STROKE

Presentan :
dr. Eiyta Ardinasari
Fasilitator:
Prof. Dr. dr. Hertanto WS., MS, Sp. GK (K)
 Cerebrum
• Bagian otak terbesar:
• - hemisfer kanan
• - hemisfer kiri
• Substansia alba, substansia grisea (korteks
serebri)
• Pusat sensorik, motorik, penalaran, ingatan,
intelegensia
• Pengendalian kontralateral
Proteksi
• 1. Cranium
• 2. Meningen:
duramater, arachnoid,
piamater
• 3. Cairan
serebrospinalis
• 4. Sawar darah otak
 Nutrisi otak
• Neuroglobin : protein pengikat O2 di otak
• Otak menggunakan 20% O2 dan 50% glukosa
yang dikonsumsi tubuh, 15% cardiac output
• Tidak ada pasokan O2 adekuat dalam 4-5
menit, glukosa > 10-15 menit  otak rusak
 Suplai darah serebrum
• Arteri otak : arteri carotis interna dan a.
vertebralis  anastomosis sirkulus arteriosus
serebri willisi
• Bergabung dengan a. basilaris  sistem
vertebrobasilaris
• Sirkulasi kolateral
• Autoregulasi otak
• Vena : vena dalam pleksus vena superfisialis
sinus dura  v. jugularis interna jantung
 Definisi
• Stroke atau penyakit serebrovaskuler adalah:
setiap gangguan neurologi mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.
 Insiden
• Stroke penyebab kematian No. 1 di Indonesia.
• Kehilangan produktivitas dan kecacatan.
• Stroke dapat mengenai semua usia
• Insidensnya meningkat 2x lipat setiap dekade
setelah usia 55 tahun
• 1/3 dari penderita stroke akan mengalami
serangan ulang dalam 5 tahun
 Klasifikasi
• Non hemorrhagic (iskemik): 80-85%
Obstruksi/ bekuan, 1 atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum (a. carotis interna)
Vasospasme: respon reaktif perdarahan di lapisan
araknoid dan piamater
• Hemorrhagic : 15-20%
intracerebral hemorrhage (HT dan AVM) dan
subarachnoid hemorrhage (AVM, trauma kepala)
Hipertensi, anticoagulant treatment, aneurisma
 Faktor risiko
Faktor risiko Lifestyle: Faktor resiko medis:
1. Obesitas • 1. Hipertensi
2. Tidak aktif fisik • 2. Diabetes Mellitus
3. Ketergantungan alkohol • 3. Dislipidemia
4. Pengguna obat-obatan, • 4. Merokok
seperti kokain, • 5. OSA
methamphetamine • 6. TIA
Faktor risiko lain : • 7. Penyakit kardiovaskuler (AF)
1. Usia > 55 tahun • 8. Hypercoagulability
2. Pria > wanita • 9. Depresi
3. Riwayat stroke dalam
keluarga
4. Genetik (AVM)
5. Ras
6. Sosial ekonomi
 Gejala
• Gejala awal stroke :
• Facial weakness
• Arm weakness
• Speech
• Gejala lanjut : tergantung dari lokasi sumbatan atau
daerah otak yang terdampak oleh kurangnya suplai
darah
• Kebingungan, monoparesis, hemiparesis kontralateral,
gangguan penglihatan, gangguan wicara/ bahasa,
demensia
•  Disabilitas, kematian
 Patofisiologi
• Gangguan pasokan darah otak, bila terjadi 15-20
menit  infark jaringan otak
• 1. penyakit pembuluh darah (aterosklerosis,
trombosis, dinding arteri robek, peradangan)
• 2. perfusi menurun (syok, hiperviskositas darah)
• 3. gangguan aliran darah akibat embolus dari
jantung atau pembuluh ekstrakranial
• 4. Ruptur vaskuler intrakranial atau subarakhnoid
 Komplikasi
• Paralisis otot
• Kesulitan bicara atau menelan
• Kehilangan memory atau kesulitan dalam
berpikir dan menentukan keputusan
• Masalah emosional
• Nyeri
• Rasa baal di ekstremitas
 Pencegahan
• Kontrol tekanan darah
• Menurunkan kadar kolesterol dalam diet
• Hindari rokok
• Kontrol kadar gula darah
• Menjaga berat badan ideal
• Perkaya buah dan sayur dalam makanan
• Olahraga teratur
• Hindari alkohol
• Hindari penggunaan obat-obatan ilegal
 Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik (sistem pembuluh perifer,
jantung, retina, ekstremitas, pemeriksaan
neurologis)
• Pemeriksaan penunjang :
pemeriksaan darah lengkap (gula darah, kadar
kolesterol, urinalisis, HDL, LED, panel metabolik
dasar: Na, K, Cl, bikarbonat, nitrogen urea darah,
kreatinin), CT scan, MRI, X-ray, USG, angiografi
serebrum, doppler transcranium, PET
 Terapi
• Terapi darurat:
Mencegah cedera otak akut  memulihkan
perfusi
Mengembalikan cedera syaraf sedapat
mungkin
Mencegah cedera neurologik lebih lanjut 
melindungi sel di daerah penumbra iskemik
Tergantung dari jenis stroke
Iskemik stroke
• Intravenous injection tissue
plasminogen activator (TPA)
• Carotid endarterectomy
• Angioplasty and stent
Hemorrhagic stroke
• Kontrol perdarahan
• Menurunkan tekanan
intrakranial
• Menurunkan tekanan darah
• Mencegah vasospasme
• Aspirin (antikoagulan)
• Trombolitik
• Obat neuroprotektif
• Diuretik
• Beta blocker
• Statin
• Operasi
• Kerusakan otak akan menstimulasi sekresi
beberapa hormon:
• ACTH, growth hormon, prolactin, vasopressin,
cortisol, glukagon, katekolamin.
• Katekolamin : support tekanan darah dan cardiac
output untuk menjamin perfusi darah otak,
hiperglikemia, hiperinsulinemia  menurunkan
ketogenesis, menyebabkan katabolisme protein
• Dukungan enteral nutrisi dan parenteral nutrisi
 Malnutrisi pada stroke
• Faktor :
- Disfagia
- Depresi
- Penurunan kognitif
- Gangguan penglihatan
- Kelumpuhan ekstremitas bagian atas
- Terapi diet yang over restriktif yang dikombinasi dengan
modifikasi tekstur makanan  pilihan menu lebih
sedikit, kurang variasi makanan, pasien merasa tidak
puas dengan makanannya  intake tidak adekuat
 Kebutuhan nutrisi
• Kebutuhan energi:
Pasien obesitas : 20-25 kcal/kg/hari
BB normal 25-30 kcal/kg/hari
Bb kurang/ kebutuhan meningkat 35-40
kcal/kg/hari
• Protein :
1-1,7 g prot/kg/ hari
• Suplementasi : asam folat, vitamin B6, B12
 Diet khusus disfagia
• National Dysphagia Diet:
• Standar konsistensi makanan dan minuman bagi
penderita disfagia
• Level 1 NDD: pasien moderate –severe dysphagia:
konsistensi pure, homogen, pudding-like teksture.
• Level 2 NDD : mild-moderate dysphagia : konsistensi
lunak, teksture lembut, mudah di telan. Peralihan
antara bentuk pure ke bentuk solid.
• Level 3 NDD : transisi ke diet normal, tekstur
mendekati makanan biasa, kecuali makana yang terlalu
keras dan terlalu lengket. Lunak, dan dalam porsi kecil.
• Makan lebih sering dengan porsi kecil
• Early Enteral nutrisi:
- menurunkan respon katabolik
- mencegah atrofi usus
- mencegah hilangnya massa otot
- menurunkan risiko infeksi
- meningkatkan imunitas
- menurunkan angka infeksi
- membatasi translokasi bakteri
- outcome pasien lebih cepat membaik dalam 1-3
bulan
 Keuntungan EN
• Mengurangi lama masa rawat inap
• Risiko infeksi lebih rendah
• Murah
• Lebih jarang terjadi hiperglikemia
• Lebih jarang komplikasi infeksi
• Memepertahankan integritas mukosa usus,
fungsi barrier usus, dan fungsi imunitas
saluran cerna
• Kandidat EN :
- GIT fungsional
- tidak ada indikasi penempatan feeding tube
(kelainan darah atau post op GIT)
• Hambatan pemberian EN:
- penurunan pengosongan lambung disebabkan
kerusakan n. vagus, peningkatan opioid endogen,
obat-obatan (phenobarbital, narkotik),
perubahan kesadaran, fungsi neurologis umum
- ischemic bowel pada pemberian vasopressor
• Awasi tanda adanya intoleransi:
– Distensi abdomen
– Gastric residual volume meningkat
– Peristaltik menurun
– Frekuensi BAB dan flatus menurun
– Peningkatan laktat
– Asidosis metabolik
Bisa jadi merupakan tanda awal dari ischemic bowel
 Pemilihan formula enteral
• Standar formula EN: bebas laktosa, kandungan
lemak tidak terlalu tinggi, tidak hipertonik
• Jumlah kebutuhan kalori dan protein : 1 kcal/
ml-2 kcal/ml
• Polimerik
• Pemberian fiber  pasien yang memerlukan
enteral feeding jangka panjang
• Kontrol jumlah cairan  SIADH
 Komplikasi EN
• Diare
• Gastric residual volume tinggi
• Perut kembung
• Kram perut

• Motilitas usus jelek  penggantian jalur EN ke

PN
 Indikasi PN
• GIT nonfungsional
Tidak dapat mencerna dan mengabsorbsi
nutrisi yang cukup dengan pemberian EN
• Kontraindikasi PN:
- GIT fungsional
- ketidakstabilan parameter cardiopulmonal
- Ketidakstabilan cairan dan elektrolit
- DNR
 Komponen PN
• Dextrose (3,4 cal/ g)
• Protein (4 cal/g)
• Fat (intravenous fat emulsion 10 cal/ g)
• PN solution tanpa IVFE  pasien ICU di
minggu pertama terapi
• Tambahan elektrolit: Ca, Mg, Potassium,
Sodium, P
 Komplikasi PN
• Infeksi
• Sumbatan kateter
• Hiperglikemia
• Trombosis
• Refeeding syndrome
TERIMA KASIH