11/11/2019
DEMAM BERDARAH DENGUE &
DSS
WINANGUN
PENDAHULUAN
Virus dengue
4
Terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun
2009, World Health Organization (WHO)
mencatat negara Indonesia sebagai
negara dengan kasus DBD tertinggi di Indonesia
Asia Tenggara.
11/11/2019
Syok Perdarahan
Dengue Dengue
Yellow fever Yellow fever
CCHF Chikungunya
West Nile fever CCHF
Rift valley fever Demam Rift valley fever
Hepatitis Ensefalitis
Yellow fever JE
Congo-crimean hemorrhagic fever (CCHF) St Lois encephalitis
West Nile fever Tick borne encephalitis
Dengue Venezuelan encephalitis
Western equine encephalitis
Zinsser Microbiology,1992.p.1020 Eastern equine encephalitis
NYAMUK AEDES A.
Transmission of Dengue Virus
by Aedes aegypti
Extrinsic Intrinsic
incubation incubation
period period
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
DAYS
Illness Illness
10
Human #1 Human #2
Replication and Transmission
of Dengue Virus
1. Virus transmitted 1
to human in mosquito
saliva
2
2. Virus replicates
in target organs
4
Penderita
Suvatte, 1978
Pathogenesis of DHF
Secondary heterologous dengue infection
Complex virus-antibody
Complemen activation
Complement
Anafilatoxin (C3a, C5a)
Urine: histamin
11/11/2019
A-
Simtomatik
simtomatik
Demam Demam
Viral
berdarah
syndrome dengue dengue
(undifferentiated
febrile illness)
(DD) (DBD)
Demam AKUT
LANGSUNG TINGGI
SAKIT KEPALA
NYERI RETRO ORBITAL
MYALGIA / ARTHRALGIA
RUAM, NYERI ULUHATI
PERDARAHAN
LEUKOPENIA
20
THROMBOSITOPENIA ( 100.000 )
PLASMA LEAKAGE
PCV MENINGKAT 20 %
GANGGUAN SIRKULASI
ASCITES
EFFUSI PLEURA
21
SIKLUS DBD
PERJALANAN PENYAKIT
INFEKSI VIRUS DENGUE
11/11/2019
Hari terjadinya infeksi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ig anti dengue
Diagnosis
Manifestasi
klinis Syok
Perdarahan
Demam
Ensefalopati
Ggn.hati
Viremia
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Hari sakit
Suhu reda
KRITERIA DIAGNOSIS KLINIS DBD
WHO 1997
11/11/2019
Klinis
demam tinggi mendadak 2-7 hari
manifestasi perdarahan
hepatomegali
kegagalan sirkulasi (syok hipovolemik)
Laboratoris
trombositopenia ≤ 100 x 103/mm3
Hemokonsentrasi ≥ 20%
Dikonfirmasi dengan uji serologi hemaglutinasi
inhibisi/ antibodi anti dengue IgM + IgG
PENEGAKAN DIAGNOSA DBD
(2 KRITERIA KLINIS + 2 KRITERIA
LABORATORIS)
KLINIS 1. DEMAM TINGGI MENDADAK, TERUS MENERUS
SELAMA 2-7 HARI
2. TERDAPAT MANIFESTASI PENDARAHAN SEPERTI
TORNIQUET (+), PETECHIAE, ECHIMOSIS, PURPURA,
PERDARAHAN MUKOSA, EPITAKSIS, PERDARAHAN
GUSI, DAN HEMATEMESIS DAN ATAU MELENA
3. PEMBESARAN HATI
4. SYOK DITANDAI DENGAN NADI LEMAH DAN CEPAT,
TEKANAN NADI TURUN, TEKANAN DARAH TURUN,
KULIT DINGIN,
LABORATO 1. TROMBOSITOPENIA (100.000µL ATAU KURANG)
RIS
SUMBER 2. :HEMOKONSENTRASI,
(Sudarmo et al, 2002)
PENINGKATAN HEMATOKRIT
20% ATAU LEBIH
MODIFIKASI KLASIFIKASI IVD (WHO)
Syndrome Clinical Hemorrhage Laboratory
11/11/2019
Dua atau lebih gejala penyerta Uji HI >1280 atau IgM/IgG
Nyeri kepala positif
Nyeri retro orbita
Nyeri otot Epidemiologi
Ruam kulit
Di daerah tempat tinggal ada
Manifestasi perdarahan confirmed case
Leukopenia
11/11/2019
Ukuran manset 2/3
lengan atas
Tentukan tekanan antara
sistolik dan diastolik,
tunggu 5 menit
Hitung jumlah petekie di
daerah volar atau fossa
cubiti
Positif bila petekie ≥ 20 /
2.5 cm2
50 250
45
40 200
35
30 150
% 25 X 1000
20 100
15 LPB
10 Ht
50
5
Trombosit
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hari demam
Fase Fase Fase
demam syok penyembuhan
11/11/2019
SINDROM SYOK DENGUE
11/11/2019
DBD dengan satu tanda diantaranya
DV
TM TM
CD8 Mo CD4 Mo
T cell Activation
IFN
TM
IL-2 Endothelia
CD4
other cells
lymphokines
Plasma
Mo leakage
Shock
Cytokines
Lysis (eg. IL-1, TNF)
TM
Mo
CD8 Chemical H emostat
DV DV
Mediators
DV (eg. PAF) sy stem
Complement 33
DV
Activation H emorrha
Antibody-dependent DV
enhancement
Dengue Virus-
Antibody Complex
Foto toraks pasien DBD derajat III
11/11/2019
Efusi pleura
pada hemitoraks
kanan Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah
11/11/2019
PEI = A/B x 100
B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. AND PREVENTION
IgM & IgG ANTI VIRUS DENGUE
IgM IgG Interpretasi
Infeksi primer
+ -
Infeksi sekunder
+ +
Tersangka infeksi sekunder, ulang 7-10
- + hari lagi
11/11/2019
IMMUNE RESPONSE TO
DENGUE VIRUS INFECTION
Viral isolate, PCR, DV1 NS1, and IgM anti dengue
45
no. specimens
40
no.virus isolated
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7
day of illness
Kepentinganepidemiologis: penghitungan
CRF diperlukan jumlah kasus DBD (tidak
termasuk DD)
PERBEDAAN ANTARA
DEMAM DENGUE DENGAN
DEMAM BERDARAH DENGUE
Plasma leakage (perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7
berlangsung selama 24-48 jam
SRH 31/01/07
TIME OF FEVER DEFERVESCENCE
PADA DEMAM DENGUE
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik
emp
Time of fever defervescence
SRH 31/01/07
Hari sakit
Warning Signs for
Dengue Shock
Alarm Signals
• Severe abdominal pain
• Prolonged vomiting
Four Criteria for DHF • Abrupt change from fever
SRH 31/01/07
• Fever to hypothermia
• Hemorrhagic manifestations • Change in level of
• Excessive capillary consciousness (irritability
permeability or somnolence)
• 100,000/mm3 platelets
Monitor
Hb, Ht (menurun)
Awasi pasca syok berkepanjangan (>60’)
Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
GANGGUAN SIRKULASI
PRESYOK
SYOK
SRH 31/01/07
darah merembes dari tusukan jarum
SRH 31/01/07
Pembesaran hati korelasi positif
dengan perdarahan sal cerna
Perdarahan hebat akibat DIC
pada DSS
SRH 31/01/07
MANIFESTASI YANG TIDAK LAZIM
DEFINISI
DBD yang mempunyai perjalanan penyakit yang
tidak lazim (unusual manifestations)
Manifestasi klinis
Ensefalopati
Gangguan miokard
Dual infection
Perdarahan saluran cerna di masa konvalescens
DENGUE ENSEFALOPATI
PENYEBAB
11/11/2019
KLB akan terdeteksi melalui survailans yang
berkesinambungan
Saat KLB, dapat dideteksi berbagai serotipe virus dengue
Dijumpai banyak kasus dengue berat
Over diagnosis dan over treatment
Penggunaan obat-obatan yang tidak diperlukan
Cenderung kematian lebih tinggi
KLB Dengue
Tuntutan pd
Overdiagnosis
pemerintah &
tenaga medis
Masyarakat Overload
panik KLB pekerjaan
Mortalitas
Overworked
meningkat
Tata laksana
sub optimal
Trends in Microbiology 2002;10:100-3
WABAH DBD
MONTHLY REPORT OF DHF CASES
DEPT OF CHILD HEALTH CIPTOMANGUNKUSUMO HOSPITAL
JAN 1998 - MAY 2000
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sept Oct Nov Dec
4% 4%
8% 12%
4%
n = 33
68%
SRH 31/01/07
SITUASI KLB-DBD TAHUN 2004
SYOK LEBIH LAMA TERATASI
OVER-TREATMENT
SRH 31/01/07
Obat inotropik:digunakan
syok teratasi 88,3 menit pada 43 pasien 42 DSS; 18
terendah 71,2 syok lama atau berulang.
Antibiotik: 895 (59,9%) over-
tertinggi 116,5 menit use
(Endah C, 2006) Antivirus (isoprinosin,
asiklovir) : 78 (5,2%) useless
Bukan KLB
Angka kematian
syok teratasi 48 menit Tahun 1988 : 6,1%
maksimal 74,6 menit Tahun 2004 : 1,5%
(Sri Rezeki H, 1996) 0,2% DBD tanpa syok
8,4% DBD dengan syok
Data KLB pada enam rumah sakit di Jakarta
Tesis : Endah Citraresmi, Dep IKA FKUI 2006
TATA LAKSANA
PERIODE FEBRIS
SECARA UMUM ASSES SEBAGAI DENGUE FEVER
FLUID TERAPI ORAL / INTRAVENA CAIRAN RUMATAN
HALIDAY SEGAR FORMULA
PERIODE AFEBRIS
DENGUE FEVER DENGAN CAIRAN RUMATAN
DENGUE HEMORHAGIC FEVER DENGAN CAIRAN
RL , PLASMA , PLASMA PENGGANTI , DARAH
JANGAN BIARKAN
ATAU
MAJU BURUK
PCV PCV
Tensi / Nadi stabil Nadi /p.p 20 mm Hg
DIURESIS + DIURESIS –
INFUS INFUS
RL 3 ml/kg BB/jam RL 15 ml/kg BB/jam
STOP MAJU
TERAPI CAIRAN
DHF GRADE III / IV
INFUS RL 10-20 ml/kg BB
Follow Up
Tanda Vital
PCV
MAJU BURUK
71
Catatan :
Dalam penatalaksanaan DHF grade III / IV, jangan lupa melakukan koreksi gas darah dan
elektrolit.
Larvasiding
plus
Pencahayaan
Ventilasi
Kasa
72
PENCEGAHAN
PENGASAPAN
KESIMPULAN
Dokter harus dapat membedakan antara demam
dengue dan demam berdarah dengue
Saat suhu turun merupakan saat penting dalam
perjalanan infeksi virus dengue
Pemantauan klinis dan laboratorium harus selalu
dilakukan untuk mendiagnosis infeksi virus
dengue
Pada daerah endemis JE, dengue ensefalopati perlu
dibedakan dengan JE
Perlu perhatian pada KLB terjadi kecenderungan
Overdiagnosis
Overtreatment
Peningkatan kasus DBD berat