MORNING REPORT JAGA IGD

MINGGU, 6 OKTOBER 2019

DOKTER MUDA :
GALUH SRI KARTIKA

PEMBIMBING : dr. POPPY D.S. NASUTION, Sp. U

RESIDEN JAGA : dr. CHERLYNA

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny.MRZ
Usia : 9 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Daman Huri 2 Gg. 5
Pekerjaan : Pelajar
MRS tanggal 6 Oktober 2019, jam 08.03 wita
 • Airway: Clear, Gurgling(-), Stridor (-), Snoring (-), C-Spine control (-)
1

• Breathing: respirasi 26 kali per menit, saturasi oksigen 99%, gerakan dada
2 simetris

• Circulation: Nadi 99 kali per menit reguler kuat angkat

3

• Disability: GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm

4

• Exposure : Suhu 36,7°C

5
SECONDARY SURVEY
Alergi: -

Medication: -

Past Illness: -

Last Meal: 30 menit sebelum kejadian

Environtment: di jalan gang

 SECONDARY SURVEY
• Keadaan Umum:
• Composmentis, GCS E4V5M6

• Kepala:
• Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-), Pupil isokor, D=S 3mm, refleks cahaya
(+/+), Pembesaran KGB (-)
• Paru:
• Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

• Jantung:
• Inspeksi : iktus cordis tampak di ICS V midclavicula line sinistra
• Perkusi : jantung dalam batas normal
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
• auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
SECONDARY SURVEY
• Abdomen:
• Inspeksi : Distended (-), kesan normal, soefl, jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus(+) metalic sound (-)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-)

• Ekstrimitas:
• Akral hangat, tampak kering dan kemerahan, CRT <2 detik
 ANAMNESIS
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Dahulu
01 Nyeri pada kepala
03 Pasien tidak ada riwayat trauma,
dirawat dan dioperasi di RS

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga
02 Pasien datang dengan keluhan nyeri
pada kepala setelah terjatuh dari 04 Penyakit keganasan dalam keluarga
(-), Hipertensi (-), DM(-), asma (-),
sepeda pagi ini sekitar pukur 06.30 di alergi (-)
lingkungan kompleksnya. Pasien
ditabrak pengendara motor dari arah
kiri dan terjatuh kearah kanan dengan
bagian kepala terbentur ke tanah.
Pasien mengaku tidak mengalami
hilang kesadaran, mual dan muntah,
serta kejang. Pasien mengeluhkan
kepala pusing, nyeri pada daerah
punggung kaki kanan dan keluar darah
dari hidung. BAK dan BAB tidak ada
gangguan.
Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital
GCS : Komposmentis
Tekanan Darah :- mmHg
Nadi : 75 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu : 36,7°C
 Status Generalis
Keadaan Umum
1 Compos Mentis, GCS E4V5M6

Kepala

2 Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-), Pupil isokor, D=S 3mm,
refleks cahaya (+/+), Pembesaran KGB (-)

Thoraks
3 Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
 Status Generalis
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tampak di ICS V midclavicula line
1 sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : SoepeL, tampak datar, Jejas (-)
2 Auskultasi
Perkusi
: Bising usus(+) metalic sound (-)
: Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas
3 Akral hangat, tampak kering dan kemerahan, CRT <2 detik

4
 STATUS LOKALIS
REGIO FRONTALIS
LOOK
1 Tampak edema +, deformitas -, darah +, pus -

FEEL
2 Nyeri tekan +, krepitasi +, CRT <2 detik

3
 STATUS LOKALIS
REGIO PEDIS DEXTRA
LOOK
1 Tampak edema +, deformitas -, darah -, pus -

FEEL
2 Nyeri tekan +, pulsasi +, CRT <2 detik

MOVE
3 Gerakan aktif dan pasif terbatas
FOTO KLINIS
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Hematologi (6/10/2019) Imuno-Serologis (30/09/2019)

Leukosit : 24.50 (↑) HbsAg : NR
Eritrosit
Hemoglobin
: 4.84
: 13.3 (↓) A Ab HIV : NR

Hematokrit : 39.6
Trombosit : 434
GDS
Creatinin
: 104
: 1.0 B
Na
Kalium
Cl
: 139
: 3.7
: 105
C
D
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Kepala
Pemeriksaan Penunjang
X-Ray Pedis Dextra
 Diagnosis
CKR + Fracture Depressed Regio frontalis +
Pneumocephal Regio Frontal +
Susp. Fracture Basis Cranii Fossa Media +
Close Fracture Phalang Media Digiti IV Pedis Dextra
 Penatalaksanaan

Pemblalutan
Inj. Santagesik ½ ampul Elastic band pada
Cefixime Syrup 2 x 1 pedis dekstra
sentoh makan

IVFD RL 500 ml Pemeriksaan Laboratorium

dan Radiologi
Thank you