Manajemen Kasus

Ahmad Ma’ruf Muttaqin

Aminanto
Identitas Pasien
● Nama : Tn. S
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Umur : 60 tahun
● Alamat : Johunut
● Pekerjaan : Petani
● No RM : 648xxx

2
Keluhan utama : Bicaranya cedal
Riwayat penyakit sekarang
5 JAM SMRS 4,5 Jam SMRS TITIK MRS Pasien
MRS jam 9.30

• Jam 4.30 saat • Pasien dibawa • Setelah dari

hendak ke mantri di mantri
berwudhu periksa lalu keluarga
pasien merasa diberi obat membawa
sempoyongan dan pasien MRS ke
dan bicaranya disarankan IGD RSUD
tidak jelas langsung ke dengan
RSUD keluhan
bicaranya
yang cedal

3
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat keluhan serupa (-) ● Riwayat keluhan serupa (-)

● Riwayat hipertensi (-) ● Riwayat hipertensi (-)

● Diabetes mellitus (-) ● Diabetes mellitus (-)

● Penyakit jantung (-) ● Penyakit jantung (-)

4
Anamnesis
Kebiasaan pasien:

● Makan 2-3x per hari

● Konsumsi goreng-goreng an (+)

● Merokok (-)

● Konsumsi santan (+)

● Konsumsi daging-daging sangat jarang biasanya ikan laut

5
Anamnesis
Resume anamnesis: Pasien laki-laki usia 60 tahun datang dengan
keluhan bicaranya yang cedal saat bangun tidur (5 jam SMRS). Keluhan
disertai rasa ingin jatuh saat pertama kali bangun tidur

6
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis

Vital sign
HR = 78 kpm
TD= 156/105 mmHg (awal masuk 190/95)
Suhu = 36,6 C
RR = 18 kpm

7
Pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN KEPALA

Bentuk : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

PEMERIKSAAN LEHER = dalam batas normal

PEMERIKSAAN THORAX = dalam batas normal

PEMERIKSAAN ABDOMEN = dalam batas normal

8
Pemeriksaan Neurologis
● Kesadaran : GCS E4V5M6, compos mentis
● Orientasi : Baik (tempat, orang, waktu)
● Jalan pikiran : Baik
● Kecerdasan : Baik
● Daya ingat kejadian
○ Baru : Baik
○ Lama : Baik
● Kemampuan bicara : Kurang
● Sikap tubuh : Pasien berbaring di tempat tidurnya
● Cara berjalan : Baik
● Gerakan abnormal : Tidak ada
9
Pemeriksaan Neurologis
● Pemeriksaan kepala dan leher
● NC VII fasialis : pasien tidak bisa
dalam batas normal
meringis di wajah kirinya
● Pemeriksaan nervus kranialis
● NC VIII akustikus: normal
● NC I Olfaktorius: baik/normal
● NC IX glossofaringeal: normal
● NC II Optikus : normal
● NC X vagus : normal
● NC III Okulomotorius: normal
● NC XI aksesorius: normal
● NC IV Troklearis: normal
● NC XII hipoglosus : sikap lidah
● NC V Trigeminus: Normal menyimpang ke kanan, saat
● NC VI abdusen : normal dijulurkan lidah mengarah ke kanan
10
 Pemeriksaan Motorik
N N
Kekuatan motoric Sensibilitas
N N

Refleks fisiologis

Reflek patologis

11
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 14 12-15 g/dl

Eritrosit 4,7 4.0-5,4 juta/µl
Hematokrit 41 40-54 %
Leukosit 6,7 4.1-10.9 Ribu/µl
Trombosit 300 140-440 Ribu/ µl
GDS 111 75-140 Mg/dl
Ureum 43 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1.17 0,5-0,9 Mg/dl
SGOT 18 <31
SGPT 8 <32

12
CT Scan kepala tanpa kontras 30 Oktober 2019

Kesan CT Scan Kepala

• Infark lakuner sub akut putamen sinistra

13
Diagnosis
● Kerja : Stroke non hemorragik ● Differential diagnosis
● Klinis ○ Stroke hemorragik
○ Disartria
○ RIND
● Topis
○ PRIND
○ Lesi di putamen sinistra
○ Lesi di NC VII
○ Lesi di NC XII
● Etiologis
○ Stroke Infark
○ Hipertensi stage 2

14
Rencana penatalaksanaan
● Rawat Inap ● Usul pemeriksaan profil lipid
● Infus ringer asetat 20 tpm ● Usul pemeriksaan EKG
● Injeksi citicoline 250 mg/12 jam ● Konsul dokter spesialis saraf
● Injeksi omeprazole 40 mg/24 jam
● Amlodipin 1 x 10 mg
● Asam asetil salisilat 1 x 80 mg
● Clopidogrel 1 x 75 mg
● Syr sucralfate 3x5cc

15
Prognosis
● Ad vitam : Dubia ad bonam
● Ad sanam : Dubia ad malam
● Ad functionam : Dubia ad malam

16
Terima Kasih
17