Darwanis/Lk/57 thn

76.69.69
 Anamnesis
KU : Penurunan Kesadaran
T:
 Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu, secara tiba-tiba saat
pasien sedang beraktifitas
 Riwayat nyeri kepala dijumpai
 Riwayat muntah tidak dijumpai
 Riwayat kejang tidak dijumpai
 Riwayat demam dijumpai, sejak 1 minggu SMRS
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan pengencer darah disangkal
 Riwayat Craniotomy Evakuasi ICH dan Trakeostomy di RS USU 1
bulan yll
 Riwayat Infeksi Paru
 Pasien rujukan dari RS USU rencana Bronkoskopi
RPT : Hipertensi
RPO : tidak jelas
• Tanda Vital:
TD : 190/113 mmhg, HR: 114x/I, RR: Manual
Bagging, S: 37,0

• Pemeriksaan neurologi :
- Sens : GCS E2M2Vtc Pupil Isokor 3/3
Rc +/+
- Meningeal Sign : (-)
- Cerebellar Sign : (-)
- Motorik : Lateralisasi tidak ditemukan
- Sensorik : Sulit dinilai
+ +
- Refleks fisiologis : : + +

- Refleks Patologis : Babinski : (-) / (-)

 Nervus Kranialis
NI : Sulit dinilai
N II : Pupil isokor ɸ kanan 3mm/kiri 3 mm RC +/+
Funduscopy ODS : normal
N III, IV , VI : Sulit dinilai
NV : Sulit dinilai
N VII : Wajah simetris
N VIII : Sulit dinilai
N IX,X : Refleks muntah (+)
N XI : Sulit dinilai
N XII : Lidah Medial
• Perkiraan Letak Lesi:
• Supratentorial

• Patologi Lesi:
• Vaskular
Hasil
Laboratorium
Laboratorium Darah 05-01-2018
Hemoglobin 9,0 g/dL
Leukosit 6.120 uL
Trombosit 266.000 uL
Natrium 148 mEq/L
Kalium 5,4 mEq/L
Clorida 108 mEq/L
KGD 110 mg/dl
Ur 201 mg/dl
Cr 3,03 mg/dl
Hasil
Laboratorium
Laboratorium Darah 07-1-2019
PT 17,8/14,0
aPTT 25,6/32,8
Hasil
Laboratorium
Laboratorium Darah 08-01-2019
Hemoglobin 7,5 g/dL
Leukosit 6,090 uL
Trombosit 157.000 uL
Natrium 160 mEq/L
Kalium 6,4 mEq/L
Clorida 106 mEq/L
KGD 112 mg/dl
NCCT
11-12-2018
NCCT
5-1-2019
Diagnosis Post Operative Post Craniectomy dekompresi + Ev ICH a.i ICH
(R) BG
Rencana Bronkoskopi
Rawat Luka
DPJP dr. Ihsan Tala, Sp.BS
Kondisi Terbaru GCS E2M2Vtc
Pupil isokor 3/3 RC +/+