Jhoni Tua/Lk/40thn

76.52.71
 Anamnesis
KU : Penurunan kesadaran
T :
 Hal ini dialami pasien sejak 2 hari SMRS, penurunan kesadaran secara perlahan-
lahan.
 Riwayat kelemahan anggota gerak sebelah kanan dijumpai 2 bulan ini, lemah
semakin lama semakin memberat.
 Riwayat muntah tidak dijumpai
 Riwayat kejang tidak dijumpai
 Riwayat demam tidak dijumpai
 Pasien sebelumnya sudah pernah dilakukan tindakan craniectomi tumor removal
dengan hasil PA “meningioma WHO grade 1” pada bulan Oktober 2019.

RPT :-
RPO :-
• Tanda Vital:
TD : 140/80 mmhg HR: 92x/I RR:20x/I
Temp: 36.2

• Pemeriksaan neurologi :
- Sens : GCS E2M5Vett
- Meningeal Sign : (-)
- Cerebellar Sign : (-)
- Motorik : Laterasi kanan
- Sensorik : Sulit dinilai
+++ ++
- Refleks fisiologis :
+++ ++

- Refleks Patologis : Babinski : (+) / (-)

Status Generalisata
Kepala : Defect Cembung
T/H/M : NGT (+)
Leher : Trakea medial
Thoraks : Simetris, Suara nafas: vesikuler ,
ST : Ronchi (-/-)
Abdomen : Soepel, peristaltic (+)
Ekstremitas : Bentuk normal
Genitalia : Laki-laki , normal
 Laboratorium Darah 18-11-2019
Hemoglobin 13.8 g/dL
Leukosit 19.350 uL
Trombosit 296.000 uL
Natrium 148 mEq/L
Kalium 3.8 mEq/L
Chlorida 105 mEq/L
Ur 73 mg/dl
Cr 0.88 mg/dl
KGDS 145 mg/dl
Foto Thorax
19/11/2019
 NCCT
19-11-2019
Diagnosa : Post Craniectomi tumor removal + Hidrosephalus
comunicans

Tindakan : VP shunt

DPJP : IT

Operator : DIK

Asisten : LTF

Hari / Tgl. : Selasa, 19/11/2019