INFEKSI NOSOKOMIAL

DEFINISI
PATOGENESIS
PENCEGAHAN
DEFENISI
• Nosokomial berasal dari kata Yunani:
– Nosa = penyakit dan komelon = perawatan
– Nosocomion / bahasa Latin nosocomium, berarti
penyakit.
• Infeksi nosokomial (IN) adlh setiap infeksi yang
terjadi selama atau setelah perawatan di rumah
sakit.
• Org yg dpt terkena IN:
– Penderita yang berobat ke rumah sakit (RS)
– Petugas RS
– Setiap orang yang berada di RS
DEFENISI
• Penderita yg dirawat dinyatakan terkena IN bila:
– Pd saat mulai perawatan Os tsb tdk sedang dlm masa
tunas infeksi tersebut.
– IN timbul 48 - 72 jam stlh penderita dirawat
– Infeksi pd lokasi yg sama ttp olh mo yg berbeda dr mo
saat masuk RS atau mo penyebab sama ttp lokasi
infeksi berbeda.
• Infeksi didapat di RS sedang gejala klinik baru
timbul stlh penderita keluar RS
– Pd infeksi dgn masa inkubasi yg lama, misalnya
hepatitis B.
KUMAN PENYEBAB

• Berubah secara periodik akibat praktek medis

/penggunaan AB
• Pd era sblm penggunaan AB (sblm thn 1940):
– Utama: Streptococcus (S. pyogenes dan S.
pneumoniae)
• Thn 1940 - 1950-an (stlh penggunaan penisilin
dan sulfonamid):
– Staphylococcus aureus
• Thn 1970:penggunaan awal generasi I
sefalosforin dan aminoglikosid:
– Bakteri Gram negatif batang aerob
KUMAN PENYEBAB
• Akhir thn 1970 dan awal thn 1980:
– penggunaan luas sefalosforin spektrum luas
– Meningkatnya penggunaan kateter vena, alat-alat medis
lain
– Terapi imunosupresif pada transplantasi sum-sum tulang
• Coagulase Negative Staphylococcus, Staphylococcus
aureus dan Enterococcus.
• Pd thn 1980 terjadi epidemi oleh Methicillin resistent
Staphylococcus aureus (MRSA) di RS Amerika dan
Eropa
• Thn 1990
– Utama: Candida sp
Streptokokus
Stafilokokus

Gr: negatif batang

Stafilokokus koagulase negatif
S. aureus
MRSA
Enterokokus
Candida sp

1920 30 40 50 60 70 80 90 2000
KUMAN PENYEBAB

• Virus: sering pd pelayanan di pediatrik:

– Spt: Virus hepatitis B, Rubella virus, Cytomegalovirus,
Herpes simplex virus, herpes zoster virus dan virus
influenzae.
• Distribusi lokasi IN dr penderita:
– Terbanyak: infeksi saluran kemih (42%)
– infeksi pd luka operasi (24%)
– pneumonia (11%)
– bakteriemia (5%) dan
– infeksi pd tempat lain (18%).
KUMAN PENYEBAB

• Pola kuman penyebab IN

• berbeda-beda
• tergantung lokasi spt:
– ISK
• Gram negatif (59%), gram positif (26%) dan oleh Candida sp dan jamur lain
(13%).
– Luka operasi
• Gram positif 56% (S. aureus 19%, Staphylococcus koagulase negatif 14%,
Enterococcus 12%, lain-lain 11%).
– Pneumonia
• Gr (-) basil 60%, Staphylococcus aureus 20%, sisanya oleh Streptococcus
pneumoniae dan Haemophilus influenzae.
– Bakteriemia
• Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococcus dan
Candida.
SUMBER DAN CARA PENULARAN

• Sumber
– Endogen
• Flora endogen penderita
– Hidung (S. aureus termasuk MRSA)
– Kulit (coagulase negative Staphylococcus)
– Saluran cerna (Enterococcus, Enterobacteriaceae dan Candida sp)
– Saluran kemih (Enterococcus, Enterobacteriaceae, Candida sp, Torulopsis).
– Eksogen
• Cara Penularan
– Infeksi diri sendiri (Auto-infection)
• Sumber:
• Flora endogen
– pindah ke bagian tubuh lain
SUMBER DAN CARA PENULARAN

– Infeksi silang
• Sumber:
– Dr penderita sumber infeksi ke penderita lain.
• Cara Penularan:
– langsung dan
– tidak langsung.
» Cara langsung
• infeksi langsung ditularkan ke Os atau petugas RS
» Cara tidak langsung
• Mll alat-alat diagnostik
• Pengobatan
• makanan dan
• Minuman
 Lingkungan RS yang terkontaminasi
Alat-alat
Cairan
Makanan
Udara
Pengobatan
FLORA PENDERITA ALAT-ALAT INVASIF
Kulit Kateter urine
Saluran cerna Kateter vaskuler
Saluran kemih Tabung endotrakeal
Saluran nafas Luka-luka
Endoskopi

KARYAWAN RS
Terkoloni
Terinfeksi
Transient carrier

Gambar. Sumber-sumber infeksi nosokomial

SUMBER DAN CARA PENULARAN

• Os terinfeksi krn:
• Lingkungan terkontaminasi kuman patogen spt:
– melalui air (Legionella dan Pseudomonas sp)
– melalui makanan (Enterobacteriaceae dan Pseudomonas).
• Perawat
– melalui tangan yg terkontaminasi: S. aureus, Streptococcus
pyogenes dan Salmonella enteritidis.
• Makanan, susu, cairan nutrisi parenteral, obat-obatan,
termometer dan cairan intravena
• Udara atau sistem ventilasi
– M. tuberculosis, virus varicella, Herpes-zoster, Aspergillus
dan Legionella.
Tabel. Sumber dan cara penularan

Organisma Sumber Cara penularan

Udara Kontak Otoinfeksi
S. aureus & Penderita dan karyawan +a +++ c ++ b
S. epidermis
E. coli Flora hospes, penderita ++ +++
Dan karyawan

Klebsiella spp Flora hospes, suplai ++ +++

Terkontaminasi
Proteus spp Flora hospes ++ +++
P. aeruginosa Flora hospes +++
P. cepacia Suplai terkontaminasi +++
Serratia spp
E. agglomerans
Candida albicans Flora hospes ++ +++
Suplai terkontaminasi
 MAIN ROUTES OF TRANSMISSION......

Route
Contact transmission
Droplet transmission
Description
The most important and frequent mode of transmission of
nosocomial infections.
Occurs when droplets are generated from the source person
mainly during coughing, sneezing, and talking, and during the
performance of certain procedures such as bronchoscopy.

Occurs by dissemination of either airborne droplet nuclei

(small-particle residue {5 µm or smaller in size} of evaporated
droplets containing microorganisms that remain suspended in
Airborne transmission the air for long periods of time) or dust particles containing the
infectious agent. Microorganisms transmitted by airborne
transmission include Legionella, Mycobacterium tuberculosis
and the rubeola and varicella viruses.
Applies to microorganisms transmitted to the host by
Common vehicle transmission contaminated items such as food, water, medications, devices,
and equipment.
Occurs when vectors such as mosquitoes, flies, rats, and other
Vector borne transmission
vermin transmit microorganisms.
Contact transmission is further divided into two subgroups: direct-contact transmission and indirect-
contact transmission.
 Routes of contact transmission
Route Description
Involves a direct body surface-to-body surface contact and
physical transfer of microorganisms between a susceptible host
and an infected or colonized person, such as occurs when a
Direct-contact person turns a patient, gives a patient a bath, or performs other
transmission patient-care activities that require direct personal contact.
Direct-contact transmission also can occur between two
patients, with one serving as the source of the infectious
microorganisms and the other as a susceptible host.
Involves contact of a susceptible host with a contaminated
intermediate object, usually inanimate, such as contaminated
instruments, needles, or dressings, or contaminated gloves that
Indirect-contact are not changed between patients. In addition, the improper
transmission use of saline flush syringes, vials, and bags has been implicated
in disease transmission in the US, even when healthcare workers
had access to gloves, disposable needles, intravenous devices,
and flushes.

Factors predisposing
 Factors predisposing a patient to infection can broadly be divided into three areas
• People in hospitals are usually already in a poor state of health, impairing their
defense against bacteria – advanced age or premature birth along with immunodeficiency
(due to drugs, illness, or irradiation) present a general risk, while other diseases can present
specific risks - for instance, chronic obstructive pulmonary disease can increase chances of
respiratory tract infection.
• Invasive devices, for instance intubation tubes, catheters, surgical drains, and
tracheostomy tubes all bypass the body’s natural lines of defence against pathogens and
provide an easy route for infection. Patients already colonised on admission are instantly
put at greater risk when they undergo an invasive procedure.
• A patient’s treatment itself can leave them vulnerable to infection –
immunosuppression and antacid treatment undermine the body’s defences, while
antimicrobial therapy (removing competitive flora and only leaving resistant organisms)
and recurrent blood transfusions have also been identified as risk factors.
• What I want to emphasis here, the infection is not solely arise from the hospital fault.
However, the following steps taken by hospital personnel and guests can help in preventing the
spread of infection and maintain a sanitary environment:

1. Proper sterilization of medical tools dressings, and uniforms

2. Isolate patients with especially contagious illnesses
3. Frequent and proper hand washing
4. Use aprons and gloves at all times
5. Proper sterilization of all surfaces
6. Make sure to use alcohol rubs and antimicrobial agents when possible
Chain of infection
PATOGENESIS

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi nosokomial

1. Faktor hospes
• Usia
– Usia < 1 thn peka thdp infeksi
– Lansia
• Daya tahan tubuh
– Semua keadaan yg dpt Menurunkan daya tahan tubuh, al
penyakit:
• Menderita Penyakit
– Lekopenia (WBC < 500/uL)
– Mieloma multipel
PATOGENESIS

1. Faktor hospes
• Menderita Penyakit
– Leukemia
– DM
– mendapat obat imunosupresif atau kortikosteroid
– Os mendapat Th/sitostatik
• Ada luka terbuka:
– Luka bakar
• Pengobatan yg merusak jaringan:
– Pembedahan, pemasangan kateter, penyuntikan intravena,
mendapat anestesi
– Pemasukan kateter atau alat ke dalam tubuh  faktor risiko
terjadinya abses atau bakteriemia.
PATOGENESIS

1.Faktor hospes
• Pengobatan yg merusak jaringan:
– Pembedahan, pemasangan kateter, penyuntikan intravena,
mendapat anestesi
– Pemasukan kateter atau alat ke dalam tubuh  faktor
risiko terjadinya abses atau bakteriemia.
• Pengobatan yg menurunkan system imum
– Pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif
– Radiasi / radioterapi
– Obat sitostatika/kemoterapi
–  Krn neutropenia atau sintesis antibody terganggu
– Infeksi yang sering timbul al: bakteriemia, pneumonia, ISK
Tabel. Faktor-faktor host yang menyebabkan kerentanan
FAKTOR KEADAAN
Imunitas seluler Pasien sangat muda, pasien sangat tua
menurun
Penyakit Kurang gizi, diabetes mellitus, penyakit kronis, kelainan
hematologis, penyakit ginjal, defisiensi imunologis

Kecelakaan Luka bakar luas dan berat, trauma luas, dehidrasi

Pembedahan Ukuran luka operasi dan banyak cairan yang keluar, lamanya
pembedahan berlangsung, kerusakan jaringan akibat
pembedahan, lamanya dirawat di RS, penggunaan benda
asing (benang jahitan, kateter, organ palsu yang dipasang)

Pengobatan Antibiotic, radiasi, steroid, kemoterapi, imunosupresan

(kortikosteroid dalam waktu lama)
2. Faktor Lingkungan
• Kebersihan
– Mencuci tangan stlh kontak penderita
– Alat tidak steril
– Ruangan tdk bersih
– Sirkulasi udara kurang baik
• Lama perawatan
– Makin lama dirawat  IN makin meningkat
2. Faktor Lingkungan

• Penggunaan:
– alat-alat penolong kehidupan:
• Respirator
• Hemodialisa
• Infus
• kateter
– alat diagnostik serta
• Lama operasi
– Semakin lama waktu operasi makin tinggi risiko
terjadinya infeksi nosokomial.
3.Faktor kuman
• Patogenitasnya berubah krn
• Penggunaan antibiotik
– Kuman jadi resisten: krn mutasi, yg mutan jadi aktif
– Lama  resisten dan virulen
– Menurunkan daya tahan tubuh krn
• Efek WBC menurun
• Produksi Ab terganggu
• Menekan sum-sum tulang
• Penggunaan alat-alat baru dlm prosedur pemeriksaan
dan terapi.
• Kuman dapat mempertahankan kelangsungan hidupnya di
dalam dan di antara alat-alat ini.
Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial

• IN terjadi jika:
– Ada sumber infeksi
– Ada jalan keluar dari sumber infeksi
– Ada wahana atau sarana untuk memindahkan/menyebarkan
– Ada jalan masuk ke hospes dan
– Ada hospes rentan yang menerima.
• Jika ada salah satu dari hal tersebut di atas tidak terpenuhi, maka
IN tidak akan terjadi.
• Ok pengendalian IN dilakukan dgn memutuskan siklus tsb diatas.
• Pada pengendalian
– Faktor host dan faktor mo sulit dikendalikan,
– Ok utk pencegahan maka:
– Faktor penyebaran atau factor lingkungan merupakan titik kerja.
Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial

• Pengucilan
• Cuci tangan
• Asepsis
• Disinfeksi dan sterilisasi di RS
• Sanitasi lingkungan RS
• Pengawasan infeksi: membuat catatan mulai
masuk dan selama dirawat
• Pengawasan penderita
• Pengawasan pekerja RS
Fig: 2 Draft guidelines on prevention of Nosocomial infections
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• RS harus mempunyai:
1. Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial/ Rumah
Sakit (KOPIN/KPIRS)
• Memberi saran kepd direktur ttg:
• Perencanaan dan pelaksanaan PIN
• Meningkatkan pengetahuan/ketrampilan dlm bidang PIN
• Melaksanakan pertemuan berkala (1 x sebulan) dlm bidang
evaluasi dan perencanaan
• Melakukan rujukan
• Bertanggung jawab atas terlaksananya Tim PIN
• Bertanggung jawab kepada direktur RS
• Menyusun SOP
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• 2. Tim PIN/KPIRS
– Pelaksana teknis Pengendalian Infeksi Nosokomial
(PIN), dibentuk direktur RS
– Terdiri dari:
• Ketua Tim PIN (Sekretaris Komite KOPIN)
• Skretaris Tim PIN
• Anggota semua UPF
– Tugas Tim PIN
• Melaksanakan surveilans
• Menjabarkan semua kebijaksanaan yg tlh ditetapkan KOPIN
ke pd semua yg terlibat
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• Tugas Tim PIN

– Memantau penerapan semua petunjuk
pelaksanaan
– Memotivasi petugas dan mengembangkan
metode
– Bertanggung jawab ke pada KOPIN
– Melaksanakan pertemuan berkala (2 x sebulan)
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• Standar Operasional Prosedure (SOP)

1. Cuci tangan
2. Sterilisasi & disinfeksi
3. Pemasangan kateter urine
4. Pemasangan kateter vena
5. Persiapan pasien pra bedah
6. Persiapan prabedah/perlengkapan bedah
7. Persiapan kamar bedah
8. Pengambilan, penyimpanan dan pengiriman bahan
pemeriksaan mikrobiologi
9. Isolasi
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• Surveilans
– Kegiatan:
• Pengumpulan data
• Analisa data
• Penyebaran
– Metoda (cara surveilans)
• Surveilans komprehensif
– Pemantauan kejadian infeksi di seluruh RS
• Surveilans selektif:
– Surveilans periodik komprehensif (3 bln sekali), surveilans
menurut jenis pelayanan, surveilans laboratorium, survei
prevalensi (kasus lama dan baru)
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• Anggota KOPIN/KPIRS adalah:

• Ketua: direktur
• Wakil ketua
• Sekretaris/Wakil sekretaris
• Anggota:
– 4 bagian besar seperti:
• Bag Kebidanan
• Bag Bedah
• Bag penyakit dalam dan
• Bag anak
– bagian perawatan
– laboratorium mokrobiologi klinik dan
– petugas administrasi rumah sakit
PROGRAM PENGENDALIAN IN

• Kontrol thdp IN hrs dilakukan olh seluruh

karyawan/ perawat.
– Mencuci tangan setelah kontak dengan penderita
– Menggunakan teknik antiseptik selama
pembedahan/prosedur invasif lain
• Laboratorium mikrobiologi berperan dalam:
– Survailans
– pengendalian atau kontrol dan
– pencegahan infeksi nosokomial.
Peran laboratorium mikrobiologi pada infeksi nosokomial

• Adapun tugas-tugasnya adalah:

• Diagnostik dalam:
– Identifikasi kuman
– Uji kepekaan kuman patogen nosokomial
• Melaksanakam penyelidikan epidemiologi dan
survailans karyawan RS
• Kontrol dan survailans lingkungan:
• melakukan biakan dari:
– alat-alat yang dipakai dalam perawatan penderita
– udara dan
– permukaan secara periodik
Peran laboratorium mikrobiologi pada infeksi nosokomial

• Melaporkan secara rutin data laboratorium yang

berhubungan dengan kontrol infeksi
• Bekerja sama dengan karyawan/bagian lain RS dalam
mengontrol infeksi
• Lab mempunyai data yang dapat memberi peringatan awal
suatu keadaan darurat di RS dari infeksi patogen yang
tinggi, mikroorganisma resisten terhadap berbagai obat dan
adanya infeksi yang tidak biasa.
• Bila terjadi wabah, laboratorium dapat membuat biakan
dari sampel penderita, karyawan dan lingkungan RS.
• Data yang didapat, selain identifikasi kuman penyebab juga
mungkin dapat mengidentifikasi sumber dan cara
penyebaran kuman penyebab epidemi tersebut.
Tabel. Prosedur kontrol infeksi dan program pemantauan
Aktivitas Program Frekuensi
Bagian atau daerah
AC Bila perlu
Anestesi Secara acak Bila perlu
Produk harian Hitung bakteri dari susu, krim, es Setiap bulan
Bagian makanan Alat makan, gelas, piring, dll Setiap bulan
Diperiksa secara acak
Unit hemodialisa Air deionisasi dan cairan dialisa Setiap bulan
Mesin es Hitung bakteri dari semua mesin 2 bulan sekali
yang digunakan
Perawatan Reservoir inkubator Setiap bulan
Tempat cuci piring dan kran Bila perlu
Susu bayi Bila perlu
Farmasi Penutup laminar flow Setiap bulan
Cairan hiperalimentasi Setiap bulan
Aktivitas Program Frekuensi
Tabel. Prosedur kontrol infeksi dan program pemantauan
Aktivitas Program Frekuensi

Terapi fisik Semua air olahan yang Setiap bulan

digunakan untuk biakan di bagian
Terapi pernafasan Biakan dari apusan Setiap bulan

Sterilisasi Strip spora dari semua alat-alat Setiap minggu

sterilisasi
Produk yang disterilisasi Selektif atau acak dari pemberian Bila perlu
pusat, klinik, ruang operasi dll
Sabun bedah Ruang operasi, ruang IRD dll Bila perlu

Tiap bagian di RS Bila perlu

Karyawan
Pembawa makanan Biakan feses, pemeriksaan Bila perlu
parasit
Perawat / karyawan Hidung, tenggorokan dan biakan Bila perlu
feses dan pemeriksaan parasit
Aktivitas Program Frekuensi
Asupan Data survailans
Laboratorium mikrobiologi
KPIRS
Analisa

Tindakan Aministrasi Staf medik dan paramedic

Pengukuran
kontrol
Isolasi dan Pendidikan dan
Pengobatan Survailans: Usaha komunikasi
Kasus infeksi pencegahan:

-Luasnya -Cuci tangan -Lisan

-Sumber -Teknik aseptik -Tertulis
-Epidemiologi -Dekontaminasi
-Kontrol lalu
Lintas penderita
Langkah Penyusunan SOP
• Infeksi Luka Operasi (ILO)
• Klasifikasi Luka Operasi
• Luka operasi bersih
– Operasi pd daerah/kulit, pd pra-bedah tanpa
peradangan & tdk membuka TR, GIT, TU
– Operasi berencana dgn penutupan kulit primer dgn /
tanpa pemakaian drain penutup
• Luka operasi bersih terkontaminasi
– Mis. Operasi membuka TR, GIT, apendiks, vagina dll
Langkah Penyusunan SOP

• Luka operasi kotor / dengan infeksi

– Mis. Operasi perforasi GIT
• Definisi ILO
1. ILO superfisial
– Terjadi dlm 30 hari stlh bedah
– Mengenai jaringan dari fascia ke atas
2. ILO profunda
– Terjadi stlh 30 hari pasca bedah sp 1 thn
– Terjadi di bawah fascia
Langkah Penyusunan SOP
• Faktor resiko ILO
1. Tingkat kontaminasi luka
2. Faktor pejamu:
– Usia ekstrim(sangat muda/tua)
– Obesitas
– Adanya infeksi perioperatif
– Penggunaan kortikosteroid
– DM
– Malnutrisi berat
Langkah Penyusunan SOP
• Faktor resiko ILO
3. faktor pd lokasi luka:
– Pencukuran daerah operasi
– Devitalisasi jaringan
– Benda asing
– Suplai darah yg buruk ke daerah operasi
– Lokasi luka yg mudah tercemar (dekat perineum)
4. lama perawatan sebelum operasi
5. lama operasi
Langkah Penyusunan SOP
• Petunjuk pengembangan surveilans ILO
– Sumua faktor resiko hrs dicatat lengkap
– Klasifikasi operasi hrs dicatat pd laporan operasi atau
pd catatan pasien
– Pelaksanaan surveilans hrs menghitung rate menurut
klasifikasi luka operasi spesifik minimal setiap 6 bln
sekali.
– Pelaksanaan surveilans menghitung rate menurut
prosedur spesifik setiap 6 bln sekali
– Pelaksanaan surveilans menghitung rate kasar ILO pd
buletin RS setiap 3 bulan sekali.
Langkah Penyusunan SOP
• Pencegahan ILO
– Sebelum MRS
• Pemeriksaan dan pengobatan utk persiapan operasi
• Memperbaiki keadaan yg dpt memperbesar
kemungkinan terjadi ILO al:
– DM
– Malnutrisi
– Obesitas
– Infeksi
– Pemakaian kortikosteroid
Pencegahan ILO
• Pencegahan ILO
– Pra Operasi
• Perawatan memperbaiki keadaan yg tdk dpt dilakukan
diruman, mis makanan parenteral pd penderita malnutrisi
• Mandi dgn antiseptik malam sblm operasi
• Pencukuran rambut daerah operasi
• Daerah operasi dicuci dgn antiseptik
• Di kamar OK, pasien ditutup dgn duk steril, hanya daerah
operasi yg terbuka
• Antibiotik profilaksis: sistemik, 2 jam sblm incisi dilakukan
dilanjutkan tdk lebih dr 48 jam; oral, utk operasi kolorektil,
diberikan tdk lbh dari 24 jam.
Pencegahan ILO
– Intra Operasi
• Teknik operasi: dilakukan sempurna
• Lama operasi: dilakukan secepatnya
• Gunakan peralatan sarung tangan, masker dll
• Kategori yg sdh terpasang harus difiksasi
• Sistem aliran tertutup
– Aliran hrs memakai sistem tertutup
– Sambungan kateter dan pipa tdk blh dilepas kecuali
utk kepentingan irigasi
– Jika terjadi kesalahan pd teknik aseptik, sambungan
terlepas/bocor, mk sistem penampungan hrs diganti
dgn teknik aseptik yg benar.