Morning Report

04 / 10 / 2018
 IDENTITAS
• Nama : Tn. Petrus Dana
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 65 tahun
• Alamat : Sebong
• Tanggal MRS : 03 Oktober 2018
 KELUHAN UTAMA
• Sesak napas
• Batuk
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien rujukan dari PKM sebong dengan diagnosa
dyspneu, datang kerumah sakit dibawa oleh
keluarganya keluhan kesulitan bernafas sejak 5 hari
SMRS diawali dengan keluhan batuk sejak 1 minggu
SMRS. Pasien memiliki riwayat merokok. Saat ini pasien
telah berhenti merokok sekitar 2-3 tahun yang lalu.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat asma (-)
• Riwayat TB (-)
• Riwayat merokok (+)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
 Riwayat Pengobatan
• Pernah di pungi pleura pada bulan 6 tahun 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit berat, sesak
nafas
• Kesadaran : CM (E4V5M6)
• TD: 150/90 mmHg
• HR: 100x/menit
• RR: 32x/menit
• T: 36,4
• SpO2 : 91% tanpa O2, 97-99% dengan NK 2
LPM
• Kepala : Normosefali
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), Tonsil T1/T1
• Leher : Pembesaran limfonodus (-)
•Paru
–Inspeksi : pergerakan simetris, barrel chest (-), sela iga
tidak melebar
–Palpasi : fremitus taktil sama bilateral
–Perkusi : sonor di kedua lapang paru
–Auskultasi : SND ves (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+)
• Jantung : BJ S1 S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar, distended (-), skar (-)
– Auskultasi : bising usus (+)
– Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
– Perkusi: timpani (+)
• Ekstremitas :
– Pitting Oedem - -
- -

– Akral hangat
– Nadi teraba kuat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
• WBC : 13.490/uL
• PLT : 398.000 /uL
• HGB : 12,3 g/dL
• HT : 34,0%
• Eritrosit : 4,9 x 10^6
 Pemeriksaan Penunjang

A. Foto thorax AP, simetris, Terlihat costa anterior ke

7,
B. Tidak ditemukan fraktur pada tulang regio torakal
C. Tidak ditemukan pembesaran pada jantung
D. Tampak diafragma kanan lebih tinggi daripada
diafragma kiri
E. Costofrenicus lancip
F. Tampak adanya infiltrat dan fibrosis pada kedua
lapang paru
G. Tampak adanya aortic knob pada parasternal ICS
4
H. Hillus radioopaque
I. Pneumonia, emfisema
 Daftar Masalah Sementara
1. Sesak napas
2. Batuk
3. Wheezing pada seluruh lapang paru
4. Rhonki pada seluruh lapang paru
5. Riwayat merokok
6. Hipertensi grade II
7. Leukositosis
8. Peningkatan pernafasan >20% baseline
9. Peningkatan nadi >20% baseline
 Daftar Masalah Tetap
Analisa P Dx P Tx P Mo
Sesak napas O2, 2-4 LPM via NK Klinis
Nebu combivent 3 x 1 Saturasi oksigen
resp dalam 1 jam, lanjut
1 resp / 8 jam
Aminofilin Drip
240mg/12 jam
Pneumonia -cek - Ceftriaxone 2x1 Klinis
sputum/bronko gram IV Saturasi oksigen
alveolar lavage Efek samping obat
-Kultur bakteri
aerob
PPOK -Spirometri - N-Ace 200 mg PO Klinis
Saturasi oksigen
- PPOK EKS. AKUT
Morning Report

04 / 10 / 2018
 IDENTITAS
• Nama : Tn. Vinsensius
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 22 tahun
• Alamat : Nanga lemedak
• Tanggal MRS : 03 Oktober 2018
 KELUHAN UTAMA
• Sesak napas
• Batuk
• Demam
• Pro. Bronkoskopi
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien rujukan dari dr. Handriyani, SpP, datang
kerumah sakit dengan rencana bronkoskopi. Klinis
pasien saat datang kerumah sakit , sesak (+) minimal,
batuk (+) kadang-kadang (intermitten) batuk darah (-),
demam (+) Nyeri Kepala
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat asma (-)
• Riwayat TB (-)
• Riwayat merokok (?)
• Haemoptyisis (+)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : CM (E4V5M6)
• TD: 110/80 mmHg
• HR: 93x/menit
• RR: 23x/menit
• T: 37,7
• SpO2 : 96% tanpa O2
• Kepala : Normosefali
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), Tonsil T1/T1
• Leher : Pembesaran limfonodus (-)
•Paru
–Inspeksi : pergerakan simetris, barrel chest (-), sela iga
tidak melebar,
–Palpasi : fremitus meningkat di paru kiri, nyeri di dada
kiri
–Perkusi : sonor di kedua lapang paru
–Auskultasi : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/+)
• Jantung : BJ S1 S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar, distended (-), skar (-)
– Auskultasi : bising usus (+)
– Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
– Perkusi: timpani (+)
• Ekstremitas :
– Pitting Oedem - -
- -

– Akral hangat
– Nadi teraba kuat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
• WBC : 10.590/uL
• PLT : 318.000 /uL
• HGB : 14,0 g/dL
• HT : 37,9%
• Eritrosit : 5,09 x 10^6
 AGD
• pH : 7,43
• pCO2 : 38
• pO2 : 99
• BE : 0,6
• HCO3 : 24,5
 ELEKTROLIT
• Na+ : 134
• K+ : 4,0
• Ca++ :
• CI- : 7,6
 Pemeriksaan Penunjang

A. Foto thorax PA, simetris, Terlihat costa anterior ke

6,
B. Tidak ditemukan fraktur pada tulang regio torakal
C. Tidak ditemukan pembesaran pada jantung
D. Tampak diafragma kanan lebih tinggi daripada
diafragma kiri
E. Costofrenicus lancip
F. Tampak adanya konsolidasi/massa pada pulmo
sinistra lobus inferior pars superior, fibrosis dan
infiltrat pada basal paru bilateral
G. Tampak adanya aortic knob pada parasternal ICS
4
H. Hillus radioopaque
I. Tumor paru, pneumonia
 Daftar Masalah Sementara
1. Sesak napas
2. Batuk
3. Wheezing pulmo sinistra
4. Riwayat merokok
5. Hyponatremia
6. Tumor paru
7. Infeksi paru
8. Demam
9. Riwayat batuk darah
10.Nyeri dada sebelah kiri
11.Nyeri kepala
 Daftar Masalah Tetap
Analisa P Dx P Tx P Mo
Sesak napas O2, 1-2 LPM via NK Klinis
Saturasi oksigen

Pneumonia -cek - Inf. Levofloxacin 750 Klinis

sputum/bronko mg IV/12 jam Saturasi oksigen
alveolar lavage Efek samping obat
-Kultur bakteri
aerob
Tumor Paru -Bronkoskopi - Kemoterapi/Rujuk Klinis
-FNAB - Puasa pro Saturasi oksigen
-TTB bronkoskopi
-CT-Scan
Demam & Nyeri - Paracetamol 500 Klinis
Kepala mg/ 4 jam PO temp
- Pneumonia + Tumor Paru
TERIMA KASIH
TERIMA KASIH