Case Report Session

EPISTAKSIS PADA PENDERITA

ANGIOFIBROMA
PRESENTAN :
SITI FADHILAH
DEO CERLOVA MILANO
PRESEPTOR :
dr. EFFY HURIYATI, Sp.THT-KL (K)

BAGIAN KESEHATAN THT-KL

RSUP DR M DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2016
EPISTAKSIS
 Sering dijumpai
 Semua kelompok umur
 Idiopatik & manifestasi penyakit
lain (Lokal & sistemik)
 Sembuh sendiri, jarang butuh
penanganan medis
 Epistaksis berat  Kedaruratan
Epsitaksis yang :
 Berulang
 Masif ANGIOFIBROMA
 Sulit berhenti

ANGIOFIBROMA :
Tumor jinak pembuluh darah
Rentan berdarah
Pembesaran progresif  Obstruksi

KASUS JARANG! (0,05% - 0,5% TUMOR KEPALA LEHER)

RUMUSAN MASALAH
Bagaimana pendekatan diagnosis dan tatalaksana pada kasus epistaksis pada
pasien dengan juvenile angiofibroma nasofaring?

TUJUAN PENULISAN
Mengetahui pendekatan diagnosis dan tatalaksana pada kasus epistaksis pada
pasien dengan juvenile angiofibroma nasofaring.

METODE PENULISAN
Makalah ini ditulis dengan membandingkan teori pada kepustakaan dengan
kasus pada pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang.
ANATOMI HIDUNG

HIDUNG LUAR
 Bentuk piramid
 Tersusun dari tulang dan tulang rawan yang
dilapisi kulit, jaringan ikat, dan otot kecil
 1/3 superior : Os. Nasal
 2/3 inferior : Kartilago
 Kartilago nasal lateral
 Kartilago alar mayor dan minor
 Kartilago septum nasal
RONGGA HIDUNG
 Konka : Inferior, Media, Superior, Suprema (Rudimanter)
 Maetus : Inferior, Media, Superior
SISTEM PERDARAHAN
 3 Arteri utama :
 A. etmoidalis
anterior
 A. etmoidalis
posterior
 A. sfenopalatina
SISTEM PERSARAFAN
 Mendapat persarafan dari N. Oftalmikus (N.V1) dan N.
Maksila (N.V2)
 Fungsi penghidu : N. Olfatori (N1)
DEFINISI
 Perdarahan dari hidung
 Idiopatik, kelainan lokal, kelainan sistemik
 Manifestasi ringan-berat
 Semua kelompok umur

EPIDEMIOLOGI
PENELITIAN DI RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO :
 Insiden 1.048 kasus (8.07%) dari kasus di Poli THT-KL
 Laki-laki > Perempuan  50.86% : 49.14%
 Kelompok umur 25-44 tahun
 Penyebab : Sistemik (58.49%)
ETIOLOGI
LOKAL SISTEMIK
- Trauma - Penyakit kardiovaskuler
- Kelainan pembuluh - Kelainan darah
IDIOPATIK darah - Kelainan kongenital
- Infeksi lokal - Perubahan udara atau
- Tumor tekanan atmosfir
- Gangguan hormonal
PATOFISIOLOGI

 Terkikisnya mukosa lalu robeknya pembuluh darah

 Dibagi menjadi epistaksis anterior (kiri) dan epistaksis posterior (kanan)
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
 Keluhan utama keluar darah dari hidung atau riwayat keluar darah
 Tanyakan lokasi, lama perdarahan, frekuensi, dan jumlah
 Tanyakan faktor risiko:
• Trauma
• Adanya penyakit di hidung yang mendasari, misalnya: rinosinusitis,
rinitis alergi.
• Penyakit sistemik, seperti kelainan pembuluh darah, nefritis kronik,
demam berdarah dengue.
• Riwayat penggunaan obat-obatan seperti NSAID, aspirin, warfarin,
heparin, tiklodipin, semprot hidung kortikosteroid.
 Faktor Risiko (lanjutan) :
• Tumor, baik jinak maupun ganas yang terjadi di hidung, sinus
paranasal, atau nasofaring.
• Kelainan kongenital, misalnya: hereditary hemorrhagic telangi
ectasia
• Adanya deviasi septum.
• Pengaruh lingkungan, misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi,
tekanan udara rendah, atau lingkungan dengan udara yang sangat
kering.
• Kebiasaan
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Tekanan Darah
 Rhinoskopi Anterior dan Posterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Sesuai kebutuhan : Darah rutin, koagulopati darah CT/BT
 Lainnya : Naso-endoskopi
TATALAKSANA
PRINSIP : Hentikan perdarahan, cegah komplikasi, cegah perdarahan berulang

GAGAL

Kapas dengan 2 cc larutan

Pantokain 2% atau 2 cc larutan
Lidokain 2% yang ditetesi 0,2 cc
larutan Adrenalin 1/1000
EPISTAKSIS ANTERIOR
 Sumber perdarahan dapat
didentifikasi : Kaustik dengan lidi
kapas yang dibasahi larutan Nitras
Argenti 15 – 25% atau asam
Trikloroasetat 10%
 Perdarahan tidak berhenti :
Tampon anterior
EPISTAKSIS POSTERIOR
 Tampon posterior/Bellocq
KOMPLIKASI
 Akibat perdarahan hebat  syok dan anemia.
 Akibat pemasangan tampon anterior  sinusitis (karena ostium sinus
tersumbat) dan sumbatan duktus lakrimal.
 Akibat pemasangan tampon posterior  otitis media,
haemotympanum, laserasi palatum mole dan sudut bibir

PROGNOSIS
 Tergantung etiologi dari epistaksis
 Epistaksis ringan idiopatik : perdarahan dapat berhenti sendiri tanpa
penanganan medis
 Epistaksis oleh kelainan lokal atau sistemik prognosis tergantung pada
penanganan penyebab utama.
EPISTAKSIS PADA ANGIFIBROMA
 Tumor jinak pembuluh darah pada
nasofaring, jarang ditemukan,
umumnya pada laki-laki dewasa muda.
 Riniskopi posterior : Massa tumor
dengan konsistensi kenyal, warna
bervariasi dari abu-abu sampai merah
muda.
 Mukosa hipervaskularisasi  Rentan
berdarah
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama :F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Alamat : Pesisir Selatan
Pekerjaan : Petani

KELUHAN UTAMA
Keluar darah dari hidung kanan 8 jam sebelum masuk rumah sakit.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
₋ Keluar darah dari hidung kanan 8 jam sebelum masuk rumah sakit.
Perdarahan banyak, tidak bisa berhenti sendiri, lalu pasien ke Puskesmas
dan dipasang tampon hidung dan dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil.
Perdarahan berhenti dalam perjalanan menuju ke RSUP Dr. M. Djamil
₋ Riwayat hidung berdarah sejak 1 minggu terakhir, hilang timbul, perdarahan
sedikit-sedikit, dan dapat berhenti sendiri.
₋ Riwayat trauma pada hidung disangkal. Riwayat mengorek hidung
disangkal. Riwayat masuk benda asing disangkal.
₋ Riwayat dengan penyakit gangguan pembekuan darah tidak ada.
₋ Demam tidak ada, batuk pilek tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
₋ Pasien sudah dikenal menderita angiofibroma et cavum nasi dekstra sejak
Mei 2016, sudah dilakukan biopsi dan direncanakan untuk radioterapi pada
25 Juni 2016. Keluhan awalnya berupa rasa adanya benjolan dalam rongga
hidung kanan sejak ±2 bulan yang lalu, riwayat hidung sering berair
disangkal, riwayat hidung berdarah sebelumnya disangkal.
₋ Riwayat telinga terasa penuh disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga
disangkal. Riwayat penurunan fungsi pendengaran disangkal.
₋ Riwayat nyeri tenggorok disangkal. Riwayat nyeri menelan disangkal.
₋ Riwayat pandangan ganda disangkal.
₋ Riwayat nyeri kepala hebat disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
₋ Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
₋ Riwayat hipertensi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga dengan riwayat perdarahan hidung berulang dan penyakit
keganasan pada hidung.
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis Coorporatif
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Nafas : 16 kali/menit
Suhu : 36.7 C
Kulit : Teraba hangat
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Tidak ada indikasi pemeriksaan
Abdomen : Tidak ada indikasi pemeriksaan
Ekstrimitas : Akral hangat, perfusi baik.
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Dinding liang
Sempit Tidak ada Tidak ada
telinga
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
 Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Kuning Kuning
Sekret /
Jumlah Sedikit Sedikit
Serumen
Jenis Serumen Serumen
Membran Timpani
Warna Putih Putih
Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Utuh Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Kwadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
 Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Garpu tala
Weber Tidak dilakukan
512 Hz
Kesimpulan Tidak dilakukan
Audiometri Tidak dilakukan
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan Tidak ada Tidak ada
kongenital
Hidung luar
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Sinus
Paranasal
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kavumnasi Cukup lapang (N) - -

Sempit Sempit Sempit

Lapang - -
Lokasi Tidak Ada Tidak Ada
Sekret Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema Tidak Ada Tidak Ada

Konka media Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Edema Sulit dinilai Sulit dinilai
Cukuplurus/deviasi
Permukaan Licin Licin
Septum Clotting (+) Clotting (+)
Perdarahan aktif (-) Perdarahan aktif (-)

Warna Merah muda Merah muda

Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidakada Tidak ada
Massa Lokasi Belakang konka Tidak ada
inferior
Bentuk Tidak khas -
Ukuran Hampir menutupi -
liang hidung
Permukaan Berbenjol-benjol -
Warna Hiperemis -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh - -
vasokonstriktor
RHINOSKOPI POSTERIOR SULIT DINILAI
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus Tidak ada
Uvula Edema Tidak ada Tidak ada
Bifida Tidak ada Tidak ada
Palatum mole Arkus Simetris/tidak Simetris Simetris
faring Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Muarakripti Tidak Melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketandenganpilar Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Warna Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi Karies/radiks Ada Ada
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Lidah
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
LARINGOSKOPI INDIREK SULIT DINILAI

PEMERIKSAAN KGB
Inspeksi
Tidak tampak kelainan / pembengkakan pada leher
Palpasi
Tidak teraba massa / nodul di KGB leher.
RESUME PASIEN
Pasien laki-laki, 28 tahun dengan riwayat keluar darah dari hidung kanan 8 jam sebelum
masuk RS, pasien berobat ke Puskesmas dan dipasang tampon lalu dirujuk ke RSUP Dr. M.
Djamil, perdarahan berhenti dalam perjalanan. Riwayat darah masuk ke tenggorokan
disangkal. Pasien memiliki riwayat perdarahan hidung hilang timbul yang berhenti sendiri
sejak 1 minggu terakhir. Pasien sudah dikenal menderita angiofibroma et cavum nasi
dekstra sejak Mei 2016 dan direncanakan akan dilakukan radioterapi. Berdasarkan
pemeriksaan ditemukan adanya massa di cavum nasi dekstra yang berbenjol-benjol dan
hiperemis serta sisa pembekuan darah tanpa adanya perdarahan yang aktif.

DIAGNOSIS KERJA
Post epistaksis ec angiofibroma et cavum nasi dekstra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang rutin : Laboratorium darah rutin, PT/APTT
Hasil pemeriksaan laboratorium darah 8 Juni 2016:
Hb : 15,3 gr/dl
Ht : 48%
Leukosit : 9.600/mm3
Trombosit : 270.000/mm3
PT/APTT : 10.4 s/ 38.2 s

Pemeriksaan penunjang anjuran : Naso-endoskopi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang rutin : Laboratorium darah rutin, PT/APTT
Hasil pemeriksaan laboratorium darah 8 Juni 2016:
Hb : 15,3 gr/dl
Ht : 48%
Leukosit : 9.600/mm3
Trombosit : 270.000/mm3
PT/APTT : 10.4 s/ 38.2 s

Pemeriksaan penunjang anjuran : Naso-endoskopi

Nasoendoskopi CND : Terlihat adanya massa dan clotting (JA: Juvenile Angiofibroma, CT: Clotting)
Naso-endoskopi CND : Gambaran massa hiperemis yang berbenjol-benjol (JA: Juvenile Angiofibroma).
Naso-endoskopi CNS : Terlihat adanya septum deviasi (SD: Septum deviasi, KI: Konka Inferior)
DIAGNOSIS
Post epistaksis ec angiofibroma et cavum nasi dekstra

TATALAKSANA
TATALAKSANA UMUM
• Menjelaskan bahwa penyebab dari perdarahan hidung pasien adalah karena adanya tumor
pembuluh darah yang rentan berdarah pada hidung kanan pasien.
• Menjelaskan pada pasien untuk menghindari faktor risiko yang bisa menimbulkan
perdarahan pada hidungnya misalnya trauma saat mengorek hidung
• Menjelaskan tatalaksana awal apabila perdarahan hidung berulang yaitu dengan menekan
kedua cuping hidung dengan posisi kepala menekuk ke bawah selama 10-15 menit dan
segera ke Puskesmas apabila perdarahan tidak berhenti.
• Menjelaskan pada pasien untuk kontrol ke Bagian THT-KL RSUP Dr. M. Djamil untuk
tatalaksana lanjut dari tumor pada hidungnya.
TATALAKSANA KHUSUS
• Pada pasien ini dilakukan naso-endoskopi ditemukan adanya sisa pembekuan darah tanpa
perdarahan aktif. Selanjutnya pasien di observasi selama 15 menit dan tidak ada perdarahan
lalu pasien diizinkan pulang
• Terapi yang diberikan adalah Ciprofloxacin 2 x 500 mg dan Paracetamol 3 x 500 mg.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 Prinsip Penanganan : Hentikan perdarahan, cegah komplikasi, cegah perdarahan berulang

 Pada pasien  Perdarahan tidak berhenti sendiri  Dipasang tampon di Puskesmas

 Rujuk ke M. Djamil karena ada riwayat Angiofibroma  Naso-endoskopi untuk identifikasi

sumber perdarahan dan ligase pembuluh darah jika perlu

 Tatalaksana utama  Sesuai etiologi  Radioterapi

DISKUSI
DASAR DIAGNOSIS : Post Epistaksis e.c. Angiofibroma et Cavum Nasi Dekstra
Anamnesis : Riwayat keluar darah dari hidung, sudah dikenal dengan angiofibroma (Keluhan
awal : Benjolan pada rongga hidung kanan)
Pemeriksaan Fisik : Ditemukan massa di cavum nasi dekstra, berbenjol-benjol, hiperemis,
clotting (+), perdarahan aktif (-)

Epistaksis  Sering ditemukan pada kehidupan sehari, umumnya ringan

Penyebab epistaksis pada pasien ini : Angiofibroma  Rentan berdarah

Insiden Angiofibroma jarang  Bukan penyebab epistaksis yang umum