Laporan Jaga

Program Dokter
Internship
SUBDURAL Oleh:
dr. Hayyumahdania

HEMATOM Reswan

Pendamping:
dr. Habibi
Identitas Pasien

Nama : An. A
Usia : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Desa Tunggang, Kecamatan Lebong utara, Lebong
Tanggal masuk : 25 Maret 2019
No. RM : 795354
 Primary Survey
Airway (Paten) Disability :(Neurologis : Penurunan kesadaran)
- Look : agitasi (-), benda asing di mulut (-), sianosis (-) - GCS : E3 M6 V5 = 14
- Feel: hembusan nafas (+) cukup - Refleks pupil : sulit dinilai/+
Exposure :
- Listen : Snoring (-), gorgling (-), stridor (-).
- hematom palpebra kanan
Breathing
-hematom regio parietal kanan
- SpO2 : 100%
Circulation : (Syok -)
- Perdarahan (-)
- Nadi 99x/ mnt
- TD (-)
- CRT : <2 detik
- Akral hangat (+)
 Anamnesis

Keluhan utama
penurunan kesadaran post kecelakaan lalu lintas ± 8 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

pasien merupakan rujukan dari RSUD Lebong dengan CKR GCS 14 + fraktur cranium regio
parietal dekstra+hematoma regio parietal dekstra. Dari keterangan ibu pasien Os mengalami
kecelakaan ± 8 jam SMRS (pukul 20.00). ia mengalami kecelakaan bersama ayahnya dimana os
dibonceng oleh ayahnya dan tidak memakai pelindung kepala. Kronologi kejadian tidak diketahui.
Pingsan pasca kejadian (+), mual (-), muntah (-), mimisan/keluar cairan dari hidung (-), keluar
cairan dari telinga (-), kejang (-). Keadaan saat tiba IGD RSMY os tampak mengantuk. Penanganan
awal di rumah sakit sebelumnya adalah IVFD RL 20tpm.
 Anamnesis

AMPLE
Alergi : Alergi obat (-)
Medication : Tidak sedang dalam pengaruh obat-obatan dan alkohol
Past illness : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Last meal :-
Event : Sudah dijelaskan dalam mekanisme trauma

Riwayat trauma
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien mengalami kecelakaan yang sama
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS : E 3 M 6 V 5 : 14

Tanda Vital
SPO2 : 100%
TD :-
RR : 25x/menit
N : 99x/menit, reguler, kuat angkat
S : 36,5
 Pemeriksaan Fisik

Head to toe :
• Kepala dan leher
Hematom palpebra dekstra, hematom regio parietal dekstra
• Mata
Konjungtiva anemis (-), Racoon eyes (-), Uk.pupil : sulit dinilai/3mm, RCL sulit dinilai/+, RCTL sulit
dinilai/+
- Hidung dan telinga
Cairan LCS (-), perdarahan aktif (-)
• Mulut
Bibir pucat (-) mukosa mulut kering (-)
• Thoraks
I Simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Retraksi dinding dada (-), flail chest (-), jejas (-)
P Stem fremitus kanan = kiri simetris
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Head to toe :
• Cordis
I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P batas jantung dalam batas normal
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Supel (+), BU (+)
I Datar dan simetris. Distensi (-), venectasi (-)
P Supel (+), DM (-), NT (-)
P Timpani seluruh regio abdomen
A Bising usus (+) normal
• Ekstremitas :
Akral hangat dan CRT <2”
Motorik : ekskremitas atas dan bawah gerak sama aktif, kekuatan otot ada
Sensorik : rangsang nyeri ada
Pemeriksaan Fisik
Status lokalis :

Os temporalis sinistra
Look : tampak hematom (+) luka kotor (-), perdarahan (-), deformitas (-)
Feel : Terdapat swelling, nyeri tekan (+)
Move : Sulit dinilai

Palpebra sinistra
Look : tampak hematom (+) luka kotor (-), perdarahan (-), deformitas (-)
Feel : Terdapat swelling, nyeri tekan (+)
Move : sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
 Terapi
UMUM
A : Airway (cervical spine control)
B : Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi (O2 2 Liter/menit)
C : Circulation (hemorrharge control, RL 20 tpm)
D : Disability : status neurologis
E : Exposure/environmental control
Terapi
Khusus

IVFD RL xx tpm
Paracetamol infus 3 x 300mg
Transamin 3 x 150mg
Cefotaxim 3 x 300mg
Ranitidin 2 x 15
Rawat Seruni
Anatomi
Definisi
Hematoma Subdural adalah penimbunan
darah didalam rongga subdural

Klasifikasi

Akut Subakut kronis

Etiologi

Trauma
• Trauma Kapitis
Non Trauma
• Pecahnya aneurisma atau malformasi PD didalam
ruang subdura
• Gangguan pembekuan darah
• Keganasan
• Penggunaan antikoagulan
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
– Keasadaran : sadar sampai penurunan kesadaran
– Tanda peningkatan tekanan intrakranial
– Defisit motorik
Gejala Umum (sering) Gejala Ringan (sering) Gejala Akut/Berat (jarang)
Sakit kepala Konfusi Hemiplegi
Tampak lelah Gangguan gaya jalan Afasia
Mual/Muntah Penurunan keadaan mental Kejang

Vertigo Kesulitan berbicara Koma

Kelemahan anggota gerak

Inkontinensia
Diagnosis
•Riwayat trauma kepala

Anamnesis •Kehilangan kesadaran

•Muntah
•kejang

Pemeriksaan •ABCD

Fisik •Pemeriksaan neurologis

•laboratorium
Pemeriksaan •Foto tengkorak

Penunjang •CT-Scan
•MRi
Tatalaksana
Tindakan tanpa Operasi
• Tindakan Konservatif (koreksi faal hemostasis, Kortikostearoid,
Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial
Operasi
• Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan > 10 mm atau pergeseran
midline shift > 5 mm pada CT-scan
• Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK
• Pasien SDH dengan GCS < 9, dengan ketebalan perdarahan < 10 mm dan
pergeeran struktur midline shift. Jika mengalami penurunan GCS > 2 poin
antara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit
• Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau didapatkan pupil dilatasi asimetris/fixed
• Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau TIK > 20 mmHg.
Terima Kasih

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD dr M yunus
Kota Bengkulu, Provinsi Bengkulu
2019