CASE REPORT

DIABETES MELITUS TIPE

2
dr. Muhammad Gilang Adhi Pratama

Pendamping :
dr. Gabriella Natalia Setiabudhi, M.Kes

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT
KOTA CIMAHI
2019
 Identitas pasien
• Nama : Ny. A
• Umur : 42 tahun
• Jenis Kelamin : Wanita
• Alamat : Rancabali
• Tanggal Pemeriksaan : 27 November
2019
 KELUHAN UTAMA
• Baal dan kesemutan pada kedua kaki
sejak 1 hari SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Cibabat
dengan keluhan merasa baal dan kesemutan pada kedua kaki sejak 1
hari SMRS. Keluhan dirasakan pasien terus menerus dan tidak pernah
membaik. Pasien sering menggunakan sendal terbuka dan terkadang
ada beberapa luka yang tidak disadari pasien. Pasien juga sering
mengeluhkan sering buang air kecil, mudah haus, dan mudah lapar.
Pasien juga merasa berat badannya turun sejak 4 bulan SMRS. Pasien
menyangkal penglihatan menjadi rabun, nyeri dada, sesak nafas, dan
mudah lelah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien terdiagnosis diabetes melitus tipe 2 oleh
dokter spesialis penyakit dalam 4 bulan SMRS. Pasien
mengatakan saat itu gula darah puasa 142 g/dl, dan gula
darah 2 jam post prandial 235 g/dl. Pasien menyangkal
memiliki riwayat hipertensi
 PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
• A : clear
• B : RR: 20 x/menit, bentuk dan gerak simetris,
retraksi (-)
• C : HR: 100 x/menit, regular, isi cukup, tekanan
darah 110/70 mmHg, pendarahan (-)
• D : GCS 15, compos mentis, Suhu : 36,8 ºC,
pupil bulat isokor
Secondary Survey
• Mata : Sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O
• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra, thrill (-)
• Perkusi : Batas jantung kanan setinggi ICS III – ICS V
linea sternalis dextra. Batas jantung kiri setinggi ICS V linea
midklavikularis sinistra
• Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Paru
• Inspeksi : pergerakan dada simetris pada statis dan
dinamis
• Palpasi : vocal fremitus simetris
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi /-, wheezing -/-
Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+), normal.
• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak
teraba
• Perkusi : timpani di seluruh lapang
Extremitas: Akral hangat, capillary refill time < 2”,
pitting edema (-), Motorik 5/5/5/5, rangsang
sensoris sedikit berkurang pada kedua ekstrimitas
bawah.
Pemeriksaan Penunjang
• Gula darah Puasa : 115 g/dl
• Gula darah 2 jam post prandial : 185 g/dl
Resume
• Pasien Ny.A 42 tahun, datang ke Poliklinik Penyakit Dalam
RSUD Cibabat dengan keluhan baal dan kesemutan pada
kedua kaki sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan pasien
terus menerus dan tidak pernah membaik. Pasien sering
menggunakan sendal terbuka dan terkadang ada beberapa
luka yang tidak disadari pasien. Pasien juga sering
mengeluhkan sering buang air kecil, mudah haus, dan mudah
lapar. Pasien juga merasa berat badannya turun sejak 4 bulan
SMRS. Pasien terdiagnosis diabetes melitus tipe 2 oleh
dokter spesialis penyakit dalam 4 bulan SMRS. Pasien
mengatakan saat itu gula darah puasa 142 g/dl, dan gula
darah 2 jam post prandial 235 g/dl.. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan dyspnea. Pemeriksaan Ekstrimitas didapatkan
rangsang sensoris sedikit berkurang pada kedua ekstrimitas
bawah.
Diagnosa Kerja
• Diabetes Melitus tipe 2 + Neuropati
Diabetikum
Tatalaksana
Non-Medikamentosa
• Motivasi pola hidup  5 pilar DM
• Edukasi mengenai pemakaian alas kaki
yang aman untuk pasien
Medikamentosa
• Metformin 3 x 500 mg
• Acarbose 3 x 100 mg
 USULAN PEMERIKSAAN
• HbA1c
• USG Doppler kaki
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 DIABETES
MELITUS TIPE 2
 Definisi
Suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.

PERKENI 2015
 EPIDEMIOLOGI
• Menurut data RISKESDAS 2007, prevalensi nasional DM di Indonesia untuk
usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%.
• Berdasarkan data IDF 2014, saat ini diperkiraan 9,1 juta orang penduduk
didiagnosis sebagai penyandang DM. Dengan angka tersebut Indonesia
menempati peringkat ke-5 di dunia, atau naik dua peringkat dibandingkan
data IDF tahun 2013 yang menempati peringkat ke-7 di dunia dengan 7,6
juta orang penyandang DM.
• International Diabetes Federation (IDF) memprediksi adanya kenaikan
jumlah penyandang DM di Indonesia dari 9,1 juta pada tahun 2014
menjadi 14,1 juta pada tahun 2035.
 Faktor Risiko
Unmodifiable Modifiable Lain-lain

• Ras • IMT > 23kg/m2 • Sindrom ovarium

• Etnik • Pola hidup sedenter poli-kistik
• Riwayat keluarga • Hipertensi • Sindrom metabolik,
• Usia > 45 tahun • Dislipidemia • Riwayat TGT/GDPT
• Riwayat melahirkan • Diet tinggi gula • Riwayat penyakit
bayi BBL > 4 kg rendah serat kardiovaskuler
• Riwayat DM
gestasional
• Riwayat BBLR < 2,5 kg

Perkeni. 2015
MANIFESTASI KLINIS
 KRITERIA DIAGNOSIS

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Klasifikasi Diagnosis dengan Lab

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Prediabetes
Hasil yang tidak memenuhi kriteria normal maupun kriteria DM
digolongkan dalam kelompok prediabetes yang meliputi:
• Glukosa darah puasa terganggu (GDPT), yaitu hasil pemeriksaan
glukosa plasma puasa antara 100 – 125 mg/dL dan TTGO < 140
mg/dL.
• Toleransi glukosa terganggu (TGT), yaitu hasil pemeriksaan
glukosa plasma 2 jam setelah TTGO antara 140 – 199 mg/dL dan
glukosa plasma puasa <100 mg/dL.
• Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
• Hasil HbA1C yang menunjukkan angka 5,7 – 6,4%.

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

Langkah
Diagnosis
 Prosedur TTGO
1. Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan
2. Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa
3. Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan
4. Pagi diperiksa GDP
5. Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit)
6. Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok
7. Diperiksa GD2PP sesudah minum larutan glukosa
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
 TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
• Dilakukan evaluasi medis lengkap berupa:
• Anamnesis riwayat penyakit
• Pemeriksaan fisik: antropometri, tanda vital, status
generalisata, funduskopi, pemeriksaan kaki DM
• Evaluasi Laboratorium: KGD puasa dan 2 jam TTGO serta
HbA1C
• Penapisan komplikasi: profil lipid, fungsi hati, fungsi ginjal,
urin rutin, EKG, foto thoraks.
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
 TATALAKSANA
Tatalaksana Khusus
Pilar penatalaksanaan DM tipe 2:
1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
5. Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM)
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
 1. Edukasi
Edukasi untuk promosi hidup sehat adalah
upaya pencegahan dan pengelolaan DM secara
holistik.

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 2. Terapi Gizi Medis
Komposisi
Makanan

Karbohidrat Lemak Protein

45-65% 20-25% 10-20%

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 3. Latihan Jasmani
PRINSIP: Continuous: Berkesinambungan tanpa berhenti
(CRIPE) Rythmic: Otot-otot berkontraksi secara teratur
Interval: Selang-seling gerak cepat dan lambat
Progressive: Bertahap, ringan hingga berat
Endurance: Olahraga santai/aerobik.
WARMING UP (5’)– LATIHAN (20’)-COOLING (5’)

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 4. Intervensi Farmakologis
a. Obat hipoglikemik oral (OHO)
• Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan
glinid
• Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin
dan tiazolidindion
• Penghambat glukoneogenesis (metformin)
• Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
• DPP-IV inhibitor
• Sodium Glucose Cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Indikasi Insulin
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Ketoasidosis diabetik
• Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
• Hiperglikemia dengan asidosis laktat
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, stroke)
• DM gestasional tidak terkendali dengan diet
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
Algoritma Terapi Insulin Basal dan Intensif
5. Pemantauan Gula Darah Mandiri
 Kriteria Pengendalian

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Komplikasi
Akut Kronik

• Ketoasidosis diabetik • Makroangiopati (pembuluh

• Hiperosmolar non ketotik darah jantung, perifer dan
• Hipoglikemia otak)
• Mikroangiopati (retinopati
diabetik, nefropati diabetik)
• Neuropati
KRISIS HIPERGLIKEMIA
 Definisi
Komplikasi metabolik akut paling serius pada
pasien diabetes melitus.

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien

Diabetes Melitus PAPDI
 Faktor Pencetus
1. Infeksi (20 – 55%)
2. Penyakit vaskular akut
3. Trauma
4. Heat stroke
5. Kelainan gastrointestinal
6. Obat-obatan
7. Pengobatan tidak adekuat
8. Gangguan makan
9. Masalah psikologis

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

 Klasifikasi
Ketoasidosis Diabetik (KAD)

• Kekurangan insulin yang berat menimbulkan hiperglikemia,

dehidrasi, produksi keton meningkat dan asidosis.

Hiperglikemia Hiperosmolar

• Defisiensi insulin relatif menimbulkan dehidrasi dan

hiperosmolaritas

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

 Kriteria Diagnosis

KAD SHH / HONK

• Hiperglikemia ≥ 250 mg/dL • Hiperglikemia ≥ 600 mg/dL
• Ketonemia dan ketonuria • Osmolalitas serum > 330
• Asidemia (pH < 7.3) mOsm/kg
• Bikarbonat < 15 mEq/L • Dehidrasi berat

Ketoasidosis Diabetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2014

 Prinsip Tatalaksana
• ABC
• Pemberian cairan (15-20cc/kgBB/jam NaCL 0.9% atau 1-1.5L pada jam ke-1)
• Terapi insulin
– Bolus → 0,15 U/KgBB atau 5-10 U
– Maintainance → 0,1 U/kgBB/jam
• Koreksi kalium
– jika Kalium < 3,3 mEq/L
– 20–30 mEq/L kalium setara 2/3 KCl dan 1/3 KPO4.
• Koreksi bikarbonat (jika pH < 7,1).

NB: terapi insulin diberikan bersama cairan intravena. Apabila pasien syok
atau kadar kalium awal < 3,3 mEq/L, resusitasi atau kalium harus didahulukan
dari infus insulin
HIPOGLIKEMIA
 Definisi
• Suatu keadaan abnormal dimana kadar gula
dalam darah <70 mg/dl
 Penyebab Hipoglikemia
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita
Diabetes dan Non Diabetes dengan 2. Pada Non Diabetes
etiologi sebagai berikut • Peningkatan produksi Insulin
• Pasca aktivitas
1. Pada Diabetes • Konsumsi makanan yang sedikit kalori
• Overdose Insulin • Konsumsi alkohol
• Asupan makanan << ( tertunda/lupa, • Pasca melahirkan
terlalu sedikit, output yang berlebihan
(muntah, diare) • Post gastrectomy
• Aktivitas berlebihan • Penggunaan obat-obatan dalam
• Gagal ginjal jumlah besar ( co: salisilat,
sulfonamide )
 Karakteristik dan Diagnosis Hipoglikemi

Trias Whipple
1. Terdapat tanda-tanda hipoglikemi
2. Kadar gula darah < 50mg/dl
3. Gejala akan hilang seiring dengan peningkatan kadar gula
darah ( setelah koreksi )

Hipoglikemi: Pendekatan Klinis dan Penatalaksanaan. Buku Ajar IPD. Interna Publishing. 2014
 Manifestasi Klinis
Gejala Tanda
Rasa lapar, berkeringat, Pucat, takikardia,
Otonomik gelisah, parestesia, tekanan nadi yang
palpitasi, tremulousness melebar
Lemah, lesu, dizziness, Cortical blindness,
pusing, bingung, hipotermia, kejang,
Neuroglikopeni
perubahan sikap, koma
k
gangguan kognitif,
pandangan kabur, diplopia

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

Gejala Hipoglikemia
 Tatalaksana
Hipoglikemia ringan-sedang:
• Pemberian makanan tinggi gula
• Glukosa 15-20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan dalam air
untuk pasien yang masih sadar
• Hindari makanan mengandung lemak seperti coklat, karena dapat
menghambat kenaikan glukosa darah.
• Lakukan pemeriksaan glukosa darah 15 menit setelah pemberian
terapi, jika masih hipoglikemia, ulangi terapi kembali. Jika glukosa
darah telah normal, minta pasien untuk makan atau konsumsi
snack agar hipoglikemia tidak terulang.

Hipoglikemi: Pendekatan Klinis dan Penatalaksanaan. Buku Ajar IPD. Interna Publishing. 2014
 Tatalaksana
Hipoglikemia berat:
• Jika terdapat gejala neuroglikopenik, berikan terapi parenteral berupa
dekstrose 20% sebanyak 50cc atau dekstrose 40% sebanyak 25-50cc bolus
IV, diikuti dengan infus dekstrose 5% atau 10%.
• Lakukan pemeriksaan glukosa darah 15 menit setelah pemberian terapi,
jika masih hipoglikemia, ulangi pemberian dekstrose 20% kembali.
• Injeksi glukagon
• Selanjutnya monitoring glukosa darah setiap 1-2 jam. jika masih
hipoglikemia, pemberian dekstrose 20% dapat diulang.
• Lakukan evaluasi terhadap penyebab hipoglikemia.

Hipoglikemi: Pendekatan Klinis dan Penatalaksanaan. Buku Ajar IPD. Interna Publishing. 2014
TERIMA KASIH