REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA STROKE (1)

Oleh: A. Marlini (2)

I. PENDAHULUAN

Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan karena

gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau

secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah

fokal di otak yang terganggu. Menurut WHO (1995) stroke secara klinis didefinisikan

sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan

gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat

menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

Termasuk disini perdarahan subarachnoid, intraserebral dan infark serebral. Tidak

termasuk dalam kelompok stroke ini adfalah gangguan peredaran darah otak sepintas

(TIA), perdarahan oleh karena tumor otak atau karena trauma.

Menurut penelitian kasar, stroke pada masyarakat Indonesi mempunyai resiko

pada hampir setengah juta penduduk dengan tingkat kematian 25 % atau dapat

diperkirakan korban meninggal dunia sekitar 125.000 jiwa.

1. Disampaikan pada: Simposium Stroke di RS Tlogorejo, Semarang pada tgl

1 Februari 2005.

2. SMF Rehabilitasi Medik RSUP Dr Kariadi Semarang

1
 Memang serangan stroke ini merupakan peristiwa yang berbeda dengan

serangan bom teroris tetapi mempunyai dampak yang lebih tinggi daripada peristiwa

bom teroris yang hanya terkonsentrasi pada satu tempat saja. Perbedaan lain korban

stroke meninggal dunia tersebar diseluruh pelosok tanah air.

Penderitanya bervariasi mulai dari mantan presiden, mantan menteri, pegawai

pemerintah, bank, pengusaha, selebriti sampai dengan petani biasa yang selama

hidupnya tinggal di pedesaan.

Beberapa usaha telah dilakukan untuk mencegah dan mengurangi dampak

serta angka kejadian penderita tersebut, berbagai cara ditempuh: melalui media

massa, radio, majalah, koran, dsb. Menyelenggarakan senam stroke, mendirikan

yayasan seminat yang disebut YASTROKI (YAYASAN STROKE INDONESIA).

Dalam kesempatan ini saya akan menyampaikan bagaimana upaya-upaya dari

Rehabilitasi Medik didalam mengurangi penderitaan serta berbagai dampak yang

ditimbulkan penyakit tersebut dan bagaimana penderita dapat kembali ke pekerjaan

semula serta melakukan aktifitas-aktifitas yang serba terbatas karena gejala-gejala

sisa yang ada.

II. STROKE

DEFINISI

Definisi stroke secara klinis menurut WHO (1995) adalah: gangguan

fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal

maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan

kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Termasuk disini

2
perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral dan infark serebral. Tidak

termasuk dalam kelompok stroke ini adalah gangguan peredaran darah otak sepintas

(TIA), perdarahan oleh adanya tumor otak atau stroke sekunder karena trauma.

FAKTOR RISIKO

Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya. Faktor

risiko stroke ada yang dapat diubah, tetapi ada pula yang dapat dimodifikasi dengan

perubahan gaya hidup atau secara medik.

Faktor risiko stroke adalah:

1. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko mayor yang dapat diobati. Insiden stroke

bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang bila tekanan darah

dapat dipertahankan dibawah 140/90 mmHg, baik stroke iskemik, perdarahan

intrakranial maupun perdarahan subarachnoid.

2. Penyakit jantung

Penyakit jantung koroner, penyaklit jantung kongestif, hipertrofi ventrikel

kiri, aritmia jantung dan terutama atrium fibrilasi merupakan faktor risiko stroke.

3. Diabetes Melitus

Diabetes melitus merupakan faktor risiko stroke iskemik. Risiko pada wanita

lebih besar daripada laki-laki. Bila disertai hipertensi, risiko menjadi lebih besar.

Yang menarik, risiko stroke pada penderita DM tidak berhubungan dengan

apakah penyakit itu diobati atau tidak.

3
4. Aterosklerosis

Adanya manifestasi klinis saterosklerosis seperti angina pektoralis, bising

arteri karotis, klaudikasio intermiten merupakan faktor risiko stroke.

5. Viskositas darah

Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit maupun

fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke.

6. Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Transient Ischemic Attack)

50 % stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau TIA.

Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan akan

mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala lanjutan dan 1/3 akan mengalami stroke.

7. Peningkatan kadar lemak darah

Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein

dengan aterosklerosis serebrovaskuler; adanya hubungan positif antara kadar

kolesterol total dan trigliserid dengan risiko stroke; dan adan hubungan negatif

antara meningkatnya HDL dengan risiko stroke.

8. Merokok

Risiko stroke meningkat dengan banyaknya jumlah rokok yang diisap perhari.

Setelah 2 tahun berhenti merokok risiko stroke akan menurun, setelah 5 tahun

berhenti merokok risiko stroke akan sama dengan bukan perokok.

4
 9. Obesitas

Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa.

Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor risiko stroke yang

bermakna.

10. Kurang olah raga

11. Alkohol

12. Kontrasepsi oral

13. Usia tua

14. Jenis kelamin (laki-laki > wanita)

15. Ras (negro > putih)

KLASIFIKASI

Banyak klasifikasi yang diajukan untuk kepentingan praktis.

Stroke dapat dibagi menjadi 2 kelompok:

- Stroke iskemik

- Stroke hemoragik

a. Stroke iskemik

Menurut perjalanan penyakitnya, Combier membagi sbb:

1. TIA (Transient Ischemic Attack):

= Gangguan pembuluh darah sepintas. Bila semua gangguan vokal neurologi

hilang sempurna pada waktu beberapa menit atau jam (kurang dari 24 jam).

5
2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit):

Gangguan neurologik baru hilang dalam kurun waktu lebih dari 24 jam

sampai 3 hari; bila baru menghilang pada > 7 hari disebut sebagai PRIND

(Prolong RIND).

3. Proggresive stroke:

Gejala neurologik bertambah berat atau memburuk akibat iskemik yang tidak

stabil.

4. Complete stroke:

Gejala neurologik sudah dalam relatif stabil atau hanya berubah sedikit

selama observasi dan sering menimbulkan kecacatan yang menetap.

b. Stroke hemoragik

- Perdarahan intraserebral: perdarahan dalam jaringan otak, terutama

oleh karena hipertensi, pecahnya pembuluh darah masuk dalam

jaringan otak membentuk massa menekan jaringan otak sehingga

terjadi pembengkakan otak.

- Perdarahan subarachnoid: pecahnya pembuluh darah karena:

aneurisma atau kelainan pembuluh darah yang disebut AVM (Arterio-

Venous Malformation). Pecahnya pembuluh darah tersebut masuk

kedalam ruang ruang dibawah pembungkus otak (subarachnoid)

sehingga terjadi tekanan dalam otak meningkat dan timbul nyeri

kepala yang hebat.

6
GANGGUAN YANG TIMBUL KARENA STROKE

Ketidakmampuan pada stroke adalah akibat cidera sistim saraf pusat baik

berupa fisik, kognitif, dan psikologis.

Gejala yang ada yaitu:

a. Gangguan kontrol motorik dan kekuatan

b. Gangguan koordinasi motorik dan keseimbnangan: kontrol dan

stabilitas badan serta koordinasi pada gerak dan keseimbangan

seringkali terganggu pada penderita ini. Kelainan-kelainan tersebut

dapat menghambat pemulihan fungsional.

c. Spastisitas yakni gangguan motorik yang dicirikan sebagai

peningkatan kecepatan yang berlebihan dalam refleks regang tonik

tonus otot dengan refleks yang berlebihan akibat hiperaktifitas refleks

regang. Manifestasinya mula-mula ada peningkatan respon faal pada

saart pemeriksaan tendon refleks dan ada tahanan saat dilakukan

gerakan pasif yang akhirnya dalam melakukan gerakan menjadi sulit.

Penderita dalam posisi fleksi atau ekstensi tonik.

d. Gangguan sensasi.

e. Gangguan bahasa dan komunikasi.

f. Sindroma Neglect: Heilman mendefinisikan sebagai berikut:

Kegagalan melaporkan, merespons atau menceritakan dan

mengartikan rangsangan disisi berlawanan dari kelainan di otak.

7
g. Gangguan panca indra: penglihatan, pendengaran, pengecapan,

penciuman.

h. Gangguan menelan.

i. Penderita seringkali ngompol dan ngobrok.

Kelainan-kelainan tersebut diatas akan berakibat timbulnya keluhan pada

penderita sebagai berikut:

- Bila terjadi perdarahan pada otak:

Penderita yang semula sehat-sehat saja dan sedang aktif bekerja tiba-

tiba:

- Mendadak pingsan

- Ngorok

- Lumpuh separuh anggota badan

Perdarahan otak tersebut biasanya terjadi pada orang-orang separuh

baya yang menderita tekanan darah tinggi dengan keluhan kadang-kadang

sakit kepala saja.

Pada stroke yang disebabkan oleh sumbatan, gejala-gejala yang timbul

juga seringkali mendadak walaupun kadang-kadang didahului:

- Rasa kesemutan pada tangan dan kaki

- Pusing kepala

- Gangguan konsentrasi

- Pelupa

8
 - Kemudian disusul dengan kelumpuhan separuh badan yang timbul

pada waktu tertentu yaitu:

- Apakah pada waktu bangun tidur

- Waktu nonton TV tiba-tiba sewaktu akan bangkit mendadak

lumpuh separuh badan.

- Atau sedang melakukan aktifitas lain-lain yang tiba-tiba

penderita merasakan lemah separuh badan.

PROGNOSIS

Ada 6 aspek prognosis stroke, yaitu disease, death, disability, discomfort,

dissatisfaction dan destitution.

Disease

Meskipun stroke mempunyai onset akut, pasien stroke yang selamat masih

harus menghadapi beberapa kemungkinan yang bersifat kronik, seperti:

1. Recurrent stroke

- 42 % pada laki-laki dan 24 % pada wanita, dalam kurun waktu 4

tahun.

- Terjadi stroke emboli ulang pada 13,7 % pasien kardioembolik dalam

2 minggu setelah serangan pertama.

- Pada perdarahan subarachnoid, perdarahan ulang terjadi pada 10 %

kasus dan merupakan prediktor kematian utama pada bulan pertama.

9
 2. Dementia

- 24,6 – 50 % dari seluruh kasus; lebih sering pada penderita DM, afasia

saat onset, infark luas, status neurologis yang lebih parah, dan usia tua.

- Dengan adanya disfungsi ini, lama tinggal di rumah sakit menjadfi

lebih panjang, demikian pula perbaikan defisit neurologis menjadi

lambat, bahkan risiko kematian akan meningkat 3 kali dibanding

penderita stroke tanpa dementia.

3. Depresi

- Reaksi depresi setelah stroke ditemukan pada 22 % kasus dengan

tingkat sedang sampai berat dan 25 % kasus pada tingkat ringan.

- Terdapat hubungan bermakna antara status depresidengan tingginya

gangguan fungsional dan keberhasilan proses rehabilitasi.

Death

Pada fase akut, kematian karena stroke mempunyai 2 puncak, yaitu (1) pada

minggu pertama, yang terutama disebabkan oleh herniasi transtentorial akibat

meningkatnya tekanan intrakranial, dan (2) pada minggu kedua dan ketiga, yang

terutama disebabkan oleh faktor kardial dan faktor sistemik lainnya. Fatality rate

tinggi pada hari pertama tetapi kemudian menurun dalam bulan-bulan berikutnya

selama pemulihan.

Kematian pada fase kronik terutama diakibatkan oleh adanya cardiovascular

event seperti atrial fibrilasi. Faktor lainnya yaitu dementia, usia tua, beratnya defisit

neurologis saat onset, DM, aritmia jantung dan infark miokard. Menurut penelitian

10
Lai dkk, pasien yang tetap hidup setelah melalui fase akut, 90,8 % akan tetap hidup

sampai 6 bulan kemudian, tetapi akan menurun secara gradual 86,9 % pada tahun

pertama, 78,7 % pada tahun kedua dan seterusnya sehingga cummulative survival rate

setelah 4 tahun mencapai 72 %.

Meskipun kebanyakan laporan dari barat menyatakan kecenderungan

penurunan angka kematian, tidak demikian halnya di Asia. Parmanawati dan

Lamsudin melaporkan bahwa stroke menempati urutan ke-5 sebagai penyebab

kematian di RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta dari tahun 1898-1990 dan tahun 1991 naik

menjadi peringkat ke-3.

Disability

Stroke merupakan penyebab utama kecacatan kronis. Selain anggota gerak,

gangguan/ kecacatan kronis yang sering timbul adalah:

- Inkontinensi urin: 47 % saat MRS dan 19 % saat follow up 6 bulan

kemudian.

Inkontinensi alvi: 40 % saat MRS dan 9 % saat follow up 6 bulan

kemudian.

Inkontinensi urin dan alvi ini dipengaruhi oleh usia, gangguan

kognitif, ukuran lesi, afasia, fuunctional outcome dan DM.

- Disfagia: 50 % pada minggu pertama. Meskipun biasanya membaik,

tetapi sangat mempengaruhi outcome setelah 6 bulan melalui

terjadinya infeksi paru, rendahnya indeks Barthel, turunnya status gizi,

lama perawatan sampai ke mortalitas.

11
PENATALAKSANAAN

Penangan stroke tergantung dari keadaan pasien dan jenis stroke yang diderita

pasien, yaitu terdiri dari:

1. Medika mentosa: dengan obat-obat anti hipertensi, anti trombotik, anti

perdadarahn, dsb tergantung kasus yang dihadapi.

2. Non medika mentosa: termasuk program rehabilitasi medik yang akan

dibicarakan lebih lanjut dibawah.

3. Operasi: operasi trepanasi biasanya dikerjakan pada penderita dengan stroke

hemoragik.

REHABILITASI MEDIK

Rehabilitasi Medik menurut WHO adalah proses pelayanan kesehatan yang

bertujuan mengembangkan kemampuan fungsional dan psikologi individu dan kalau

perlu mengembangkan mekanisme kompensasinya agar individu dapat berdikari.

Manifestasi dari upaya-upaya tersebut adalah pembentukkan tim yang

diketuai oleh Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik dengan anggota yang terdiri dari:

 Fisioterapi

 Terapi okupasi

 Bina wicara

 Pekerja sosial medik

 Psikologi

 Ortotis prostetis.

12
Dampak dari kelainan yang ada pada penderita stroke akan berakibat terjadinya:

o Keterbatasan gerak sendi.

o Kekakuan.

o Kelemahan anggota gerak.

Yang akan dibantu mengatasinya oleh fisioterapis.

o Keterbatasan komunikasi sampai ketidakmampuan penderita untuk

berkomunikasi.

Keterbatasan ini akan dibantu penyembuhannya oleh terapis wicara.

Fisioterapi:

Gambar 1

Penderita pada tahap awal diberikan latihan untuk mempertahankan lingkup

gerak sendi. Latihan ini dapat dilakukan baik ditempat tidur maupun dalam posisi

duduk dengan cara:

Pegang sisi yang lumpuh dengan tangan yang sehat; ayunkan lengan bahu itu

keatas atau kebawah. Latihan ini dimaksudkan untuk mempertahankan dan menjaga

lingkup gerak sendi bahu yang biasanya terbatas pada sisi yang terkena. (gambar 1)

Gambar 2: Cara berjalan penderita stroke seperti tampak pada gambar 2. siku pada

sisi yang terkena ditekuk demikian juga tangannya, hal ini oleh karena spastisitas

13
yang ada. Tungkai bila berjalan akan membentuk setengah lingkaran, hal ini

disebabkan lemahnya tungkai terkena pada waktu mengayunkan kaki.

Gambar3: Tekankan siku yang sehat pada pinggir tempat tidur.

Gambar 3a: Perlahan-lahan duduk dengan cara menurunkan kaki yang sehat dulu dan

angkat serta geser pantat sedemikian rupa sehingga bergeser dan tumpuan berat badan

pada siku sisi yang sehat sehingga posisi setengah duduk dengan cara bahu sedikit

ditinggikan.

14
Gambar 3b: Posisikan kedua kaki menyentuh lantai dan tangan yang sehat menumpu

pada tempat tidur.

Dari posisi duduk ke posisi berdiri.

oLetakkan sebuah kursi tanpa sandaran didepan pasien.

oPasien merentangkan tangan yang lumpuh kedepan kemudian

membungkukkan badannya sehingga posisi kepala berada didepan

kaki sambil mengangkat pantatnya.

oBantuan yang diberikan pelatih:

Berdiri pada sisi yang lumpuh.

Satu tangan menahan pinggul pasien yang sehat.

Satu tangan lainnya ditaruh diatas lutut yang lumpuh.

Penderita akan diajarkan bagaimana cara berpindah, baik itu:

15
 o Dari tempat tidur ke kursi.

o Dari kursi roda ke mobil, dsb.

Yang semula bukan merupakan satu masalah bagi penderita sebelum yang

bersangkutan menderita stroke.

Berjalan:

o Pelatih berdiri didepan pasien.

o Lengan yang lumpuh diletakkan diatas bahu pelatih.

o Pelatih meletakkan tangannya dibawah bahu yang lumpuh sambil menopang

lengan yang lumpuh.

o Tangan pelatih yang lainnya membimbing pemindahan berat badan melalui

panggul pasien.

o Pelatih berdiri disisi yang lumpuh dan menopang bahu serta tangan pasien.

Cara memegang dalam membantu pasien berjalan:

16
Cara yang salah: memegang lengan atas sisi yang lumpuh dengan cara memegang

dengan kedua tangan kita.

Cara yang benar: tangan kita letakkan pada pangkal lengan atas sisi yang lumpuh dari

penderita sedangkan tangan yang lain memegang penderita pada sisi yang lumpuh.

Terapi okupasi

Definisi terapi okupasi: pengobatan medis untuk kelainan fisik atau mental dengan

tujuan aktifitas yang membangun diberikan oleh seorang tenaga okupasi terapi yang

qualified untuk mendukung pemugaran pasien yang berguna. Untuk memudahkan

aktifitas fungsional penderita, tangan yang spastis diberikan gulungan handuk seperti

yang tampak.

17
 Keterbatasan yang ditimbulkan oleh stroke akan berdampak pada kemampuan

fungsional yaitu terganggunya aktifitas kehidupan sehari-harinya penderita serta

keterbatasan atau ketidakmampuan penderita dalam menjalankan pekerjaannya.

Untuk memudahkan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari kadang-kadang

diperlukan modifikasi peralatan makan atau mandi.

Gambar 7: Semua peralatan mandi dan kebelakang disiapkan semudah mungkin.

Gambar 8: Modifikasi WC duduk. Hal ini dibuat bila WC di rumah penderita adalah

WC jongkok.

18
Gambar 9: Untuk mencegah turunnya sendi bahu pada sisi yang terkena, pemakaian

sling untuk menyanggah bahu tersebut harus dilakukan dengan benar.

Gambar 10: Cara pemakaian kaos, masukkan kaos pada lengan yang lumpuh dulu.

Gambar 11: Cara pemakaian bajupun sama seperti memakai kaos yaitu masukkan

lengan yang lumpuh, baru kemudian sisi yang sehat. Kancingkan baju dengan tangan

sisi yang sehat.

19
Gambar 12: Masukkan celana pada sisi yang lumpuh dulu.

Gambar 12b: Setelah masuk pada sisi yang lumpuh baru pada sisi yang sehat.

Gambar 12 c: Waktu mau mengancing celana, penderita berpegangan pada meja

dengan dibantu oleh pengasuh.

20
Gambar 13: Alat-alat makan bila penderita terbatas kemampuannya untuk memegang

sendok. Peganglah sendok pada sisi yang sehat.

Ortotik Prostetik

Gambar 15: Pemberian alat bantu pada sisi tangan yang lumpuh.

Bina Wicara / Terapi Bicara

Ilmu yang mempelajari tentang komunikasi dari seseorang atau kaitannya

yang mencakup: irama, intonasi, fonasi, bahasa, artikulasi, dsb.

Psikologi

21
 Beberapa penderita karena sakit dan keterbatasan yang ada menjadi depresi,

rendah diri. Psikolog akan memberikan bantuan dengan memberikan support dan

mengatasi problema psikologi yang ada.

PENUTUP

Pengetahuan mengenai gejala-gejala pada stroke, macam-macam stroke serta

dampak terhadap kelainan fungsional dan aktifitas kehidupan sehari-hari penderita,

merupakan modal utama baik bagi penderita maupun pengasuh dan keluarga,

sehingga keterlibatan semua pihak akan memberikan hasil yang optimal pada

kemandirian penderita tersebut.

22
DAFTAR PUSTAKA

1. Tulaar ABM, dkk. Program rehabilitasi medik pada stroke. Dalam:

Simposium stroke; Perdosri Surabaya; 1994.

2. Liss SE. Stroke. Dalam: Halstead LS. Medical rehabilitation. NY: Reven

Press. 1985; 15: 193-208.

3. Brandstater ME. Important practical issues in rehabilitation of the stroke

patient. Dalam: Brandstater ME. Stroke rehabilitation. Baltimore: Williams

and Wilkins. 1987; 13: 330-68.

4. Duncan PW. Measuring recovery of functional after stroke. Dalam: Goldstein

LB. Restorative neurology. Amonk. NY: Futura publishing Co. 1998; 10:225-

40.

5. Saeki s, et all. Return to work after stroke, a follow up study. Stroke. 1995;

26: 339-401.

6. Nakayama H, et all. The influence of age on stroke outcome, the copenhagen

stroke study. Stroke. 1994; 25: 808-13.

23