DRUG ERUPTION

Disusun oleh :
Melani Oktavia
1102015131

Pembimbing :
dr Umi Rinasari, MARS,Sp.KK, FINSDV
 ERUPSI OBAT

Perubahan kulit & membran mukosa

↓
Pemberian obat dosis lazim melalui oral,
intrakutaneus, SC, IM, IV, inhalasi, atau
absorpsi via kulit / membran mukosa
 Kejadiannya 0% to 8% pada penggunaan antibiotik

EPIDEMIOLOGI

2.5% pasien yang diterapi dengan obat  12%

mengalami erupsi obat karena antibiotik
 • PENGGUNAAN OBAT YANG
DIGUNAKAN SELAMA 3 BULAN

OBAT YANG DALAM 6 MINGGU

ETIOLOGI
•

PERTAMA TELAH MENIMBULKAN

GEJALA ERUPSI

• OBAT-OBATAN YANG SERING

DIGUNAKAN BERULANG
 PATOGENESIS
Variasi farmakogenetik enzim terkait Reaksi antara obat dengan
obat dan HLA (Human Leukocyte obat
Antigen) )

Hipersensivitas terhadap zat sisa Infeksi virus dan kombinasi

metabolisme obat bersama obat lainnya
 MORPHOLOGIC APPROACH
TO DRUG ERUPTIONS

URTIKARIA PUSTULAR EKSANTEMA BULOSA

 URTIKARIA

Biduran , merah, gatal  Angioedema

Durasi < 24 jam Durasi 1-2 jam; 2-5 hari

Penyebab :
Patogenesis:
Narkoba, NSAID, ACE inhibitor
Hipersensivitas Reaksi Ig E and Non Ig E
,Opioid

Gejala lain :
Cutaneous flushing, angioedema, mual, muntah, diare, nyeri perut, meleran,
hidung tersumbat, laring bengkak, spasme bronkus, hipotensi
Urtikaria
9

ANGIOEDEMA
 ERUPSI PUSTULAR

Penyebab :
Jerawat di daerah atipikal (Lengan dan kaki); • Iodida
Tanpa komedo yang mendahului ; monomorf • Bromida
• Adrenokortikotropik
Gejala lain : • Glukokortikoid
Paronychia, kulit kering, dan celah kulit • Isoniazid,
• Androgen,
• Litium,
Terapi dapat menggunakan tretinoin • Aktinomisin D
• Fenitoin
Pustulosis eksantematosa generalisata akut
 Erupsi eksantematosa

Onset 1 minggu dan 1-2 hari setelah putus obat ; durasi 7-14 hari,
merah terang merah kecoklatan deskuamasi

Penyebab :
95% Morbiliformis / maculopapular β-laktam ("penisilin"), sulfonamid
(Penyebaran dari pusat ke perifer)
antimikroba, nevirapine, dan antiepilepsi

Gejala lain :
Pruritus, demam dan malaise, limfositosis atipikal dengan
eosinophilia
 DIAGNOSIS BANDING

• Exanthem infeksius (mis.,

virus,bakteri, atau rickettsial)
• Penyakit pembuluh darah
kolagen
Rx. eksematisasi
 PSEUDOPORPHYRIA DRUG-INDUCED
LINEAR IgA DISEASE

• Menyerupai eritema
• Menyerupai porphyria
multiform, bullous
cutanea tarda (Porfirin pemphigoid, dan
normal) dermatitis
• Rasa terbakar , eritem, herpetiformis
lesi seperti cacar, dan
kulit seperti lilin Gejala seperti lesi pada
Dimulai pada 1 hari bibir dan mata sangat
BULOSA
•

lepas obat  1 tahun jarang

• Naproxen and other
Diagnosis : specimen
NSAIDs, and
biopsi dan
voriconazole immunofluorosensi
langsung
 DRUG-INDUCED DRUG-INDUCED
PEMPHIGUS BULLOUS PEMPHIGOID

• Bula kencang, besar ;

• Penicillamine, keterlibatan mukosa
piroxicam, captopril oral
• Pemphigus vulgaris • Penyebab : furosemide,
15% rate sembuh amoxicillin, and
BULOSA sendiri spironolactone
• Pemphigus foliaceus • Pasien biasanya berusia
 35%–50% sembuh muda
sendiri • Pada kondisi akut 
sembuh sendiri
 STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND
TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

BULOSA
SJS-TEN
 STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND
TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

BULOSA

IV Ig dinaikkan 3-4 g selama 3 hari menunjukkan hasil

yang memuaskan
 FIXED DRUG ERUPTION

ERUPSI OBAT DENGAN LESI

BERUPA VESIKEL DAN ERITEMAL
BERBENTUK BULAT / LONJONG
/NUMULAR YG TIMBUL PADA
TEMPAT YANG SAMA DARI
PAPARAN OBAT
 FIXED DRUG ERUPTION

• Timbul sekitar 30 menit hingga 8 jam

(rata-rata 2 jam )
• Bisa multi fokal dengan lesi yang
beragam
• 50% terdapat di area oral dan genital
 FEMALE MALE

Erosif vulvitis Unifokal dan

disertai dengan dapat mengenai
lesi pada labia glans dan
mayor dan minor batang penis
FIXED DRUG ERUPTION KARAKTERISTIK
1. Timbul bercak berwarna merah 
bentuk lesi target  blister /erosion
2. Berdiameter ≥1cm bahkan lebih
menyerupai plak = selulitis

STATUS DERMATOLOGIS

Lesi eritem /hiperpigmentasi dengan vesikel / bula

• Bentuk bulat / oval di atasnya,
• Ukuran lentikular, numular ,plakat
Sembuh  hiperpigmentasi  akan menghilang dlm
wkt lama
 Diagnosis
• Penyebab alternatif, khususnya infeksi
• Riwayat pengobatan
Anamnesis • Perjalanan penyakit berkaitan dengan
penghentian atau pemberian lebih lanjut
yang teliti !!!!! obat
• Riwayat reaksi serupa dengan senyawa
yang sama atau yang menimbulkan reaksi
silang
• Rasa gatal
 DIAGNOSIS (LANJUTAN)

● Pemeriksaan fisik
 Distribusi diseminata & simetris
 Bentuk kelainan
 Gejala keterlibatan organ dalam
Tes eliminasi
●

● Tes provokasi

● Tes in vivo: intradermal, tempel

● Tes in vitro: RAST, LFT

● Imunopatologik
TATALAKSANA UMUM MEDIKASI

Identifikasi Sistemik
• Kortikosteroid
& • Antihistamin

Eliminasi Topikal 
tergantung keadaan
obat kulit
• Antipruritus
penyebab •
•
Kompres
Pelembab
!!!!
MANAGEMENT OF
PSYCHOTROPIC DRUG-
INDUCED DRESS
SYNDROME :
A SYSTEMATIC REVIEW
 Sindrom DRESS
(Drug Rash with eosinophilia and Systemic
Symptoms)

Erupsi obat yang ditandai dengan demam ,

ruam , limfadenopati, gangguan sel darah, dan
gangguan organ dalam lainnya
 Sindroma DRESS ini semakin
meningkat pada pasien– pasien
psikiatri. Hal ini disebabkan
karena penggunaan obat-obat
tertentu seperti benzodiazepine,
bupoprion, mitrazapine,
amitriptyle
Beberapa studi kurang meneliti
mengenai penggunaan obat-
obatan dalam bidan psikiatri yang
dapat memicu terjadinya
sindroma DRESS
Penggunaan obat-obat
ini diketahui sekitar 1
per 1000 -10000
penduduk dan
mortalitas yang terjadi
sekitar 10-20%
Beberapa konsensus belum memberikan
informasi secara jelas mengenai tatalaksana
terhadap sindroma DRESS ini.

Namun, Terapi yang dapat

diterapkan secara luas
adalah dengan
memberhentikan
penggunaan obat
 Terapi lainnya seperti penggunaan kortikosteroid,
immunoglobulin intravena pertukaran plasma
siklosporin, dan siklofosfamid dapat diterapkan pada
sindroma DRESS
 Hal ini dinilai
kontroversional dan sedikit
data yang mencatat dan
mempublish manfaat dari
terapi tersebut pada jurnal
psikiatri
Padahal pada pasien-pasien
sindroma DRESS yang
diberhentikan penggunaan
obatnya ini akan
menyebabkan terjadinya
rekurensi dan perburukan
dari gejala psikiatri
 Pada artikel ini akan dibahas berbagai obat yang
berkaitan dengan sindroma DRESS dan merangkum
seluruh tatalaksana klinis dengan memperhatikan sisi
psikiatri. Penelitian ini merupakan tinjauan
sistematis pertama menyangkut obat psikotropika
terhadap sindorma DRESS
 METODE

Pencarian menggunakan Ovid MEDLINE dan penelusuran pada Ovid EMBASE, Ovid
Cochrane Database of systematic review, Web of Science, dan Scopus. Pencarian juga
dilakukan pada Litss Drug Eruption dan Reaction Database
=========================================

Pencarian dilakukan pada artikel yang diterbitkan di Inggris pada 20 tahun terakhir
(1996-2015) Publikasi mengenai DRESS pertama tahun 1996

=========================================
Lokasi pencarian pada US National Library of Medicine’s dengan kata kunci meliputi
obat psikotropika ATAU inhibitor serotonin DAN DRESS atau obat psikotroika DAN reaksi
obat (atau ruam) sindroma sistemik eusinofilia
 INKLUSI EKSKLUSI
• Artikel yang berfokus pada
Artikel menyangkut
tanda klinis dan patologis,
sindroma DRESS dan
genotyping, tes tempel, dan
obat-obatan psikotropika
diagnostik lain yang tidak
dalam bidang kejiwaan
berhubungan dengan
seperti antipsikotik,
pengobatan psikiatri
neuroleptik, mood
stabilizers, anti-epileptik,
• Artikel yang hanya
anti depressan , dan anti
membahas obat
cemas.
antiepilepsi dan anti kejang
pada terapi kejang
SCREENING
 HASIL

55 4 SURAT
25 ARTIKEL LAPORAN UNTUK
ORISINIL 12 ARTIKEL KASUS EDITOR

DRESS dengan agen DRESS pada DRESS  quetiapine,

997 kasus DRESS
psikotropika 75 pasien VPA, CBZ
 JENIS OBAT

• Obat psikotropika
PEMBAHASAN merupakan obat yang
dapat memicu DRESS
 ZIPRASIDONE

• Ziprasidone generasi kedua dari antipsikotik 

DRESS Durasi 11 hari - 1 bulan setelah inisiasi dari
PEMBAHASAN obat.

• Durasi kejadian berulang pada penggunaan

ziprasidone lebih pendek daripada penggunaan
pertama kali
 PEMBAHASAN
MORTALITAS

Mortalitas pada sindroma DRESS  20

%
↓
DIAGNOSIS AND TREATMENT
DRESS + KOMORBID PENYAKIT
PSIKIATRIK
 Diagnosis sindroma DRESS

Anamnesis :
PEMBAHASAN • Gejala ruam dan demam
• Riwayat penggunaan obat selama 6
bulan
• Riwayat erupsi sebelumnya

a positive history is a major risk factor

 Diagnosis sindroma DRESS

Pemeriksaan fisik
PEMBAHASAN • Ruam makulopapular, limfadenopati,
edem wajah
 Diagnosis sindroma DRESS

Pemeriksaan penunjang
PEMBAHASAN • Laboratorium dan pencitraan keterlibatan organ
( peningkatan enzim hati eusinofilia )
• Biopsi kulit
• Skin test (patch and prick)
• Tes transformasi limfosit
(5- 8 minggu post onset sindroma DRESS)
• A lymphocyte toxicity assay
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• SJS-TEN
PEMBAHASAN • Eksemantosa pustulosis akut
• Sindroma Hypereosinofilik
• Limfoma sel T angioimunoblastik
• Sindroma Sézary
• SLE
 TATALAKSANA

1. STOP obat penyebab lebih awal 

PEMBAHASAN prognosis lebih baik

2. Rawat Inap  Observasi cairan dan nutrisi

3. Menciptakan kondisi lingkungan yang

hangat dan lembab serta lakukan
perawatan kulit secara berhati-hati
 TATALAKSANA

4. Tangani penyakit komorbid lainnya (pada jurnal

ini berkaitan dengan penyakit kejiwaan)

PEMBAHASAN 5. Berikan obat pengganti yang dapat ditoleransi

dan efektif. (contoh : Valproat untuk pasien bipolar
dapat mengganti Carbamazepin)

6. Pemantauan obat pengganti untuk menghindari

terjadinya sindroma DRESS berulang.
 TATALAKSANA

7. Pada pasien tanpa klinis, hasil lab dan pencitraan yang

bermakna , hanya terdapat sedikit peningkatan enzim hati 
TIDAK PERLU TERAPI LEBIH LANJUT

* Apabila ada, prednisone (1-1.5 mg/kg per hari) 

PEMBAHASAN DIANJURKAN

8. Pemberian kortikosteroid secara pulsasi lebih baik dari

pemberian oral. Fungsi liver menjadi lebih baik dengan
penggunaan kortkisteroid dosis pulsasi

* Pada pasien dengan keterlibatan organ kedua metode

pemberian direkomendasikan dengan penggunaan yang
hati-hati
 Tatalaksana
9. Pada pasien dengan resisten kortikosteroid
PEMBAHASAN  IVIG, pertukaran plasma,siklofosfamide,
siklosporin dan immunosupresan  dapat
dipertimbangkan
 CROSS-REACTIVITY
Reaksi silang dari obat  DRESS

PEMBAHASAN
1. kombinasi antara karbamazepine dan fenitoin
2. Kombinasi antara lamotrigin dan asam valproat

SJS
Penggunaan karbamazepine lebih sering dikaitkan
dengan SJS dibandingkan dengan DRESS
 LIMITASI

● Studi yang menyangkut  Erupsi DRESS

akibat psikotropika  hanya sedikit
● Sebagian penelitian meneliti obat yang
diutamakan hanya untuk menangani
kejang dibandingkan untuk terapi
penyakit kejiwaan
● Penelitian ini tidak memandang jenis
komorbid psikiatri yang diderita pasien
KESIMPULAN

Sindroma DRESS merupakan erupsi

obat yang biasanya muncul 1-2 bulan
setelah inisiasi oral.

Gejala awal yang umum seperti ruam

makulopapular, peningkatan enzim
hati, linfadenopati,
97% edema wajah,
eosinofil
KESIMPULAN

Obat psikotropika paling sering

menyebabkan sindroma DRESS
karbamazepin, lamortigrine,
fenotion, asam valproat,
fenobarbital

Penanganan yang
97%
direkomendasikan SEGERA
HENTIKAN OBAT dan pemberian
kortikosteroid
KESIMPULAN

Pada kasus resisten kortikosteroid 

IVIG, siklofosfamid , siklosporin dan
immunospresan dapat
dipertimbangkan

Penanganan terhadap komorbid

penyakit psikiatrik
97%  Tetap
dilakukan dengan
mempertimbangkan obat pengganti
 DAFTAR PUSTAKA

Menaldi Sl, Bramono K, Indriatmi W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 7, Cetakan
Pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2015

Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick Dermatology in
General Medicine, Eighth edition. New York: McGraw-Hill Publishing; 2012