MORNING REPORT

JAGA SENIN, 07 OKTOBER 2019

DM Jaga:
Rifqi Risdya Pratama

Pembimbing:
Dr.Syaiful,Sp.B

LABORATORIUM ILMU BEDAH FK

UNMUL 2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Usia : 65 Tahun
Alamat : Jalan Anggana
Pekerjaan : wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam

MRS : 15 Oktober 2019, pukul 20.00 WITA

PRIMARY SURVEY
• Airway : Clear, Gurgling (-), Stridor (-), Snoring (-). C-
spine control (-)

• Breathing : Gerak dada simetris, Respirasi: 20x/menit

• Circulation: Nadi karotis teraba kuat, Nadi 82x/menit

reguler, TD 110/70 mmHg, akral hangat,
CRT<2 detik, Sp02 99%

• Disability : GCS E4V4M6, Composmentis

• Exposure : Nyeri pada payudara kanan

 Secondary Survey

 Alergi :-
 Medication :-
 Past Illness :-
 Last Meal : 6 jam sebelum MRS
 Environment : nyeri pada dahi
KELUHAN UTAMA
• Nyeri pada dahi
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD RS AWS dengan
keluhan nyeri pada dahi dan pendarahan
banyak, sebelumnya pasien sedang
berjalan menuju teras rumah kemudian
kepleset kemudian bagian dahi
membentur ujung tehel tempat duduk,
sehingga keluar pendarahan aktif dari
dahi
Riwayat penyakit dahulu
 Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-),
Asma (-)
Riwayat penyakit keluarga
 Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-),
Asma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : (GCS = E4V5M6)

Berat badan/Tinggi Badan : 70kg/157cm

Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 110/80 mmHg

 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36.4°C
 Pernapasan : 20x/menit
STATUS GENERALIS
 Kepala : Normosefalik, perdarahan massive
(+) regio frontalis
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera
ikterik (-/-)
 THT : Tidak ada kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula line S
 Perkusi : batas jantung kanan ICS III, IV, V
parasternal line D,
batas jantung kiri ICS V midclavicula S
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
STATUS GENERALIS
Thorax
 Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris, jejas (-)
 Palpasi : Gerakan dada teraba simetris, fremitus suara
simetris, krepitasi clavicula (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonkhi (-)

Abdomen:
 Inspeksi : Perut datar, tak terlihat masa, peradangan (-), warna
kulit sama dengan sekitarnya
 Auskultasi : Bising usus (N), metallic sound (-)
 Perkusi : Nyeri tekan (-)
 Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
STATUS LOKALIS
Regio frontalis
Inspeksi : Tampak vulnus laseratum pada
regio frontal, terdapat perdarahan aktif
Palpasi : Nyeri tekan pada regio frontal
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto polos kepala

LABORATIUM 15/10/19
Hematologi:
 Leu : 4800
 Eri : 4.98
 Hb : 12.3
 HCT : 36.2
 PLT : 174.000
 BT : 3
 CT : 9
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto CT Scan
DIAGNOSIS
Vulnus laseratum regio frontalis
USULAN TATALAKSANA
 IVFD RL 20TPM
 INJ. Midazolam 3cc/IV
 Debridement + Primary suture
TERIMA KASIH