FORMAT PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN RUANGAN

NAMA RUANGAN :

TGL PENILAIAN :

A. Kebersihan Ruangan Dalam Rawat Inap

NO URAIAN PENILAIAN POINT REAL POINT

MAXIMUM
1. Kebersihan Ruangan dalam rawat 150
inap
2. Kebersihan Kamar Mandi 100
3. Keserasian dalam Ruangan 100
4. Pemilahan sampah medis dan non 100
medis ruangan

B. Kebersihan Diluar Ruangan

NO URAIAN PENILAIAN POINT REAL POINT

MAXIMUM
1. Tidak terdapat puntung rokok 125
dilantai/ditanah
2. Tidak terdapat pipet bekas, bekas 150
aqua minuman, sisa makanan dan
sampah lainnya diluar tong sampah
3. Tong sampah bersih dan tertutup 125
(walaupun hanya satu)
4. Keindahan taman atau keserasian 150
diluar ruangan

Kisaran, 16 Agustus 2019

Tim Penilai