PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan
review catatan sebelumnya.
A. PENGUMPULAN DATA

Sistematis untuk menentukan masalah, serta 
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 KARAKTERISTIK DATA
1.   Lengkap
2.   Akurat dan nyata
3.   Relevan
 Sumber data 
1.      Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.      Orang terdekat
3.      Catatan klien
4.      Riwayat penyakit 
5.      Konsultasi
6.      Hasil pemeriksaan diagnostik
7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.      Perawat lain
9.      Kepustakaan  
 JENIS DATA

1.  Data Objektif
pengukuran dan pemeriksaan dengan 
menggunakan standart yang berlaku

2.  Data Subjektif
keluhan­keluhan yang disampaikan oleh klien, 
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, 
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

1. wawancara (interview)
2. pengamatan (observasi)
3. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) 
4. studi dokumentasi.
1. WAWANCARA

Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien
(anamnesa)

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,

menjalin hubungan antara perawat dengan klien

membantu klien memperoleh informasi
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 Tahapan wawancara / komunikasi :
 1.  Persiapan. 
 2.  Pembukaan atau perkenalan
 3.  Isi / tahap kerja
 4.  Terminasi
 Hambatan wawancara
Hambatan wawancara
Internal External
1.  Pandangan atau pendapat yang 
  berbeda 1. Suara lingkungan
2.   Klien cemas, nyeri, atau       gaduh : TV, radio, dll
kondisinya menurun 2. Kurangnya privacy
3.  Klien tidak ingin mendengar  3. Ruangan tidak memadai
tentang sesuatu    hal
4. Interupsi atau
4.  Klien tidak senang dengan  pertanyaan dari perawat
perawat, atau sebaliknya  
lain
5.  Perawat tidak fokus ke pasien

6.  Perawat merasa terburu­buru 
dan gelisah
 2. PENGAMATAN / OBSERVASI

mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya,
melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Auskultasi (thorak)

Vesikuler (terdengar di semua
lapang paru normal, halus, nada
rendah inspirasi lbh panjang dari
ekspirasi)

Bronkial (kasar tinggi insp pendek
dari eksp)

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi
Pendekatan pengkajian fisik

1.       Head­to­toe
2.      ROS (Review of System)
3.      Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
    Rekam Medik

    Pemeriksaan laboratorium

    Rontgen
B. ANALISIS DATA

 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data

tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 DASAR ANALISIS 

1.      Anatomi – fisiologi
2.      Patofisiologi penyakit
3.      Mikrobiologi – parasitologi
4.      Farmakologi
5.      Ilmu perilaku
6      Tindakan dan prosedur keperawatan
7.      Teori­teori keperawatan
 CARA ANALISIS DATA

    1.  Validasi data, teliti kembali data yang telah 
terkumpul
    2.  Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio­
psiko­sosial dan spiritual
    3.  Membandingkan dengan standart
    4.  Membuat kesimpulan tantang kesenjangan 
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
    Hirarki Maslow , salah satu rujukan 

Kebutuhan fisiologi

Aman­nyaman

Cinta­memiliki

harga diri

aktualisasi diri. 
REFERENSI
 Ali, Z. 2002. Dasar­dasar Keperawatan Profesional. 
Jakarta: Widya Medika
 Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan 
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
 Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar 
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
 Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan 
Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC
 Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental 
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4. 
vol 1. Jakarta : EGC