PERAWATAN LUKA

Oleh
Hj. Yulianti Suswari
 Tujuan Instruksional
• Tipe-tipe luka
• Penyembuhan luka
• Faktor-faktor yg m’p’aruhi luka
• Komplikasi penyembuhan luka
• Asuhan kep luka meliputi :
 Pengkajian luka
 Diagnosa Keperawatan
 Perencanaan
 Implementasi
 Evaluasi
 Pengertian
Luka
• Adl discontinuitas / terputusnya jaringan
tubuh atau kerusakan jaringan tubuh
akibat disengaja (tindakan operasi) atau
trauma.
• Adl kerusakan pd satu kesatuan jaringan
tubuh yg biasanya menyebabkan
hilangnya sebagian jaringan.
 A. Tipe-tipe luka
1. Dilihat dari mekanisme cidera
Luka insisi / sayat
Luka kontusio
Luka laserasi / ekskoriasi
Luka tusuk / puncture
Luka tembak
Luka gigitan / morsum
Luka combustio
2. Dari tingkat Kontaminasi
– Luka bersih
– Luka kontaminasi bersih
– Luka terkontaminasi
– Luka kotor / terinfeksi
• Luka bersih (clean wound),
adl luka yg dibuat krn tindakan operasi dg tehnik
steril pd daerah yg tdk t’kontaminasi (thyroid,
kelenjar, pembuluh darah, otak, tulang)
• Luka bersih t’kontaminasi
(Clean Contaminated Wound) :
adl luka yg terjadi krn benda tajam, bersih dan
rapi, lingkungan tidak steril atau operasi yg
mengenai daerah small bowel. Kemungkinan
infeksi 3-11 %
• Luka t’kontaminasi (Contaminated wound) :
Adl luka tdk rapi, terkontaminasi dg lingkungan
kotor, operasi pd saluran terinfeksi (large bowel
/rektum /anus, saluran perkemihan,dll)
• Luka kotor / terinfeksi (Infected Wound)
Adl luka yg sdh terinfeksi disertai dg kerusakan
jaringan (luka dimana organisme yg
menyebabkan infeksi post operasi t’dpt di area
perioperatif sblm p’bedahan). Kemungkinan
infeksi > 27%.
3. Klasifikasi bentuk penyembuhan luka
adl Intensi :
• Primer : langsung sembuh
• Sekunder : timbul granulasi
• Tersier : biasanya
dilakukan skin-graft,
misal : dekubitus grade IV,
granulasi lama.
4 . Klasifikasi b’dsr’kan warna luka :
RYB:
RED

Yellow

Black
 B. Fase Penyembuhan Luka
1. Inflammatori (inflamasi)
2. Proliferatif ( granulasi)
3. Fase remodelling (Diferensiasi/ maturasi /
plateu)
4. Repair
 1. Fase inflamasi
Tujuan : stop p’darahan & m’bersihkan luka
• Terjadi proses hemostasis sekitar 5-10’
• Plasma darah masuk ke luka (eksudasi), t’jd
oedema dan acidosis
• Migrasi lekosit / netrofil ---- fagositosis
• B’langsung ± 0-3 hr
• Kmdn netrofil diganti dg makrophag
Disini terjadi : hemostasis & fagositosis
Fungsi makrophag

1. Fagositosis
2. Sintesa kolagen
3. M’bentuk jaringan granulasi & fibroblast
4. M’bentuk growth factor utk re-epitelisasi
5. M’bentuk kapiler baru -- angiogenesis
 2. Fase proliferasi
1. Kegiatan seluler -- proliferasi sel
(p’bentukan granulasi)
2. Peran fibroblast :
a) p’siapan p’b’tukan stuktur protein utk
rekonstruksi jaringan
b) Aktif b’gerak & mengeluarkan substansi
kolagen elastin, fibronectin dll
3. P’b’tukan jar.granulasi dr makrophag,
p.drh dan fibroblast.
4. Angiogenesis : proses p’b’tukan kapiler di dlm
luka. (no 3 dan 4) mrpk proses yg t’integrasi &
di’p’aruhi o/platelet, makrophag yg
mengeluarkan growth factor.
5. Epitelisasi :
a) Fibroblast keluarkan KGF (Keratinocyte) → stimulasi
mitosis sel epid
b) Keratinasi mulai dr pinggir luka ketengah
c) Dg sintesa kolagen, kualitas dermis disempurnakan
d) Struktur fibroblast b’ubah → myofibroblast →
kontraksi.
Pd tahap ini t’jd granulasi & epitelisasi ( 3-21 hr).
 3. Fase Remodelling
Maturasi (epitelisasi dan neo-
vascularisasi), dimediasi – sitokin –
degradasi serabut kolagen dan protein
matriks di dorong o/protease serin
dibawah kendali jar.sitokin.
Jar.granulasi dibawah epitel yg tdd sel
radang, fibroblast & p.drh baru.
Maturasi ( s/d1 th).
 4. REPAIR → Luka Sembuh
Pengertian :
• Terciptanya kontinuitas lapisan kulit serta
adanya kekuatan jaringan parut yg mampu
melakukan fungsi / aktifitas yg normal.
• Out-come tgt :
Kondisi biologik
Lokasi luka
Luas luka
 C. Faktor² yg m’p’aruhi
penyembuhan luka
• Usia pasien
• Penanganan jaringan
• Hemorragia
• Hipovolumia
• Faktor lokal: oedem, teknik balutan,
defisit nutrisi, defisit O²
• Medikasi / obat²an : steroid, antikoagulan
• Overaktifitas
• Gangguan sistemik
• Status imunosupresi
• Stressor pada luka
 Nutrition
Meliputi :
• Water
• Protein
• Carbohydrates
• Fats
• Vitamin
• Mineral : Fe, Zn
VITAMIN utk PENYEMBUHAN
LUKA
Vitamin A,
utk proses epitelisasi, penutupan luka & sintesa kolagen.
Vitamin B Compleks,
sbg kofaktor pd sistem enzim, m’atur metabolisme
protein, KH & Lemak.
Vitamin C,
utk fungsi fibroblast, m’cegah infeksi, m’bentuk kapiler²
darah
Vitamin K,
sintesa prothombine & zat p’bekuan darah.
 D. Komplikasi Penyembuhan
Luka
• Adesi
• Kontraktur
• Jaringan parut
• Keloid
E. Pengkajian pada luka

Tipe luka apa?

Dimana letak luka & berapa luasnya?

Bagaimana kondisi penyatuan, benang jahitan,

ketegangan jahitan benang?

Apakah ada drain ? Apa jenisnya? Berapa

banyak cairan keluar ?
Jenis balutan ?

Bgmn penampilan pasien ?

Apakah ada tranfusi darah ?

Obat-obat apa yg digunakan ?

Berapa lama pasien menjalani masa operasi ?

F.Diagnosa Keperawatan
Risiko infeksi

Nyeri

Kerusakan integritas kulit

Perubahan perfusi jaringan

Kerusakan integritas jaringan

 Dx. Kep : Risiko infeksi
Faktor risiko
Prosedur invasif
Trauma
Kerusakan jaringan
Imunosupressan
Penyakit kronik
Pertahanan tubuh tidak adekuat
 Intervensi
Observasi tanda-tanda infeksi.

Kaji suhu pd klien dg setiap 4 jam

Catat & laporkan hasil lab. (lekosit)

Kaji kulit pada warna, kelembaban, turgor,

 Dx. Kep : Nyeri akut
Faktor yang berhubungan
Aktual / potensial kerusakan jaringan
disebabkan oleh faktor mekanik : insisi,
termal ( suhu) dll.
Dx. Kep : Kerusakan Integritas Kulit
Berhubungan dengan
Eksternal : Hipertermia, hipotermia, bahan
kimia, faktor mekanik, imobilisasi fisik,
kelembaban, radiasi, obat-obatan

Internal
Perubahan metabolik, perubahan nutrisi,
perubahan sirkulasi darah, defisit
imunologi
 Dx. Kep : Kerusakan integritas
Jaringan
Faktor yang berhubungan :

1. Mekanik, misal tekanan yg lama

2. Defisit nutrisi
3. Iritan (polutan)
4. Kimia
5. Immobilisasi fisik
 G. Rencana Intervensi

• Kaji letak kerusakan integritas kulit

• Kaji ukuran & kedalaman luka
• Monitor kondisi kerusakan integritas kulit
paling sedikit sehari sekali , warna, kemerahan,
p’bengkakan, kehangatan , nyeri & tanda² infeksi lain.
• Monitor status sekitar luka
• IMPLEMENTASI :
Sesuai dg rencana yg sdh dibuat.

• EVALUASI :
Mengkaji sejauh mana askep yg diberikan
kpd pasien telah dicapai dg
memperhatikan : S.O.A.P
 Konsep Baru
Konsep dasar :
Penyembuhan Luka adl “ Perawatan luka
berbasis suasana lembab” ( MOIST ).
 Mengapa penyembuhan luka
lembab
Lembab Kering

• Menurunkan risiko infeksi • Pembentukan scrab

• Mempercepat waktu • Memperlambat waktu
penyembuhan penyembuhan
• Reepitelasi > cepat • Nyeri
• Lebih baik utk kosmetik • Dapat menhasilkan
jaringan scar
 Penyembuhan luka lembab
Lingkungan penyembuhan secara alami

Mempertahankan proteksi suhu

Meningkatkan epitelisasi & kontraksi luka

Meningkatkan angiogenesis
 Identifikasi Luka
• Kontaminasi : Keberadaan bakteri pada
permukaan luka
• Kolonisasi : Replikasi bakteri tanpa efek lokal
maupun sistemik
• Kritikal kolonisasi : Replikasi bakteri dg
keterlambatan penyembuhan akibat patologi lokal
• Infeksi : efek lokal dan atau sistemik biasanya
memiliki karakteristikyg khgas, spt demam,
kelemahan, nyeri, peningkatan erytema pd luka, pus
dan kerapuhan jaringan
 Sekian
Knowledge is power, its comes from
information

You Can See on

http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/in
dex.cfm