TARMIJI

(I4061171025)

Pembimbing : dr. Achmad Faqih, Sp.S

STASE NEUROLOGI RSP UNTAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 Nyeri (IASP)  Perasaan emosional tidak
menyenangkan berkaitan kerusakan jaringan Nyeri Kepala
yang berpotensi/ sudah terjadi (Cephalgia)

Migrain  Nyeri kepala dengan serangan yang berlangsung 4-72

jam, biasanya unilateral, berdenyut, diperberat aktivitas, dapat
disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia - IHS

Amerika serikat 30 juta penduduk , 75% wanita

Indonesia  prevalensi cukup sulit diketahui  sebagian besar tidak
terdiagnosis dan terobati dengan baik
Migrain
 Yunani  hemicranias (hemi : setengah,
cranium : tengkorak kepala)
 Nyeri kepala umumnya unilateral, berlangsung
selama 4 - 72 jam, predileksinya unilateral,
sifat nyeri yang berdenyut, lokasi nyeri
umumnya di daerah frontotemporal dan
diperberat dengan aktivitas fisik
• Amerika Serikat : 30 juta penduduk, 75 % wanita.
• Angka kejadian, muncul pada usia 10 – 40 tahun dan angka
kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun, Onset <30
tahun 80% kasus dan menurun dengan bertambahnya usia
• Migrain tanpa aura > migrain yang disertai aura dengan
perbandingan 9 : 1.3
• 75%-80% memiliki anggota keluarga dekat pengidap
cephalgia
 Migrain dengan Aura (Classic Migrain Tanpa Aura ( Common
Migraine) Migraine)

• Diawali defisit neurologi • Nyeri salah satu bagian sisi

fokal atau gangguan fungsi kepala
saraf/aura (visual dan • Bersifat pulsatile
sensorik bebauan seperti • Mual
melihat garis bergelombang, • Fotofobi
cahaya terang, bintik gelap) • Fonofobi
• Nyeri kepala unilateral, • Intensitas nyeri sedang -
• Mual dan kadang muntah berat,
• manifestasi nyeri tidak lebih • Diperparah saat aktivitas dan
dari 60 menit • Berlangsung 4-72 jam.
 Cranium Menix:
Duramater,
Arachnoid,
Piamater
Neurocranium viscerocranium

Ekstracranial:
Kulit krpala, otot kepala, tendon, fascia,
kepala periosteum, sinus paranasalis, gigi
Struktur peka nyeri geligi, telinga luar, N.C2, C3, arteru
ekstrakranial

Intracranial:
Menix, Sinus venosus durameter, arteri
meningea, nervus cranialis

Tidak Peka nyeri Tulang kepala, parenkim otak, ventrikel dan

plexus choroideus
Melibatkan struktur 2/3 fossa Melibatkan struktur fossa
cranium anterior atau cranium posterior atau
supratentorial infratentorial

• Nyeri diproyeksi ke
• Nyeri diproyeksi ke frontal,
occipital, leher, belakang
temporal, parietal
telinga
• Diperantarai Nervus
• Diperantarai nervus C1, C2,
trigeminal
C3
1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga.
2. Perubahan hormon (esterogen dan progesterone) pada
wanita,
3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium
nitrat) vasokonstriktor (keju, coklat) serta zat tambahan pada
makanan.
4. Stres
5. Faktor fisik, tidur tidak teratur
6. Rangsang sensorik (cahaya silau dan bau menyengat)
7. Alkohol dan Merokok.
 Teori Vascular

• Faktor pencetus  Vasokontriksi pembulih darah serebral 

diikuti vasodilatasi  menekan dan mengaktifkan nosiseptor
perivaskular di intracranial  Nyeri kepala
• Elkind dkk : nyeri kepala sangat ditentukan oleh diameter
pembuluh darah ekstrakranial
 Teori Neurovascular-Neurokimia
(trigeminovascular)

• Aktivasi NOS dan produksi NO  merangsang ujung saraf

trigeminus pembuluh darah  pelepasan CGRP (calcitonin gene
related)  CGRP berikatan pada reseptor sel mast mengingens
 merangsang pengeluaran mediator inflamasi  inflamasi
neuron
 Teori Neurovascular-Neurokimia
(trigeminovascular)

• CGRP bekerja arteri serebral dan otot polos  peningkatan

aliran darah
• CGRP bekerja pada post junctional site second order neuron
yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri
• Teori sistem saraf simpatis  aktifasi lokus sereleus 
peningkatan epinefrin
• Aktifasi nukleus dorsal rafae  peningkatan kadar serotonin
• Peningkatan serotonin dan epinefrin  kontriksi pembuluh
darah  penurunan aliran darah di otak  merangsang
serabut saraf trigeminovaskular
• Aliran darah berkurang  Aura
• Penurunan kadar serotonin  dilatasi pembuluh darah
intrakranial dan ekstrakranial  Nyeri kepala
Teori Cortical Spreading Depression

• Cortical Spreading Depression (CSD) merupakan gelombang neuron

eksitatorik pada substansia grisea korteks dari daerah cetusan asal
(biasanya dimulai di regio occipital) dengan kecepatan rambat 2-6
mm/ menit, yang kemudian menyebabkan periode refrakter pada area
yang telah dilewari arus.

• Perambatan CSD  aktivasi sistem trigeminovaskular 

merangsang nosiseptor pembulu darahduramater  pengeluaran zat
pemicu nyeri calcitonin-gene related peptide (CGRP), substansia
P, vasoactive intestinal peptide (VIP) dan neurokinin A  nyeri
kepala
 Fase Prodormal
• Perubahan mood irritable, depresi atau euphoria, perasaan
lemah, tidur berlebihan
• muncul beberapa jam sebelum nyeri kepala

Fase Aura
• Gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau
menyertai
• Muncul bertahap selama 5-20 menit

Fase Nyeri Kepala

• Berdenyut, unilateral dan berawal dari frontotemporalis dan
ocular
• Setelah 1-2 jam menyebar secara difus ke posterior
(berlangsung 4-72 jam)
 Fase Postdormal atau Pemulihan

Pasien lelah, irritable, konsentrasi menurun, perubahan mood

A. Sindrom periodik anak menjaid perkusor migrain
a. Cyclical vomiting
b. Migrain Abdominal
c. Vertigo paroksimal Benigna
B. Migrain Retinal
C.Komplikasi Migrain
a. Migrain Kronik
b. Status Migrenosus
c. Aura presisten tanpa infark
d. Migrenous Infark
D. Probable Migrain
 Migrain Dengan Aura
(1) migrain dengan satu atau lebih aura reversibel yang
mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa
disfungsi batang otak
(2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur – angsur
lebih dari 4 menit
(3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit
(4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak
mencapai 60 menit
 Migrain Tanpa Aura

(1) berlangsung 4 – 72 jam

(2) paling sedikit memenuhi dua dari : unilateral , sensasi berdenyut,
intensitas sedang berat, diperburuk oleh aktifitas,bisa terjadi
mual muntah, fotofobia dan fonofobia.
Tipe Lokasi Umur Gejala Klinik Faktor
Pencetus
Migrain Fronto- Dewasa Nyeri sedang- Cahaya,
tanpa aura temporal muda, kadang berat, suara,
(uni- anak-anak berdenyut alkohol,
bilateral) gangguantidur
Migrain Sama Sama dengan Sama dengan Sama dengan
dengan aura dengan atas atas atas + atas
gangguan
sensorik,
visual, otonom
Cluster Orbito- Dewasa muda Nyeri hebat, Tidak
Headache temporal dan laki-laki tidak diketahui
(Nyeri dewasa (90%) berdenyut, pasti, alkohol
kepala lakrimasi, pada beberapa
kluster) rinore, injeksio kasus
konjungtiva
Tension Fronto- Dewasa Tertekan, Kelelahan,
Headache ( Oksipital, muda, usia terikat tali, stress psikis
Nyeri menyeluruh pertengahan, tidak
kepala terkadang berdenyut,
ketegangan) anak-anak, berlangsung
wanita>pria berhari-hari,
bulan, tahunan
Temporal Unilater- Usia >50 Nyeri Tidak ada
Arteritis bilateral di tahun berdenyut,
(Giant-Cell regio kemudian
Arteritis temporalis persisten dan
terasa
terbakar,
nyeri tekan
arteri
Neuralgia Unilateral, Usia Nyeri seperti Mengunyah,
Trigeminal mengikuti umumnya tertusuk, berbicara,
persarafan 60-70 tahun berat, dan menyikat
sensorik muncul gigi,
n.trigeminus mendadak menyentuh
pada kepala area/lokasi
nyeri
 Pemeriksaan Radiologi

1. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk

menyingkirkan tumor dan perdarahan otak.
2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada
meningitis atau perdarahan otak.
 Non-Farmakologis  menghindari pencetus
serangan
 Farmakologis  Terapi abortif dan terapi
Profilaksis
 Terapi Abortif
Lini Pertama :
• Paracetamol 100-600 mg/ 6-8 jam
• Aspirin 500-1000 mg/ 6-8 jam, maksimal 4 gram/
hari
• Ibuprofen 400-800 mg/ 6 jam, maksimal 2,4 gr/ hari
• Ketorolac 60 mg IM tiap 15-30 menit, maksimal 120
mg/hari, tidak boleh lebih dari 5 hari
• Potasium diklofenak 50 mg-100 mg/hari, dosis
tunggal
• Sodium naproksen 275 – 550 mg/ 2-6 jam, dosis
maksimal 1,5 gr/ hari
• Steroid (dexametahson atau methyl prednisolon)
status migrenosus (serangan migrain >72 jam)
 Terapi Abortif
Lini Kedua :

1. golongan triptan  sumatriptan 6 mg subkutan/ 50-

100 mg per oral, atau
2. derivat ergot ergotamin 1-2 mg
oral/subkutan/rektal

Anti emetik:

1. Metoklopramid 20 mg (dewasa)
2. Domperidon 10 mg (anak-anak)
 Terapi Profilaksis
Indikasi: mengalami >2 kali serangan /bulan atau aktivitas sehari hari
terganggu akibat nyeri kepala

Lini Kedua:
Lini Pertama: Lini Ketiga:
topiramat,
amitriptilin flunarizin,pizotifen,
gabapentin,
Propranolol dan natrium
venlafaksin,
nadolol divalproat
kandesartan,
lisinopril,
magnesium, dan
riboflavin

Pertimbangan khusus : Hipertensi, penyakit kardiovaskuler, gangguan

mood, insomnia, kejang, Obesitas, kehamilan
Tabel 2. Daftar obat nonspesifik 14
Tabel 3. Obat Abortif Migrain Spesifik14
Tabel 3. Antiemetik yang direkomendasikan untuk pengobatan serangan
mirgen akut14
 Rebound Headache
 Status Migrain
 Peningkatan risiko serangan stroke
 migrain dapat sembuh sempurna dengan
menghindari faktor pencetus dan meminum
obat yang teratur
 risiko untuk menderita stroke pada pasien
riwayat migrain meningkat
 19% dari seluruh kasus stroke terjadi pada
orang dengan riwayat migrain
 migrain  nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 –
72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas
nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan
dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia – International
Headache Society

 Merupakan penyebab nyeri kepala primer kedua terbanyak setelah

Tension Type Headache (TTH)

 Ditandai dengan nyeri kepala yang umumnya unilateral dengan sifat

nyeri yang berdenyut, dan lokasi nyeri umumnya di daerah
frontotemporal.

 Secara umum dibagi menjadi 2 : Migrain tanpa aura ( common

migraine) dan migren dengan aura (classic migraine).
 migren tanpa aura > , kurang lebih 80% dari semua
pengidap migraen.
 Onset muncul usia 10 – 40 tahun dan menurun
setelah usia 50 tahun
 Diagnosis dapat ditegakkan menggunakan kriteria
diagnosis International Headache Socety
 Jika ada indikasi  pemeriksaan penunjang seperti
CT Scan, MRI atau Lumbal Punksi untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
 Tatalaksana preventif dan profilaksis dengan
faramakologi serta nonfarmakologi.
 Prinsip pengobatan  mengurangi serangan migrain
dan mencegah serangan berikutnya
 Seorang pasien wanita berumur 15 tahun ke
RSP. Untan tanggal 06/10 2019 dengan:

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Nyeri kepala sejak ± 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan
dibagian kiri kepala,berdenyut dan
dirasakan cukup lama.
 Nyeri kepala telah dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien tidak berobat dan hanya
minum obat penghilang nyeri. Nyeri kepala
semakin hebat. Namun kadang nyeri kepala
hilang sendiri tanpa meminum obat.
 Nyeri kepala membuat pasien tidak bisa
beraktifitas seperti biasa. Nyeri kepala
biasanya muncul saat pasien stres dan
semakin hebat saat beraktifitas fisik.
 Gejala ini disertai dengan gangguan
penglihatan dan mata sebelah kiri tampak
bayangan kabur dan merah. Keluhan mata
hanya dirasakan ketika nyeri kepala muncul.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan
keluhan yang sama 1 tahun yang lalu
 Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
diabetes mellitus.
 Tidak ada riwayat penyakit demam dan infeksi
telinga.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan seperti pasien.
 Riwayat keganasan tidak ada
Riwayat Pribadi dan Sosial
 Pasien seorang pelajar, aktifitas fisik ringan,
tidak merokok dan tidak minum kopi.
 Riwayat kontrasepsi hormonal tidak ada
Pemeriksaaan Fisik
 Vital Sign
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 78x/menit
 Frekuensi nafas : 20x / menit
 Suhu : 37,2C
 Gizi : Baik
Status Intermus
 Kepala : tidak ditemukan kelainan
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, Pupil isokor, diameter 3 mm
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Mulut : tidak ada kelainan
 Leher : Kelenjar getah bening tidak
membesar
Torak
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-),wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada
Status Neurologi
 Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk : (-)
kernig : (-)
brudinski II : (-)
brudzunski I : (-)
 Tanda peningkatan TIK
muntah proyektil : (-)
sakit kepala progresif : (-)
 Pupil : isokor diameter 3mm/3mm
Saraf - saraf otak
Nervi Kranialis
 N I : penciuman baik
 N II : tajam penglihatan 2/60 sama kiri dan
kanan, lapangan penglihatan N/N, melihat
warna +/+
 N III, IV, VI : ptosis (-), strabismus (-), nistagmus (-), endo/eksoftalmus (-
), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya +/+, gerakan mata
ke lateral +/+, gerakan mata kebawah +/+, diplopia (-)

 NV : motorik dan sensorik baik

 N VII : raut muka simetris, menutup mata +/+ , menggerakkan dahi
+/+, mencibir (+), bersiul (+)
 N VIII : tidak ada kelainan
 N IX : reflek muntah (+)
 NX : bisa menelan, artikulasi jelas
 N XI : menolehkan kepala (+), mengangkat bahu (+)
 N XII : lidah tak ada deviasi
Ekstremitas superior
Dekstra Sinistra
 Pergerakan aktif aktif
 Kekuatan 5/5/5 5/5/5
 Tonus Normal Normal
 Trofi Normal Normal
Ekstremitas inferior
Dekstra Sinistra
 Pergerakan aktif aktif
 Kekuatan 5/5/5 5/5/5
 Tonus Normal Normal
 Trofi Normal Normal
 Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik
 Fungsi otonom : BAB dan BAK terkontrol, sekresi
keringat (+)
Reflek fisiologis
 Biseps : ++/++
 Triseps : ++/++
 APR : ++/++
 KPR : ++/++
Reflek patologis
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Diagnosa Klinik : Status Migrain
 Diagnosa Topik : Nukleus
periaquaduktus (mesensefalon kiri dan
ganglia semilunaris kiri)
 Diagnosa Etiologi : idiopatik
 Diagnosa Sekunder : -
 Pemeriksaan penunjang
 Darah:
Eritrosit : 4,58 juta
Ht : 38,4
Leukosit : 7.600
Trombosit : 309.000
MCH : 28.4
MCHC : 33,8
LYM : 1.4
GDS : 151
 Pemeriksaan penunjang
 CT-SCAN KEPALA NON KONTRAS :
Penalaksanaan
IVFD Nacl 0.9 % 16 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/12 jam (IV)
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV)
Inj Metoclopramid 1 amp/8 jam (IV) K/P
Ericap 3 x 1 tab (PO)
Flunarizin 1 x 10mg (PO) 0-0-1

 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
06/10/2019
S : Sakit kepala (+), Mual (+), Muntah (+)
O : Ku Kes TD Nd Nfs T
Sdg cm 111/80 80 20 37,4
Sn: GCS15, (E4M6V5) TRM (-), ↑TIK (-)
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Rcl +/+, Rctl +/+
Motorik: 555 │555 Rf ++ │++ Rp - │-
555 │555 ++│++ - │-
A : Migrain
P : IVFD Nacl 0.9 % 16 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/12 jam (IV)
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV)
Inj Metoclopramid 1 amp/8 jam (IV) K/P
Ericap 3 x 1 tab (PO)
Flunarizin 1 x 10mg (PO) 0-0-1
07/10/2019
S : Sakit kepala (+), Mual (+), Muntah (-)
O : Ku Kes TD Nd Nfs T
Sdg cm 101/80 80 20 37,0
Sn: GCS15, (E4M6V5) TRM (-), ↑TIK (-)
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Rcl +/+, Rctl +/+
Motorik: 555 │555 Rf ++ │++ Rp - │-
555 │555 ++│++ - │-
A : Migrain
P : IVFD Nacl 0.9 % 16 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/12 jam (IV)
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV)
Inj Metoclopramid 1 amp/8 jam (IV) K/P
Ericap 3 x 1 tab (PO)
Flunarizin 1 x 10mg (PO) 0-0-1
08/10/2019
S : Sakit kepala (+) sudah berkurang, Mual (-), Muntah (-)
O : Ku Kes TD Nd Nfs T
Sdg cm 121/80 80 20 36,4
Sn: GCS15, (E4M6V5) TRM (-), ↑TIK (-)
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Rcl +/+, Rctl +/+
Motorik: 555 │555 Rf ++ │++ Rp - │-
555 │555 ++│++ - │-
A : Status Migrain
P : IVFD Nacl 0.9 % 16 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/12 jam (IV)
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV)
Inj Metoclopramid 1 amp/8 jam (IV) K/P
Ericap 3 x 1 tab (PO)
Flunarizin 1 x 10mg (PO) 0-0-1