Harta Wijaya/ Lk /15 thn

80.16.73
 Anamnesis
KU : Kedua mata tidak bisa melihat
T :
• Hal ini dialami sejak 2 bulan ini memberat secara perlahan. Mata kanan terlebih dahulu tidak
melihat sejak 2 bulan yang lalu. Mata kiri sejak 1 bulan ini mulai tidak bisa melihat sama
sekali.
 Nyeri kepala dijumpai sejak 2 bulan ini, nyeri kepala semakin lama semakin memberat dalam
1 Bulan ini. Nyeri kepala hilang timbul dan hilang dengan obat Pereda nyeri.
 Riwayat muntah dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, terakhir pasien muntah 5 jam sebelum MRS.
 Riwayat trauma dijumpai pada 6 bulan yang lalu.
 Riwayat kelemahan anggota gerak tidak dijumpai.
 Riwayat demam tidak dijumpai
 Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai
 Riwayat operasi
 Mei 2019 : Evakuasi EDH di RS Haji
 November 2019 : Insisional Biopsi pada mata kanan di RS Royal Prima sampai sekarang
keluarga belum meminta hasilnya
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
HR : 84 x/i RR : 20 x/i Temp: 36.8O C
Status Generalisata
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), OD : Orbita swelling,
Hiperemia
T/H/M : Normal
Leher : Trakea medial, KGB tak teraba
Thoraks : Simetris, sonor, SP Vesikuler, ST (-)
Abdomen : Simetris, soepel, tympani,
peristaltik (+) normal
Punggung : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genitalia : laki-laki, normal
Pemeriksaan neurologi :
- Sensorium : GCS 15
- Meningeal Sign : (-)
- Cerebellar Sign : sulit dinilai
- Motorik : Normal
- Sensorik : Normal
++ ++
- Refleks fisiologis :
++ ++

- Refleks Patologis : Babinski : (-) / (-)

Nervus Kranialis

• NI : Normosmia
• N II : Pupil isokor, ø -/4 mm RC -/-
Visus ODS: NLP
• N III,IV,VI : Gerak bola mata normal
• NV : Gerakan mengunyah normal
Sensoris V1, V2, V3 Normal
• N VII : Sudut mulut simetris
• N VIII : Gangguan Keseimbangan (-)
• N IX, X : Uvula media
• N XI : Mengangkat bahu normal
• N XII : Lidah menjulur di tengah
Foto Klinis
 Laboratorium Darah 11-01-2020
Hemoglobin 7.1 g/dL
Leukosit 13.630 uL
Trombosit 378.000 uL
Natrium 133 mEq/L
Kalium 3,6 mEq/L
Chlorida 98 mEq/L
KGD 85 mg/dL
Ureum 11 mg/dL
Kreatinin 0.41 mg/dL
Foto thoraks
11-01-2020
 NCCT
13/05/19
 NCCT
22/11/19
3D Midface
22/11/19
 NCCT
24/11/20
Diagnosis Retinoblastoma

Tindakan (-)

Kondisi sekarang A: Clear

B: Spontan, RR:22x/’
C: Akral hangat, HR: 120x/’, Temp: 37.5
D: pGCS15, pupil isokor -/4 mm, NLP
DPJP dr. ihsan Tala, SpBS (K)

Terapi IVFD RL 15 gtt mikro/’

Paracetamol 300mg/8jam

Rencana CT scan ulang

Tranfusi darah