DEATH

Case
Sabtu, 13 Juli 2019

Tim Jaga :
•DM Aisyah •DM Nanda
•DM Dhia •DM Dian

Pembimbing :
dr. Oldi Dedya, Sp.PD
Identitas
Pasien
• Nama : Tn. F
• Umur : 48 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Alamat : Jl.
• MRS : 08 Juli 2019
Anamnesis
KU: Sesak napas
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat saat
tadi pagi hingga pasien dibawa ke IGD. Batuk (+), berdahak berwarna kekuningan. Pasien
menyangkal adanya demam atau menggigil saat di rumah. Pasien hanya bisa berbaring. Riwayat
jatuh dari ketinggian tahun 2018 dengan posisi punggung terlebih dahulu. Saat diperiksa di RS
dikatakan tulang leher bergeser dan disarankan operasi pada bulan september tahun 2018. Setelah
operasi pasien tidak merasakan ada perbaikan, malah tangan kiri lebih lemah dibandingkan
sebelumnya. BAB/BAK tidak merasa. Pasien menggunakan selang kencing yang kadang diganti
oleh petugas kesehatan. Kedua kaki tidak bisa bergerak dan tidak merasa. Pasien juga ada luka di
punggung, namun dikatakan membaik.
RPD : Pernah dirawat 1 bulan yang lalu dengan keluhan serupa
RPK : HT dan DM tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik

PARAMETER KEADAAN
Kesan Sakit pasien tampak sakit berat.
Kesadaran E2V1M2 delirium
Tekanan darah 90/70mmHg
Saturasi Sp02 91% on rom
Nadi 58x/min
Frekuensi pernafasan 12 x/min
Suhu (aksila) 38.1⁰C
Kulit Terdapat luka pada lengan kiri dan kanan,terdapat rash pada tangan kanan dan kiri, ptekie
(+),Hematome (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
Kepala Normocephaly, nyeri tekan (-), kaku kuduk sulit di evaluasi
Mata Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat(+), refleks kornea (+)
Leher Bruit karotis (-), pulsasi vena teraba, pembesaran kelenjar limfe (-)
Pemeriksaan Fisik

PARAMETER KEADAAN
Paru-paru Gerakan nafas dan tactile fremitus simetris; irama irregular

Jantung Ictus tidak terlihat namun teraba di Linea MCS ICS 5

Batas kiri: Linea MCS ICS 5 | Batas kanan: Linea sternal dekstra ICS 5
S1 – S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Striae (-), venektasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), shifting dullness (-), undulasi (-),
bising usus normal (-)
Pemeriksaan Fisik

PARAMETER KEADAAN
Ekstremitas

Neurologi SDE SDE

Bicara SDE SDE
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
Penunjang
Ginjal Result Reference value
Ureum 74 0 – 50
Kreatinin 2.29 0.72 – 1.25
Elektrolit
About
Natrium 143 136-145
Lucky Template
Kalium 3.9 3.5-5.1
Chlorida 115 98-107
Hati dan Pankreas
SGOT 20 5- 34
SGPT 18 0- 55
 CUE AND CLUE Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped

Tn. AF 50 tahun 1. Short of Breath 1.1 Efusi Pleura Cek albumin - O2 Nasal Canule 4 lpm Obs. Keluhan Edukasi
Pasien datang dengan keluhan Foto thorax penyakit
Sesak nafas sejak 1 minggu Bedrest
SMRS. Memberat saat Kurangi asupan
berbaring, berkurang jika duduk. garam

Paru : Rh (-), Wheezing (-),

duara napas menurun, redup
mulai ICS 5

Pasien pernah dioperasi 2. Diabetic foot -Perawatan luka K/S dasar luka Edukasi
(amputasi) di jari telunjuk kaki Wagner V -Inj. Ceftriaxon 2x 1g Kontrol poli kaki penyakit,
kanan. Jari kaki pasien pasien -Inj. Metronidazol 3 x 500 mg
mengalami pembusukan setelah
tertusuk paku 6 bulan yang lalu.
Pasien sudah menderita diabetes
dari 20 tahun yang lalu

Pasien mengaku menderita DM 3. DM tipe II -Novorapid 3x Cek GDP/ 2 JPP Edukasi

sejak 20 tahun yang lalu - penyakit
Gds : 161 mg/dl

TD : 150/100 mmHg 4. Hipertensi grade II -Diet rendah garam Cek TTV Edukasi gaya
-Amlodipin 1x10 mg hidup