DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

H. ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN

Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (High Alert)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP I. RS Identifikasi di Lakukan Identifikasi

mengembangkan laboratorium identifikasi pasien telah
pendekatan masih pasien dilaksanakan 100
untuk ditemukan menggunakan % di semua unit
memperbaiki/ identitas identitas terkait termasuk
meningkatkan pasien sesuai instalasi
ketelitian menggunakan kebijakan RS , laboratorium
identifikasi nama dan nama lengkap,
pasien umur pasien tanggal lahir
dan rekam
medis untuk
semua unit
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP I. RS Identifikasi Beri etiket Etiket obat

mengembangkan pasien pada semua untuk cairan
pendekatan sebelum obat pasien infus pasien
untuk pemberian termasuk telah
memperbaiki/ cairan infus cairan infus tersedia/ada
meningkatkan pasien belum pasien
ketelitian dilakukan
identifikasi karena cairan
pasien infus belum
diberi etiket
obat
ETIKET INFUS UNTUK CAIRAN INFUS
KONSENTRAT TINGGI (HIGH ALERT)
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP II. RS Regulasi sudah Tetapkan nilai Daftar nilai

mengembangkan ada namun kritis untuk kritis radiologi
pendekatan daftar nilai hasil sudah di
untuk kritis radiologi pemeriksaan tetapkan
Meningkatkan belum radiologi
efektivitas ditetapkan
komunikasi
antar pemberi
layanan
HASIL KRITIS RADIOLOGI KLASIFIKASI PEMERIKSAAN

Flail Chest Thorax

Hematothoraks Thorax
Kontusio paru Thorax
Emboli paru Thorax
Aspirasi Pneumonia Thorax
Edema Paru Thorax
Pneumothorax Thorax
Fat Emboli Thorax
Atelektasis Thorax
Fraktur Pelvic dengan hemoragic Rontgen Pelvic
unstable
Perforasi BNO Abdomen 3 Posisi
HASIL KRITIS RADIOLOGI KLASIFIKASI PEMERIKSAAN

Ileus Strangulasi BNO Abdomen 3 Posisi

Volvulus BNO
KET USG
Appendicitis Akut / Perforasi USG
Cholangitis USG
Invaginasi USG
Torsio Testis USG
Fast / Hemoperitoneum USG
HPS USG
Aneurisma Aorta USG
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP III. RS Penyusunan Implementasi Penyusunan

mengembangkan lasa belum Kan obat lasa sesuai
pendekatan sesuai standar penyusunan prosedur
untuk lasa sesuai
memperbaiki/ standar
Meningkatkan
keamanan obat-
obat yang perlu
di waspadai
(high alert)
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP IV. RS Didapati 1 dari Lakukan proses Proses sign in,

mengembangkan 3 form belum sign in, time time out dan
pendekatan di check list out dan sign sign in
untuk namun tanda out sesuai dilaksanankan
memastikan tangan sudah regulasi dan sesuai prosedur
tepat lokasi, lengkap dokumentasi dan dokumen
tepat prosedur, kan check list
dan tepat pasien keselamatan
operasi pasien bedah di
isi lengkap
 FORM CHECKLIST KESELAMATAN
PASIEN OPERASI TELAH DI ISI LENGKAP
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP V. RS Didapati 8 dari Tingkatkan Semua staff

mengembangkan 21 staff belum sosialisasi dapat
pendekatan bisa penerapan melakukan 6
untuk melakukan program hand langkah cuci
mengurangi hand hygiene hygiene secara tangan
risiko infeksi sesuai regulasi efektif
yang terkait dilapangan
pelayanan kepada semua
kesehatan staff
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP V. RS Pengembangan Lakukan Kepatuhan cuci

mengembangkan kebijakan dan Pengembangan tangan di 5
pendekatan atau prosedur kebijakan dan momen dapat
untuk untuk atau prosedur dilaksanakan
mengurangi mengarahkan untuk oleh petugas
risiko infeksi pengurangan mengarahkan kesehatan di
yang terkait secara pengurangan semua unit
pelayanan berkelanjutan secara pelayanan
kesehatan risiko infeksi berkelanjutan kesehatan
yang terkait risiko infeksi
pelayanan yang terkait
kesehatan pelayanan
belum optimal kesehatan
 120

100

80
PERSEN %

60

40

20

0
SEPTEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
R
CAPAIAN 68.7 62.3 60.8 68.3 70.8 78.3 80 80.2 84.2 85.6
STANDAR 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR
ANALISA PENCAPAIAN

SKP VI. RS Monitoring Lakukan Monitoring

mengembangkan terhadap Monitoring langkah dan
pendekatan langkah dan terhadap tindakan
untuk tindakan langkah dan pencegahan
mengurangi pencegahan tindakan risiko jatuh
risiko pasien risiko jatuh pencegahan optimal
dari cedera belum optimal risiko jatuh
karena jatuh dilakukan belum optimal
dilakukan
 1. PENGKAJIAN RESIKO
JATUH DEWASA
DENGAN MENGGUNAKAN
SKALA MORSE
 PPS HPK

STANDAR HPK REKOMENDASI METODE INDIKATOR

1.1.1 KARS PERBAIKAN PENCAPAIAN

HPK. 1.1.1(Rumah -buat prosedur -Sosialisasi SPO -Semua permintaan

sakit mempunyai pelayanan rohani Pelayanan pelayanan kerohanian
proses untuk spiritual sesuai Kerohanian dari pasien dan
berespon terhadap agama pasien dan kepada Staff keluarga dapat
permintaan pasien dokumentasikan dilayani oleh staff dan
Rumah Sakit
dan keluarganya dalam rekam medis didokumentasikan
untuk pelayanan pasien sebagai -Sosialisasi
rohaniwan atau bukti pelayanan Form
sejenisnya Permintaan
berkenaan dengan Pelayanan
agama dan Kerohanian
kepercayaan
pasien.)
PELAYANAN KEROHANIAN AGAMA BUDHA
PADA PASIEN RSUD H.ABDUL MANAN
SIMATUPANG KISARAN
SPO PELAYANAN KEROHANIAN
 PPS HPK

STANDAR REKOMENDASI METODE INDIKATOR

HPK 1.2 KARS PERBAIKAN PENCAPAIAN

HPK. buat prosedur tata -Sosialisasi SPO -Staff Rumah Sakit

1.2.(Pelayanan cara menghormati Privasi Klien memahami hak privasi
menghormati privasi pasien kepada Staff pasien
kebutuhan selama pemberian Rumah Sakit - Staff Rumah Sakit
-Sosialisasi Form dapat melayani setiap
privasi pasien ) pelayanan lengkapi
Permintaan permintaan privasi
fasilitas kamar Privasi Pasien dari pasien dan
perawatan untuk mendokumentasikan-
menjaga privasi nya
pasien
SPO PRIVASI PASIEN
 PPS HPK

STANDAR REKOMENDASI METODE INDIKATOR

KARS PERBAIKAN PENCAPAIAN
HPK. 3.(Rumah sakit buat prosedur -Sosialisasikan kepada -Staff dapat menerima
memberikan tata cara Staff tentang SPO dan dan menyelesaikan
penjelasan kepada menghormati Panduan Penyelesaian komplain dari pasien
pasien dan privasi pasien Komplain, Keluhan, dan keluarga dan
keuarganya selama Konflik atau mendokumentasikan-
mengenai proses pemberian Perbedaan Pendapat nya
menerima dan pelayanan Pasien Dan Keluarga -Staff melibatkan
bertindak terhadap lengkapi fasilitas pasien dan keluarganya
keluhan, konflik dan kamar perawatan dalam upaya
perbedaan pendapat untuk menjaga peyelesaian komplain
tentang pelayanan privasi pasien
pasien dan hak
pasien untuk
berpartisipasi dalam
proses ini.)
SPO Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik Atau
Perbedaan Pendapat Pasien Dan Keluarga
 PPS HPK

STANDAR REKOMENDASI METODE INDIKATOR

KARS PERBAIKAN PENCAPAIAN
HPK. 4.(Staf rumah sosialisasikan -Sosialisasi kepada -Staff memahami
sakit dididik tentang regulasi agar staf Staff tentang SPO dan perannya dalam
peran mereka dalam paham peran Panduan Identifikasi mengidentifikasi nilai-
mengidentifikasi nilai- mereka dalam Nilai-Nilai Dan nilai dan kepercayaan
nilai dan kepercayaan megidentifikasi Kepercayaan Pasien pasien
pasien dan melindungi nilai nilai dan -Staff dapat
hak pasien.) kepercayaan mengidentifikasi nilai-
pasien keluarga nilai dan kepercayaan
pasien dan
mendokumentasikan-
nya
SOSIALISASI HAK PASIEN DAN KELUARGA
PADA STAFF RSUD H. ABDUL MANAN
SIMATUPANG KISARAN
 PPS HPK

STANDAR REKOMENDASI METODE INDIKATOR

KARS
PERBAIKAN PENCAPAIAN
HPK. 5.(Setiap pasien -Berikan informasi -Sosialisasi kepada -Staff dapat
dijelaskan mengenai tertulis tentang Staff tentang SPO dan menjelaskan hak dan
hak mereka dengan hak dan tanggung Panduan Penjelasan kewajiban pasien dalam
cara dan bahasa yang jawab pasien Hak Pasien Dalam bahasa yang jelas dan
dapat mereka kepada setiap Pelayanan dapat dipahami dan
pahami.) pasien -Sosialisasikan kepada didokumentasikan
Staff penggunaan -Pasien dan
Leaflet dan Poster Hak keluarganya
dan Kewajiban Pasien mendapatkan akses
terhadap informasi hak
pasien dan keluarga
dalam pelayanan
melalui media leaflet
dan poster
SPO PENJELASAN HAK PASIEN DALAM
PELAYANAN
PENJELASAN HAK PASIEN DALAM
PELAYANAN OLEH PETUGAS PENERIMAAN
PASIEN
 PPS HPK

STANDAR REKOMENDASI METODE INDIKATOR

KARS
PERBAIKAN PENCAPAIAN
HPK. 6.4.( Informed -buat regulasi -Komite Medis -Daftar Tindakan
consent diperoleh tentang siapa yang mengadakan rapat Kedokteran yang
sebelum operasi, berwenang untuk membuat Daftar Membutuhkan Infomed
anestesi, penggunaan memberi Tindakan Kedokteran Consent dapat
darah atau produk penjelasan dalam yang Membutuhkan dipahami dan dipatuhi
darah dan tindakan proses informed Infomed Consent oleh seluruh staff
serta pengobatan lain consent dan berdasarkan rumah Sakit
yang berisiko tinggi.) dokumentasikan rekomendasi dari
identitas staf setiap Kelompok Staff
dalam rekam Medis
medis pasien - Rapat Komite Medis
tersebut
didokumentasikan
RAPAT KOMITE MEDIS DALAM PENENTUAN
DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG MEMBUTUHKAN
INFORMED CONSENT
PERENCANAAN PERBAIKAN
STRATEGIS
PENCEGAHAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
STANDAR ELEMEN FAKTA & ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN
PPI 1. (satu Satu atau lebih IPCN hanya ada 1 Sdh masuk
atau lebih individu orang PMK 27 anggaran RBA
individu mengawasi tahun 2017 dan
mengawasi program menetapkan 1 IPCN perencanaan
seluruh pencegahan UNTUK 1 TT awal tahun 2019
kegiatan PPI, dan
individu pengendalian
tersebut infeksi
kompeten
dalam praktek
PPI yg
diperoleh
melalui
pelatihan,
Pendidikan,pe
ngalaman atau
sertifikat )
STANDAR ELEMEN FAKTA & ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN
PPI 4. Pimpinan RS IPCN hanya ada 1 IPCO RSUD H.
(pimpinan RS menunjuk staf orang PMK 27 Abdul Manan
menyediakan yang cukup tahun 2017 Simatupang
sumber daya untuk program menetapkan 1 IPCN Kisaran sudah
yang cukup pencegahan untuk 1 TT, IPCLN ada.
untuk dan sudah ada namun
mendukung pengendalian IPCO belum ada
program PPi) infeksi
STANDAR ELEMEN FAKTA & ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN
PP1 4 Pimpinan RS Belum semua RBA sudah ada
(pimpinan RS mengalokasikan kebutuhan PPI
menyediakan sumber daya terlihat ada di RBA
sumber daya yang cukup terutama untuk
yang cukup untuk program pengadaan
untuk pencegahan dan fasilitas software
mendukung pengendalian untuk surveilence.
program PPi) infeksi
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 4 Ada sistem Belum tersedia Untuk SIMRS

(pimpinan RS manajemen software untuk RSUD H. Abdul
menyediakan informasi untuk pengolahan Manan
sumber daya mendukung data surveilence Simatupang
yang cukup program Kisaran
untuk pencegahan dan dianggarkan
mendukung pengendalian pada tahun
program PPi) infeksi (PPI) 2019.
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 6 (Rumah Berdasarkan Belum semua Sudah dilakukan

sakit evaluasi/analisa data dievaluasi, evaluasi
menggunakan data, maka analisa tindak berdasarkan
pendekatan diambil tindakan lanjut belum hasil analisis
berdasarkan memfokus atau berdasarkan
risiko dalam memfokusm hasil analisis
mennetukan ulang program
fokus dari pencegahan dan
program pengendalian
pencegahan dan infeksi
pengendalian
infeksi dan
pengurangan
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan.
 5
4.5
4
3.5
3
PERMIL ‰

2.5
2
1.5
1
0.5
0
FEBRUA AGUSTU SEPTEM OKTOBE
JANUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
RI S BER R
ISK 1.2 2.5 3.2 2.1 2.7 1.7 1.2 1.8 0 2.2
STANDAR 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7
DATA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Angka kejadian ISK  Terjadi ISK setiap 1. Edukasi perawat perawat tentang pencegahan ISK

sebesar pada bulan bulan di RSUD dengan menggunakan bundles ISK.

Januari : 1,2 ‰ HAMS Kisaran.  Pemasangan urine kateter digunakan hanya sesuai

Februari : 2,5‰  masih banyak indikasi seperti retensi urine,tindk operasi tertentu.

Maret : 3,2‰ ditemukan  Melakukan kebersihan HH

April : 2,1‰ pemasangan urine bag  Tekhnik insersi aseptik perlu dilakukan untuk

Mei : 2,7‰ yang terletak dibawah mencegah kontaminasi bakteri

Juni : 1,7‰ lantai.  Pemeliharaan kateter dengan cara memperhatikan

Juli 1,2‰  masih banyak posisi urine bag

Agustus : 1,8‰ ditemukan slang 2. Memonotoring dan mengevaluasi kejadian ISK

September : 0‰ kateter yang kingking setiap bulan

Oktober : 2,2 ‰ (terlipat)

 3

2.5

2
PERSEN %

1.5

0.5

0
SEPTEMB
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
ER
IDO 0 2.8 0 0 0 0 0 0 0 0
STANDAR 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
DATA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Angka  Terjadi IDO pada 1. Edukasi perawat perawat tentang pencegahan IDO

kejadian IDO bulan februari pada  Pencukuran menggunakan alat clipper dan dilakukan

sebesar 2,8 % pasien pasca operasi kurang lebih 1 jam sebelum tindakan

terjadi pada section caesarea  Pasien mandi menggunakan sabun antiseptic sebelum

bulan februari  Pasien tidak mandi operasi

sebelum operasi  pemberian antibiotic profilaksis sebelum tindakan

 Pencukuran masih operasi

menggunakan alat  suhu badan = normothermi

pencukur kumis  kadar gula darah = < 200mg/dl

 Pasien takut  perawatan luka paska operasi

melakukan aktifitas  personal hygiene

pasca operasi dengan 2. Mengajukan pengadaan alat clipper

alasan jahitan akan 3. Mengajukan pengadaan indikator internal steril untuk

terlepas CSSD
4. Koordinasi dengan tim pengadaan barang untuk
penyediaan leaflet perawatan luka pasca operasi
 3.5

2.5

2
PERMIL‰

1.5

0.5

0
SEPTEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
R
FLEBITIS 3.2 2.7 3.2 2.1 1.9 2.8 2.9 1.8 2.1 1.5
STANDAR 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
DATA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Angka kejadian 1. Trend kejadian Flebitis 1. Edukasi Petugas untuk melakukan

flebitis cenderung fluktuatif dan pencegahan Flebitis seperti Hand
Januari : 3,2 ‰, jauh diatas standar 1,5 hygiene sebelum melakukan
Februari : 2,7 ‰, ‰ tindakan, tehnik aseptic,penggunaan
Maret : 3,2 ‰ 2. Perawat tidak dressing transparan, penggantian IV
April : 2,1 ‰ melakukan HH saat kateter 3x24 jam.
Mei : 1,9 ‰ melakukan pemasangan 2. Monitoring dan evaluasi secara
Juni : 2,8 ‰ IV kateter berkala
Juli : 2,9 ‰ 3. Petugas melakukan
Agustus : 1,8 ‰ repalpasi pada area
September : 2,1 pemasangan yang sudah
‰ didesinfektan
Oktober : 1,5 ‰ 4. Tidak semua perawat
melakukan penggantian
infus 3x 24 jam
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA
PPI 6 Rumah sakit Assesmen Sudah
(Rumah Sakit melakukan risiko icra dilengkapi icra
menggunakan assesmen sesuai analisa HAIs
pendekatan terhadap data yang ada
berdasarkan risikom paling belum
risiko dalam sedikit setiap dilengkapi
menentukan tahun dan hasil dengan tindak
fokus dari assesemen lanjut
program didokumentasi
pencegahan dan kan
pengendalian
infeksi di RS
adalah
pencegahan,
pengendalian &
pengurangan
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan)
ASSESMEN ICRA HAIs
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA
PPI 7 ( Rumah Rumah sakit Assesmen ICRA terlampir
sakit telah risiko icra didokumnetasi
mengidentifikasi mengidentifika sesuai analisa
prosedur dan sikanj proses data yang ada
proses terkait terkait dengan belum
dengan risiko risiko infesksi dilengkapi
infeksi dan (lihat juga dengan tindak
infeksi dan MPO. 5, EP 1) lanjut
mengimplementa
sikan strategi
untuk
menunrunkan
risiko infeksi.)
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.1 (Rumah Pembersihan Metode  pendirian CSSD

Sakit menurunkan perlatan dan sterilisasi sdh sudah
risiko infeksi metode belum sentral masuk RBA PPI
dengan menjamin sterilisasi di tetapi ruangan penanggung
pembersihan pelayanan ruangan jawab sterilisasi
peralatan dan sterilisasi sdh ada SK
sterilisasi yang sentral sesaui direktur
memadai serta dengan tipe
manajemen peralatan
laundry dan linen
yang benar.)
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.1 Metode Proses Pendirian CSSD

(Rumah Sakit pembersihan desinfeksi sdh masuk
menurunkan risiko peralatan sterilisasi di kedalam RBA PPI
infeksi dengan desinfeksi dan ruangan belum
menjamin sterilisasi menggunkan
pembersihan dilaksanakan standar yang
peralatan dan diluar sama
sterilisasi yang pelayanan
memadai serta sterilisasi
manajemenen sentral sesuai
laundry dan linen dengan tipe
yang benar) peralatan
STANDAR ELEMEN FAKTA & ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN
PPI 7.1 Manajemen Pengelolaan laundry Pengadaan
(Rumah Sakit laundry dan dan linen belum mesin cuci di
menurunkan linen yang sepenuhnya sesuai pengelolaan
risiko infeksi tepat sesuai dengan ketentuan laundry dan
dengan untuk metode perendaman linen untuk
menjamin meminimalis yang tidak didukung infeksius sudah
pembersihan asi risiko srana yang memadai diadakan dan
peralatan dan bagi staf dan penandaan mesin sdh dilakuan
sterilisasi pasien linen infeksius belum pemisahan linen
yang memadai ada petugas infeksius dan
serta menggunakan APD non infeksius
manajemen disposible yg direuse
laundry dan belum dilakukan
linen yang monev manajemen
benar) laundry
STANDAR ELEMEN FAKTA & ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN
PPI 7.1 Ada proses Bukti monitoring dan Monev sdh
(Rumah Sakit koordinasi evaluasi terhadap dilakukan
menurunkan pengawasan proses pembersihan
risiko infeksi yang peralatan disenfeksi
dengan menjamin dan sterilisasi dalam
menjamin bahwa menjamin metode
pembersihan metode pembersihan
peralatan dan pembersihan desinfeksi dan
sterilisasi desinfeksi sterilisasi sam di
yang memadai dan seluruh rumah sakit
serta sterilisasi sudah ada namun
manajemen sama di belum ada tindak
laundry dan seluruh lanjut
linen yang rumah sakit
benar)
 STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.2 Penanganan Peragaan Sosialisasi

(Rumah sakit dan penanganan sudah dilakukan
menurunkan risiko pembuangan tumpahan
infeksi dengan darah dan darah belum
pembuangan komponen sesuai dengan
sampah yang darah dikelola SPO
tepat) untuk
meminimalisasi
risiko
penularan
(Lihat juga
AP.5.1, maksud
dan Tujuan)
 STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA
PPI 7.2 Area kamar Pengelolaan Akses ke kamar
Rumah sakit mayat dan post jenazah sangat jenazah sudah
menurunkan mortem untuk jarang diperbaiki dan
risiko infeksi meminimalisasi dilakukan sebagaian
dengan risiko penularan karena akses peralatan/kebutuhan
pembuangan yang sulit dan di kamar jenazah
sampah yang peralatan yang sudah dipenuhi.
tepat belum
memadai
 STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.3 Pembuangan Pembuangan  Pembuangan

( Rumah sakit benda tajam benda tajam benda tajam di
mempunyai dan jarum menggunkan RSUD H. Abdul
kebijakan dan konsisten kontainer yang Manan Simatupang
prosedur dengan tidak tembus Kisaran sudah
pembuangan kebijakan namun belum menggunakan
benda tajam pencegahan ada pengaturan kontainer yang
dan jarum.) dan pemberihan tidak tembus (Safety
pengendalian kontainer Box yang
infeksi rumah direkomendasikan
sakit oleh Komite PPI
RSUD HAMS)
 120.00

100.00

80.00
PERSEN %

60.00

40.00

20.00

0.00
februar agustu septem oktobe
januari maret april mei juni juli
i s ber r
AUDIT KEPATUHAN LIMBAH TAJAM
78.90 79.30 80.00 83.30 75.30 80.30 78.80 79.00 90.00 92.20
KEPATUHAN(%)
AUDIT KEPATUHAN LIMBAH TAJAM
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
STANDAR
 DATA ANALISA RENCANA TINDAK
LANJUT

Angka kepatuhan 1. Angka kepatuhan pembuangan 1. Edukasi Petugas untuk

limbah tajam limbah yang dibawah standar melakukan
Januari : 78,90 % terjadi pada bulan januari pembuangan limbah
Februari : 79,30 % sebesar 78,90% pada safety box.
Maret : 80 % 2. Trend kepatuhan pembuangan 2. Monitoring dan
April : 83,30 % limbah masih fluktuatif turun evaluasi secara berkala
Mei : 75,30 % naik angkanya dikarenakan
Juni : 80,30 % masih banyak ditemukan
Juli : 78,80 % limbah benda tajam ditemukan
Agustus : 79 % di limbah infeksius.
September : 90 % 3. Masih banyaknya ditemukan
Oktober : 92,20 % ketidakpatuhan dan
ketidakperdulian petugas
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.4 Sanitasi dapur dan Ditempat Pengontrol suhu

(Rumah Sakit penyiapan pengelolaan ruangan sudah ada
mengurangi makanan makanan apur dan tirai pembatas
risiko infeksi di ditangani dengan terlihat lemari ruangan sudah
fasilitas yang baik untuk pendingin dan diadakan/terpasang
terakit dengan meminimalisasi tempat
pelayanan risiko infeksi penyimpanan
makanan dan bahan makanan
pengendalian belum ada
mekanik dan pengontrolan
permesinan) suhu tempat
pengelolaan
dilapisi keramik
ruangan belum
dibatasi ketat
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.4 Pengontrol Pemeliharaan Alat sudah

(Rumah Sakit engineering fasilitas dan dilakukan
mengurangi risiko control lingkungan kalibrasi
infeksi di fasilitas diterapkam belum disemua
yang terakit dengan untuk unit dilakukan
pelayanan makanan meminimalisasi secara teratur
dan pengendalian risiko infeksi di belum ada bukti
mekanik dan area yang tepat kalibrasi alat
permesinan) di rumah sakit yang
dipergunakan di
unit pelayanan
hasil telusuir di
IGD masih ada
barang yg sudah
tidak terpakai
berkarat.
 STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA

PPI 7.5 ( Rumah Risiko dan Belum ada ICRA renovasi

Sakit mengurangi dampak pemantauan sdh dilakukan
risiko infeksi di renovasi atau kualitas udara dan
fasilitas selama kontruksi akibat dampak dimonitoring
demolisi/pembong terhadap renovasi atau selama dalam
karan, kualitas udara pekerjaan pengerjaan
pembangunan dan dan kegiatan pembangunan pembangunan
renovasi ) pencegahan serta kegiatan (Dokumen
dan sebagai upaya terlampir )
pengendalian ppi semua
infeksi dinilai risiko dan
dan dikelola. dampak
renovasi atau
kontruksi
belum di
antisipasi dan
dilaksanakan
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA
PPI 9. (Sarung Sarung tangan Penggunaan Sosialisasi
tangan, masker, dan atau sarung tangan terhadap
proteksi mata dan masker atau dan masker penggunaan
peralatan proteksi pelindung mata sebagian APD yang benar
lainnya, sabun dan digunkana belum sesuai dan tepat (
desinfektan secara tepat dengan dokumen
tersedia dan dan benar tindakan terlampir.)
digunakan secara terkait
benar bila beberapa
diperlukan.) dokter dan
perawat serta
tenaga medis
lainnya,masih
sering terlihat
menggantung
masker di leher
 120

100

80
Persen %

60

40

20

0
SEPTEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
R
CAPAIAN 68 79 60.8 79 78.8 80 82 82.3 80.2 82.6
STANDAR 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 DATA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Angka kepatuhan 1. Angka kepatuhan 1. Edukasi Petugas untuk

hand hygiene penggunaan APD masih melakukan /menggunakan
Januari : 68 % dibawah standar APD pada tempatnya saat
Februari : 79 % 2. Masih banyak ditemukan melakukan tindakan dan
Maret : 60,8% pemakaian APD yang setelah selesai tindakan
April : 79 % tidak pada tempatnya melepaskan APD .
Mei : 78,8 % ataupun setelah 2. Monitoring dan evaluasi
Juni : 80 % menggunakan APD belum secara berkala
Juli : 82 % langsung melepas.
Agustus : 82,3 %
September : 80,2
Oktober : 82,6 %
 120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
SEPTEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
R
CAPAIAN 68.7 62.3 60.8 68.3 70.8 78.3 80 80.2 84.2 85.6
STANDAR 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 DATA ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Angka kepatuhan 1. angka kepatuhan 1. Edukasi Petugas untuk melakukan
Hand Hygiene
hand hygiene masih dibawah kebersihan tangan dan sebelum dan
Januari : 68,7 % standar paling sesudah melakukan tindakan.
rendah ditemukan
Februari : 62,3 % pada bulan Maret 2. Menjadwal ulang sosialisasi kembali
Maret : 60,3% sebesar 60,3 % kepada seluruh staf baik medis maupun
dikarenakan masih
April : 68,3% banyak kesadaran non medis yang ada dirumah sakit.
Mei : 70,6% petugas melakukan 3. Monitoring dan evaluasi secara berkala
HH
Juni : 78,3% 2. trend kepatuhan
Juli : 80 % hand hygiene
masih turun naik
Agustus : 80,2 % diakibatkan tingkat
September : 84,2 % kepedulian petugas
akan kebersihan
Oktober : 85,6 % tangan petugas itu
sendiri.
STANDAR ELEMEN FAKTA & REKOMENDASI
PENILAIAN ANALISA
PPI 10.4 ( Rumah Angka infeksi Belum Data terlampir
Sakit terkait dilakukan
membandingkan pelayanan komparasi
angka kejadian kesehatan angka infeksi
infeksi rumah sakit dibandingkan rumah sakit
dengan rumah dengan angka dengan angka
sakit lain melalui di rumah sakit infeksi rumah
perbandingan data lain melalui sakit lain
dasar/data base.) komparasi data
dasar ( lihat
juga PMKP, 4.2,
EP 2 dan MKI.
20,2, EP 3)
 Angka kejadian ISK
RSUD H.Abdul Manan Simatupang Kisaran
januari - Oktober 2018
5
4
permil‰

3
2
1
0
JANU FEBRU MARE AGUS SEPTE OKTO
APRIL MEI JUNI JULI
ARI ARI T TUS MBER BER
ISK 1.2 2.5 3.2 2.1 2.7 1.7 1.2 1.8 0 2.2
STANDAR 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7

Angka Kejadia ISK

RSUD Dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai
Bulan Jan-Okt 2018

8.00
7.00
6.00
Permil (‰)

5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
JANUA FEBRU MARE AGUS SEPTE OKTO
APRIL MEI JUNI JULI
RI ARI T TUS MBER BER
ISK 7.35 4.17 0.00 4.41 5.35 0.00 4.37 0.00 0.00 0.00
STANDART 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7
 ANGKA KEJADIAN IDO
RSUD H. ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN
JANUARI - OKTOBER 2018
3
2.5
2
PERSEN %

1.5
1
0.5
0
JANUA FEBRU MARE AGUS SEPTE OKTO
APRIL MEI JUNI JULI
RI ARI T TUS MBER BER
IDO 0 2.8 0 0 0 0 0 0 0 0
STANDAR 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Angka Kejadia IDO

RSUD Dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai
Bulan Jan-Okt 2018
2.5
2
1.5
Persen

1
0.5
0
JANUAR FEBRUA AGUST SEPTEM OKTOB
MARET APRIL MEI JUNI JULI
I RI US BER ER
IDO 0 0 0 0 0 0 0.76 0 1.98 0.67
Standart 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Angka Kejadian Plebitis
di RSUD H. Abdul Manan Simatupang Kisaran
Bulan Januari - Oktober 2018

4
PERMIL‰

3
2
1
0
JANUA FEBRU AGUST SEPTE OKTOB
MARET APRIL MEI JUNI JULI
RI ARI US MBER ER
FLEBITIS 3.2 2.7 3.2 2.1 1.9 2.8 2.9 1.8 2.1 1.5
STANDAR 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

Angka Kejadia Plebitis

RSUD Dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai
Bulan Jan-Okt 2018
7.00
6.00
5.00
Permil (‰)

4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
JANUA FEBRU MARE AGUST SEPTE OKTO
APRIL MEI JUNI JULI
RI ARI T US MBER BER
Plebitis 3.03 4.30 4.53 5.14 3.84 3.85 5.85 3.81 4.36 4.58
Standart 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
PERENCANAAN PERBAIKAN
STRATEGIS
SASARAN KUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF
(KPS)
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN

STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR

ANALISA PENCAPAIAN

KPS 3 ep.2 Belum ada Lakukan Terlaksananya

Anggota staf bukti evaluasi dan evaluasi staf
klinis baru evaluasi staf siapkan bukti klinis baru.
dievaluasi klinis baru evaluasi staf
saat mereka klinis baru.
mulai
menjalankan
tanggung
jawab
pekerjaannya
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN

STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR

ANALISA PENCAPAIAN

KPS 3 ep.3 Dari 3 Lakukan Terlaksananya

Departemen/ terdapat 1 evaluasi pada evaluasi staf
unit kerja yang sudah semua staf klinis
atau di evaluasi. dimana
pelayanan, individu
dimana ditempatkan
individu
ditempatkan,
melakukan
evaluasi
 TEMUAN SURVEYOR DILAPANGAN

STANDAR FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR

ANALISA PENCAPAIAN

KPS 6 ep.1 Belum ada Buat rencana Penempatan staf

Ada rencana rencana untuk yang tepat.
tertulis untuk penempatan penempatan
penempatan staf. staf sususnan
staf/susunan kepegawaian di
kepegawaian di rumah sakit.
rumah sakit.
 TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEND INDIKATOR
ANALISA ASI PENCAPAIAN

KPS 6.ep.2 Tidak ada Siapkan Penempatan

Rencana susunan proses proses pegawaian RS
kepegawaian rs kolaboratif kolaboratif. sesuai profesi dan
dikembangkan untuk Siapkan bukti kualifikasi
bersama-sama penempatan rapat
oleh para susunan tersebut.
pimpinan dengan kepegawaian
menetapkan mulai dari
jumlah, jenis dan usulan dari unit
kualifikasi staf. sampai rapat
antara direktur
dengan kepala
unit.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 6/ ep.3 Belum ada Lakukan Terlaksananya

Jumlah, jenis dan identifikasi identifikasi identifikasi
kualifikasi staf jumlah jenis jumlah jenis pegawai
yang dibutuhkan dan kualifikasi dan kualifikasi berdasarkan
di identifikasi staf sesuai staf sesuai analisis jabatan
dalam rencana dengan pola dengan pola
dengan ketenagaan. ketenagaan.
menggunakan
metode
penyusunan
pegawai/
penempatan staf
yang diakui. (lihat
juga AP.6.3, EP 5)
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN

STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR

ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 6 / ep.4 Belum ada Buat rencana Saat ini

Rencana rencana penugasan penempatan staf
mengatur penugasan dan telah sesuai
penugasan dan dan penugasan
penugasan penugasan kembali staf.
kembali staf kembali staf.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEND INDIKATOR
ANALISA ASI PENCAPAIAN

KPS 6 / ep.5 Belum ada Buat panduan SPO Pengaturan

Rencana panduan SPO yang SPO yang alih tugas
mengatur mengatur mengatur tanggung jawab
transfer/alih pelaksanaan alih pelaksanaan akan disiapkan
tanggung tanggung jawab transfer atau
jawab dari dari peetugas alih tanggung
petugas yang yang satu kepada jawab dari
satu kepada yang lain dan petugas yang
yang lain belum satu kepada
dilaksanakan. yang lain.
 TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN

STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR

ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 6.1 / ep 1 Belum ditemukan Lakukan Penempatan staf

Efektifitas bukti monitoring dan pola
rencana dokumentasi dan evaluasi ketenagaan staf
penempatan tentang adanya atas sesuai dengan
staf/susunan monitoring dan efektifitas kebutuhan RS
kepegawaian evaluasi atas pelaksanaan
dimonitor secara efektifitas rencana
terus-menerus pelaksanaan penempatan
rencana staf dan pola
penempatan staf ketenagaan.
dan pola
ketenagaan.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEND INDIKATOR
ANALISA ASI PENCAPAIAN

KPS 6.1 / ep. 2 Belum ada Lakukan Rencana pola

Rencana direvisi bukti review review dan ketenagaan
dan diperbaharui dan atau revisi atau revisi diupdate sesuai
bila perlu rencana dan atau kebutuhan RS
pola diperbaharui
ketenagaan bila perlu
berdasarkan rencana dan
hasil pola
monitoring dan ketenagaan
evaluasi tsb. berdasarkan
hasil
monitoring
dan evaluasi
tsb.
 TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 11 / ep.2 Belum ada Buat Buat Kebijakan

Evaluasi praktik kebijakan dan kebijakan dan dan SPO
profesional yang SPO SPO pelaksanaan
terus-menerus pelaksanaan pelaksanaan praktek
dan review evaluasi evaluasi profesional
tahunan dari praktek praktek
setiap anggota profesional profesional
staf medis terus menerus terus menerus
dilaksanakan dan review dan review
dengan proses tahunan dari tahunan dari
yang seragam staf medis. staf medis.
yang ditentukan
oleh kebijakan
rumah sakit.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 11 /ep.3 Belum ada Evaluasi agar Melakukan

Evaluasi laporan dibuat dan kegiatan
mempertimbang evaluasi atau disesuaikan pertemuan
kan dan ada laporan berdasarkan Review tahunan
menggunakan evaluasi tetapi data
data tidak komparatif
komparatif berdasarkan seperti
secara proaktif, data membandingk
seperti kesesuaian an dengan
membandingkan PPK. ilmu literatur
dengan ilmu kedokteran
literatur PPK
kedokteran
berbasis literatur.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 11 / ep.5 Belum ada Dokumentas Membuat file staf

Informasi dari dokumentasi ikan evaluasi medis
proses evaluasi dari evaluasi praktek Evaluasi praktek
praktik professional Staf
praktek profesional
profesional Medis
profesional staf medis
tersebut
didokumentasi- staf medis di didalam file
kan dalam file dalam file staf staf medis.
krendensial medis.
anggota staf
medis dan file
lainnya yang
relevan.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 12 / Belum ada Buat kebijakan Membuat

ep.1 kebijakan dan dan SPO untuk Kebijakan dan
Rumah sakit SPO untuk kredensial dan SPO kredensial
memiliki kredensial dan rekredensial dan rekredensial
standar rekredensial bagi tenaga perawat ada
prosedur bagi tenaga keperawatan
untuk keperawatan. sesuai
mengumpul- permenkes no
kan 49 tahun 2013
kredensial tentang komite
dari setiap keperawatan.
anggota staf
keperawatan
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 12 / ep 4 Belum ada Siapkan bukti Membuat berkas

mengumpulkan, berkas berkas kredensial yang
memverifikasi kredensial yang kredensial dipelihara setiap
dan di yang anggota staf
mengevaluasi dokumentasi- dipelihara dari keperawatan
kredensial kan dari anggota staf
anggota staf keperawatan.
keperawatan.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 12 / ep.5 Belum ada Buat SPO Membuat SPO

mengumpulkan, SPO kredensial tentang
memverifikasi kredensial bagi tenaga kredensial
dan tenaga
bagi tenaga keperawatan
mengevaluasi keperawatan
keperawatan yang
kredensial staf kontrak
keperawatan yang kontrak. dikontrak.
(izin, pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 12 / ep.6 Tidak ada Buat kebijakan Membuat SPO

Mengumpul- kebijakan dan dan SPO untuk tentang
kan, SPO untuk kredensial kredensial tenaga
memverifikasi kredensial tenaga sukarela keperawatan
dan tenaga yg mendampingi sukarela untuk
mengevaluasi sukarela yang dokter dan mendampingi
kredensial staf mendamping diimplementasi- dokter.
keperawatan dokter. kan
(izin,
pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman.
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS.13 Belum ada Buat Membuat

Standar penugasan penugasan penugasan kerja
prosedur untuk kerja klinis kerja klinis klinis berdasarkan
mengidentifikasi untuk anggota untuk izin praktek,
tanggung jawab keperawatan anggota pendidikan dan
pekerjaan dan keperawatan pelatihan dan
untuk membuat sesuai pengalaman
penugasan kerja prosedur. anggota staf
klinis keperawatan
berdasarkan
atas kredensial
staf perawat dan
peraturan
perundangan
TEMUAN SURVEIOR DI LAPANGAN
STANDAR FAKTA DAN REKOMEN INDIKATOR
ANALISA DASI PENCAPAIAN

KPS 15 Belum ada Buat SPO Buat SPO

Rumah sakit SPO kredensial kredensial dari
mempunyai kredensial tenaga setiap staf
standar tenaga kesehatan professional
prosedur kesehatan lain. kesehatan
untuk lain lainnya
mengumpulka
n kredensial
dari setiap staf
professional
kesehatan
lainnya
TERIMA KASIH