehitaman dan gang
ren
2.Sistem endokrin
Terdapat tanda- tanda trias DM seperti poliuri ( ser
ing buang air kecil), polidipsi (sering merasa haus),
poli fagi ( sering merasa lapar / nafsu makan menin
gkat)
3.Sistem muskuloskeletal
Adanya penurunan ROM (range of motion) karena
adanya luka pada kaki
3. Pengkajian psikologis
Pasien merasa cemas dengan kead
aan kakinya saat ini dan pasien m
engatakan belum menerima denga
n kondisi sakitnya saat ini
4. Pengkajian spiritual
Pasien mengatakan mengalami ha
mbatan dalam melakukan kegiata
n spiritualnya karena kakinya tida
k bisa bergerak
 HASIL LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaaan : 21 juni 2019

Jenis pemeri
Hasil Nilai rujukan
ksaan

KIMIA

Gula darah S
67 mg/dl 70-110 mg/dl
ewaktu
 Waktu p
Nama ob Frekue Keguna
Tanggal Dosis Rute emberia
at nsi
n an

20-6-19 Humalog 30 IU 3 x 30 Sc 08.00 wib insulin

mix

21-6-19 Tramadol 1 amp / 2m 2 x 1 a IV 09.00 wib analgetik

l mp

21-6-19 Cefopera 1 gr 2 x 1 gr IV 09.05 wib antibiotik

zone
 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Faktor genetik Ketidakstabilan Kadar Glukosa D
 Klien mengatakan menderita DM se arah
jak 5 tahun yang lalu Sel β pankreas terganggu
A  Klien mengatakan sering merokok 1
N hari 1 bungkus rokok Produksi insulin menurun
A  Klien mengatakan habis makan lang
L sung tidur dan tidak banyak berktivi Glikogen meningkat
I tas
S  Klien mengatakan cepat merasa lela Hiperglikemia
A h
* DO : Tubuh gagal meregulasi hiperglike
D  Kadar glukosa dalam darah 158 mg/ mia
A dl
T  Jumlah urin meningkat
A
 Klien mengatakan mempunyai riway
at penyakit DM Kerusakan sel β
DO :
 Kerusakan jaringan dan lapisan kulit Ketidakseimangan produksi insulin
 Terdapat nyeri pada kaki kanan
 Terdapat nekrosis pada kaki kanan Gula dalam darah tidak bisa dibawa masuk ke dalam s
 Luka gangren pada kaki kanan el
 Hiperglikemia gds 158 mg/dl
Anabolisme protein menurun

Kerusakan antibodi

Neuropati sensori perifer

Nekrosis luka
 DS : Trauma jaringan
 Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
 P: nyeri saat bergerak Kerusakan sel
Q : seperti tertusuk-tusuk (nyut-nyutan)
R : nyeri menyebar ke paha Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin,
S : skala nyeri 9 (berat) prostaglandin)
T : setiap saat dan ketika bergerak
DO : Merangsang reseptor nyeri
 Klien tampak meringis kesakitan
 Tampak gelisah Metabolisme anaerob diaktifkan
 Mengalami sulit tidur
 Ttv ; TD 130/80 mmhg, N 101 x / menit, RR 17 x / Asam laktak meningkat
menit, S 39,4˚C
 Bersikap menghindari posisi nyeri Muncul sensasi nyeri
 DS : Ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Klien mengatakan khawatir tentang kondisi k
akinya Adanya luka pada kaki
 Klien mengatakan apakah dia bisa sembuh at
au tidak Terlihat cemas dengan kondisi kakinya
DO :
 Terlihat tegang
 Terlihat gelisah
 Sulit tidur
 Tampak cemas ketika akan di lakukan perawa
tan luka
 Perencanaan Keperawatan (Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah)
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam kadar glukosa dalam darah dalam rentang n
ormal dengan kriteria hasil :
Lelah atau lesu berkurang
Tidak ada pusing
GDS dalam rentang normal 70 – 110 mg/dl
Intervensi
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Monitor kadar gds, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti (poliuri, polidipsi, polifagi, k
elemahan, malaise)
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urin, kadar AGD, elektrolit, TD ortostatik, dan frekuensi nadi
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada ata
u memburuk
Edukasi
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 m
g/dl
Anjurkan kepatuhan diit
Ajarkan pengelolaan diabetes seperti (penggunaan insulin, obat oral, moni
tor asupan cairan)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberiaan insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
 Hari / tan
Jam No. dx Tindakan dan respon
ggal
Kamis, 20 08.30 wib 1 - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

I juni 2019 R: pasien mengatakan tidak pernah diit dan tidak mengontrol gula

M darahnya

P 08.40 wib - Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti (poliuri, polidipsi

L dan polifagi)

E R : pasien mengatakan sering buang air kecil, cepat merasa haus

M dan lapar

E 08.50 wib - Memberikan obat humalog mix 30 iu secara sc

N R : saat pemberian obat pasien terlihat tenang

T 09.00 wib - Memonitor kadar glukosa darah

A R : gds pasien 158mg/dl

S
I
Jumat 21 j 08.30 wib 1 - Memonitor gds pasien
uni 2019 R : gds pasien mengalami penuruna
n 67 mg/dl
08.45 wib - Memberikan cairan infus dextrose
5%
R : pasien tampak lemas karena kad
ar gds nya kurang
09.00 wib - Menganjurkan untuk melakukan dii
t
R : pasien mengatakan akan memat
uhi program diit
 EVALUASI

Tanggal / jam No. dx SOAP

Jumat 21 juni 20 1 S : Pasien mengatakan setelah diberikan insulin

19 dan cairan dextrose 5 %, pasien merasa lebih
12.00 wib segar dan tidak mudah mengantuk
O : Kadar gula darah sewaktu pasien dalam rentang
Normal yaitu 73 mg/dl
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, karena kadar gds pasien
masih sering berubah ketika di cek
 REFERENSI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan indon

esia.Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indone
sia.Jakarta : DPP PPNI