Nurdiana/Pr/56thn

81.20.70
 Anamnesis
03-06-2020

KU : Nyeri punggung
T :
- Hal ini dialami sejak 1 bulan ini, Nyeri semakin lama semakin memberat, nyeri
bertambah ketika beraktifitas, nyeri berkurang dengan istirahat. Nyeri hilang dengan
obat Pereda nyeri.
- Nyeri menjalar tidak dijumpai.
- Riwayat kelemahan anggota gerak tidak dijumpai.
- Riwayat kebas tidak dijumpai
- Riwayat gangguan pasien BAB dan BAK tidak dijumpai
- Riwayat trauma tidak dijumpai
- Riwayat batuk dan sesak tidak dijumpai
- Riwayat penurun berat badan tidak dijumpai
RPT : HT (+)
RPO : -
PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign TD : 130/82 Mmhg

HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Temp : 36.8 C

Status Lokalisata
Kepala : Benjolan (-), krepitasi (-), jejas (-)
Thoraks : Simetris,
SP : Vesikuler +/+
ST : Rh -/-
Aksilla : KGB (-)
Abdomen : Simetris, soepel, tympani, peristaltik (+)
Ekstremitas : Normal
Genitalia : Perempuan, normal
Punggung : Normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
- Derajat kesadaran : GCS 15
- Meningeal Sign : (-)
- Cerebellar Sign : (-)
- Motorik : 55555 55555
55555 55555
- Sensorik : Normal

++ ++
- R. Fisiologis :
++ ++

- R. Patologis : babinski (-) / (-)

- Klonus : (-)
- Lasseq test : (-/-)
- BCR : (+)
Foto Klinis
 Laboratorium Darah 4-3-2020
Hemoglobin 11.8 g/dL
Leukosit 9.000 /ul
Trombosit 213.000/ul
Ht 36 %
KGDS 5.7
Uric Acid 229
Kreatinin 72
eGFR 80.8
SGOT 29
SGPT 26
Total bilirubin 10.6
Direct Bilirubin 4.0
Albumin 41
Gamma GT 78
Alkalinr phosphatase 110
Foto Thoraks AP

06-03-2020
 Foto Thoraks AP

06-03-2020
• Dijumpai fibrosis minimal di segmen apikal baik lobus atas
dan segmen basal posterior kedua lobus bawah.
• Nodus limfa paratrakeal kanan 0,3 cm
• Tidak ada bronkiektasis
• Tidak ada nodul yang jelas Tidak ada opacity kaca tanah,
konsolidasi atau efusi pleura
• Trakea dan bronkus utama tampak normal.
• Tidak ada limfadenopati hilus yang jelas
Kesimpulan :
• Segmen fibrosis minimal apikal lobus atas dan segmen
basal posterior keduanya lebih rendah lobus.

DR. CHOR HOOI LENG,Sp.RAD

 CT ABDOMEN DAN PELVIC

04-03-2020
• Hati memiliki kepadatan normal,
• Homogen dan tidak ada lesi fokal.
• Kandung empedu normal tidak divisualisasikan dalam fossa kandung empedu
(kolesistektomi).Saluran empedu tidak melebar.
• Pankreas dan limpa normal, tidak ada lesi fokal.
• Kedua ginjal dalam ukuran normal, RK = 10.0cm, LK-9.4cm, tidak ada kalkulus atau
hidronefrosis.
• Tidak meningkatkan massa.
• Kandung kemih normal.
• Tidak ada asites atau limfadenopati para-aorta yang membesar.
• Tidak ada ketebalan atau dilatasi dinding jejunum, ileum dan usus besar.
• Tidak ada udara ekstra-luminal.
• Tidak ada koleksi yang jelas di perut Tidak ada efusi pleura.
• Tidak ada nodul di dasar paru-paru yang divisualisasikan.
• Spondylolisthesis ringan IL3 di atas vertebra lumbar L4 dengan penyempitan L3 / L4 ruang
disk intervertebralis.
• Tidak ada spondylolysis.

Kesimpulan :
• Tidak ada koleksi yang jelas dalam CT scan ini perut dan panggul
• Mild Spondylolisthesis L3-L4 lumbar vertebra
MRI Whole Spine
04-01-2020
T1-Sagital
T2-Sagital
STIR
T1-Axial
T2-Axial
 MRI Whole Spine
11-06-2020
• Tampak listhesis L3/4 dan osteophyte pada vertebrae lumbalis
• Sebagian marrow signal corpus L3,L4 tampak hipointens pada T1,hiperintens pada T2stir
• Disc space L3/4 menyempit dan discusnya tampak hiperintens
• Discus intervertebralis L2/3,L4/5,L5/S1 mempunyai signal yang berkurang.
• Discus intervertebralis L3/4,L4/5,L5/S1 tampak bulging ke arah spinal canal.
• Pedicles, lamina dan ligamentum flavum tampak normal.
• Facet joints L3/4 hipertrofi dan tampak signal fluid.
• Foramina intervertebralis L3/4,L4/5 kanan/kiri dan L5/S1 kiri menyempit
• Conus medulla spinalis setinggi T12/L1.
• Tidak tampak lesi patologis intradural maupun extradural
• Tampak lesi hiperintens pada T2 di jaringan lunak paravertebra setinggi L3-L4

KESIMPULAN :
• Disc bulging L3/4,L4/5,L5/S1 + Disc degenerasi L2/3,L4/5,L5/S1 + Spondylosis lumbalis +
Spondylolisthesis L3/4
• (grade1) + Kesan spondylodiscitis L3/4 dengan paravertebral abscess + Hipertrofi dan efusi facet
joints L3/4 +
• Penyempitan foramina intervertebralis L3/4,L4/5 kanan/kiri dan L5/S1 kiri dengan tanda
penekanan radix di L3/L4 kanan/kiri
DR.BUTER SAMIN,Sp.Rad
• Diagnosis : Fracture L3/L4

• Rencana Tindakan : laminektomi dekompresi +

stabiliasi posterior

• Posisi : Prone

• Insisi : Linear

• Approach : Direct