MORNING REPORT

JAGA SABTU, 19 OKTOBER 2019

DM Jaga:
Rifqi Risdya Pratama
Adinda Rizkia N

Pembimbing:
Dr.Gregorius Tekwan,Sp.OT

LABORATORIUM ILMU BEDAH FK UNMUL 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D
Usia : 39 Tahun
Alamat : Jalan Anggana
Pekerjaan : wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam

MRS : 19 Oktober 2019, pukul 19.00 WITA

PRIMARY SURVEY
 Airway : Clear, Gurgling (-), Stridor (-), Snoring (-). C-spine
control (-)

 Breathing :Gerakan dada simetris, Respirasi: 20x/menit, saturasi

oksigen 98%

 Circulation : Nadi karotis teraba kuat, Nadi 88x/menit reguler, TD

173/99 mmHg, akral hangat, CRT<2 detik, Sp02 97%

 Disability :GCS E4V4M6, Composmentis, pupil isokor

3mm/3mm

 Exposure : Akral hangat, CRT <2detik

 Secondary Survey

 Alergi :-
 Medication :-
 Past Illness :-
 Last Meal : 6 jam sebelum MRS
 Environment : Nyeri kepala
KELUHAN UTAMA

• Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD RS AWS dengan keluhan
nyeri kepala dirasakan semenjak 1 minggu terakhir
nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, pasien tidak mengeluhkan
kelemahan anggota gerak, pasien tidak
mengeluhkan bicara pelo.
Riwayat penyakit dahulu
 Hipertensi (+) tidak rutin minum obat, DM (-), Penyakit
jantung (-), Asma (-)

Riwayat penyakit keluarga

 Hipertensi (+), DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : (GCS = E4V5M6)

Berat badan/Tinggi Badan : 85kg/175cm

Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 173/99 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 37.6°C
 Pernapasan : 20x/menit
STATUS GENERALIS
 Kepala : Normosefalik, perdarahan (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
 THT : Tidak ada kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line S
 Perkusi : batas jantung kanan ICS III, IV, V parasternal line D,
batas jantung kiri ICS V midclavicula S
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
STATUS GENERALIS
Thorax
 Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris, jejas (-)
 Palpasi : Gerakan dada teraba simetris, fremitus suara
simetris, krepitasi clavicula (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonkhi (-)
Abdomen:
 Inspeksi : Perut datar, tak terlihat masa, peradangan (-), warna
kulit sama dengan sekitarnya
 Auskultasi : Bising usus (N), metallic sound (-)
 Perkusi : Nyeri tekan (-)
 Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), massa (-)
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 EKG
 Lab Darah
 CT Scan
LABORATORIUM 15/10/19
Hematologi:
 Leu : 11.700
 Eri : 4.98
 Hb : 17.1
 HCT : 51
 PLT : 280.000
 BT :3
 CT :9
Foto CT Scan
DIAGNOSIS
HT Urgency + ICH + IVH
USULAN TATALAKSANA
 IVFD NaCL 20 tpm
 Manitol 100cc/8jam
 Inj Kalnex/8jam
 Paracaetamol tab 3x500mg
 Sp.Nicardipin 0.5/kgBB/Jam
TERIMA KASIH