Laporan jaga

senin, 19-20 november 2019

Muara Enim
 Nama : SSD
TTL : 08.12.56
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
ID PASIEN Pekerjaan : Buruh
No. RM : 043852
 ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMA BAK berdarah sejak 1 minggu smrs.
Auto – alloanamnesis

KELUHAN muntah dan bab berdarah sejak ± 1 minggu

TAMBAHAN
smrs
 ±1 minggu SMRS, pasien mengeluh muntah muntah, muntah
berupa darah bercampur dengan ampas makanan, frekuensi muntah
5x/hari, seanyak ½-1 aqua gelas/muntah, mual ada, demam ada hilang
timbul yang dirasakan lebih sering pada malam hari. Nyeri perut ada, yang
dirasakan hilang timbul. Nyeri pinggang ada, juga dirasakan hilang timbul.
Pasein juga mengeluhkan BAK berdarah (+), BAK seperti berpasir ada,
frekuensi jarang, nyeri saat BAK ada. BAB cair ada , bewarna seperti
kecap dengan frekuensi ± 4x/hari, lemas ada, sempoyongan tidak ada,
berkunang-kunang tidak ada. Nafsu makan menurun ada, berkeringat
pada malam hari tidak ada, berat badan menurun progresif tidak ada.
Pasien tidak berobat
 ± 2 hari SMRS, pasien mengeluhkan BAK berdarah
masih ada, yang disertai rasa berpasir. nyeri saat berkemih ada.
BAK dirasakan hanya setetes-setetes. BAB cair ada, berwarna
seperti kecap yang berisi ampas makanan dan lendir. Dengan
frekuensi 1-2x/hari. Nyeri perut ada. Pasein juga masih
mengeluhkan muntah-muntah. Muntah isi makanan dan darah
dengan frekuensi ± 1xhari. Sesak tidak ada. Karena tidak lagi
dapat menahan rasa nyeri yang dirasakan, pasien kemudian
berobat ke IGD RS Rabain
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA

R/ Hipertensi (-) R/ Hipertensi (-)

R/ Diabetes Mellitus (-) R/ Diabetes melitus (-)

R/ asma dan alergi (-) R/ penyakit jantung (-)

R/ sakit ginjal (+) 6 bulan yll R/ penyekit serupa disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
R/ -

RIWAYAT KEBIASAAN
R/ Merokok sejak 30 tahun yll (2 bungkus /hari)
R/ jarang minum air putih ada
 Pemeriksan fisik – Umum

Kesadaran : 15 (CM)
Tekanan Darah : 140/80mmHg
Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5C
Vast :6
Keadaan Spesifik:

Kepala : Konjunctiva Anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-), gingiva hipertrofi

tidak ada, atropi papil (-), sianosis (-).
Leher : JVP (5-2) cmH2O, KGB tidak ada pembesaran
Thorax : barrel chest (-), spider nevi (-)
Cor I: Ictus cordis tidak terlihat
p: Ictus cordis tidak teraba
p: Batas jantung atas ics 2, kanan: linea sternalis dextra. Kiri: linea
midclavicularis sinistra
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PULMO
I : Statis dan dinamis dx=sx
P : Stem fremitus = kedua lapangan paru
P : sonor kedua lapangan paru
A : Vesikular (+), wheezing (-), rhongki (-)
Abdomen:
I : Cembung, caput meduase (-)
P : lunak/lemas, hepar dan lien tidak teraba , ballotement (+) dextra
P : timpani, Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (+) dx
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas: edema pretibia (-), palmar pucat (-)
Akral hangat(+).
Genitalia:
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,5 13,4-17,40 g/dL
RBC 5,02 4,00-5,70 x 106/mm3
WBC 12.06 5,0-10
DC 0,2/2,4/8,6/7,0/ 0/2-8/20-40/2-8/50-70
81,8

Pemeriksaan Hematokrit 40,9 40-52%

MCV 81,5 82-92
penunjang MCHC 33,0 32-36
MCH 26,9 27-31
Trombosit 210 189-436 x 103/μL
BSS 113 <126 / <200
Asam urat 7,8 L <8 p<6
Ureum 24 16,6-48,5
Kreatinin 0,82 0,50-0,90
Urinalisis:
Warna : keruh
Epitel : +
Eritrosit : 5-7 LPB (0-1)
Leukosit : 10-11 LPB (0-5LPB)
sedimen  Ca Oksalat +
 asam urat +
Kesan : menunjukan adanya infeksi saluran kemih atas dengan
ditemukan adanya sedimen dan hematuria mikroskopik

Usg Abdomen :

- Nefrolitiasis kanan yang menyebabkan hodronefrosis kanan grade 4

- Nefrolitiasis kiri
- Cystitis
  Hematuria EC Nefrolitiasis bilateral
 Cystitis
 Hematemesis melena EC Gastritis
DIAGNOSIS
Sesak. Erosif

DIAGNOSIS
BANDING
 FAMAKOLOGI
NON-FARMAKO
 IVFD RL gtt x/m
 Bedrest  Ceftriaxon 2x1
TATALAKSANA
 Edukasi  Omeprazol 2x1
 Konsul bedah  Ondansetron 2x1
 Ketorolax 2x1
 Kalnex 3x1
 PROGNOSIS

 Qua ad vitam: Dubia ad bonam

 Qua ad sanationam: Dubia ad malam
 Qua ad funtionam: Dubia ad malam
Terima Kasih