L A B O R ATO R I U M I L M U P E N YA K I T DA L A M

FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S M U L AWA R M A N

M O R N I N G R E P O RT ( RUA N G A N )
M I N G G U, 5 JA N UA R I 2 0 2 0

Rifqi 1810029048
Aldi 1810029004

PEMBIMBING
d r. K u n t j o r o , S p . P D
 REKAPITULASI PASIEN

Pasien Baru Pasien Observasi Pasien MOS

Ny.A
52 tahun

Ny. SA Ny. SA
81 tahun 81 tahun
PASIEN 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Usia : 52 tahun
Alamat : Jl. Yos Sudarso
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan :
Suku :
MRS : 5 Januari 2020
Ruangan : Flamboyan
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Sesak napas

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke dengan keluhan sesak napas, keluhan sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
dan dirasakan semakin memberat semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak napas
dirasakan setiap hari, pasien merasakan sesak napas setiap saat, namun dirasakan lebih memberat
pada malam hari, dan sering menyebabkan pasien terbangun tengah malam, sesak napas
dirasakan hilang timbul, sesak napas berlangsung sekitar 30 menit.
Pasien lebih merasakan sesak terutama pada saat berdiri, dan duduk, bahkan pada saat
berbaring juga dapat sesak napas, selama ini apabila keluhan muncul dapat diringankan dengan
istirahat dan dibawa duduk sebentar, dan minum obat isosorbid, namun tidak beberapa lama
setelah didudukkan keluhan sesak dapat muncul lagi.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 tahun yang lalu, pasien sudah menjalani Haemodialisa, dengan jadwal rutin
setiap hari selasa dan jumat, dan sering bolak-balik masuk RS AWS untuk kontrol, HD, dan
rawat inap. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung, dan tahun lalu sudah dipasang
ring, selama ini pasien rutin meminum obat-obatan jantung yang diresepkan.
Pasien juga memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus II sejak 2 tahun yang lalu, namun
sejak setahun yang lalu pasien tidak meminum lagi obat anti diabetes nya. Pasien juga
merasakan mual sejak 3 hari terakhir, namun tidak diikuti dengan muntah, pasien
mengeluhkan adanya batuk namun tidak berdahak, yang sering timbul bersamaan
dengan sesaknya.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada BAB dan BAK, dan selama ini pasien
mengaku mengalami penurunan nafsu makan.
ANAMNESIS
• Obat Rutin
Lansoprazole 2x30mg
Ibuprofen 3x1
ANAMNESIS
• RPD • RPO
HT (-), DM (-) Lansoprazole 2x30mg
Ibuprofen 3x1
• RPK
Keluhan serupa (-)
HT (-), DM (-)
GCS E4V6M5 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 110/80 mmHg N 100 x/menit, adekuat, RR 26 x/menit reguler T 38,7 C
reguler
Head & Neck Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks Jantung Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak nafas Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
simetris, sikatrik (-), retraksi (-), ruam (-) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI anterior aksila line S
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus suara Perkusi :
simetris D/S • Batas jantung kanan : ICS IV, V parasternal line dextra
Perkusi : Sonor pada hemotoraks dekstra dan • Batas jantung kiri : ICS VI anterior aksila line S
1/3 hemithoraks sinistra, dan redup pada 2/3 • Batas jantung atas : -
hemithoraks sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Auskultasi : vesikuler pada hemithoaks dekstra
dan 1/3 hemitoraks sinistra. Rhonki 2/3
hemitoraks sinistra.
Abdomen Inspeksi : Bentuk flat, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-), kemerahan (-), ruam (-)
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal di keempat kuadran, metallic sound (-)
Perkusi:
• Batas atas hepar: ICS VII midclavicula line dextra
• Batas bawah hepar :
• Lobus dextra: posterior arcus costa dextra sejajar midclavicula line dextra
• Lobus sinistra: posterior processus xiphoideus
• Limfa : timpani, pada inspirasi timpani.
• Ruang traube tidak terisi.
Palpasi : soefl, ascites (-) nyeri tekan epigastrium (+) derjat 1-2, massa (-)
• Hepar : Tidak teraba
• Limpa : Tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, edema (+) pada ekstremitas inferior, CRT 2 detik
LABORATORIUM: HEMATOLOGI
• Leukosit : 15,90 X 10^3 /mikroL (//*)
• Eritrosit : 4,33 X 10^6 /mikroL (*//)
• Hemoglobin: 11,0 g/dL (*//)
• MCV : 77,7 fl (*//)
• MCH : 25,3 pg (*//)
• MCHC : 32,6 g/dl (*//)

• Hematokrit : 33,7 % (*//)

• Platelet : 358 x 10^3 /mikroL (/*/)
LABORATORIUM: KIMIA KLINIK

• GDS : 149 mg/dL (/*/)

• Ureum : 29,3 mg/dL (/*/)
• Creatinin : 1,2 mg/dL (/*/)
• Natrium : 133 mmol/L (*//)
• Kalium : 3,9 mmol/L (/*/)
• Chloride : 103 mmol/L (/*/)
URINALISA

• Hemoglobin/Darah : +1
• Protein : +1
• Sedimen
• Sel epitel : +1
• Leukosit : 3-5
• Eritrosit : 2-4
EKG
Foto Thorakas
DIAGNOSIS

• Diagnosis IGD : Pneumonia dd Ca. Paru

• Diagnosis DM : Pneumonia dd ca. paru + anemia mikrositik hipokrom +

hiponatremia
PENATALAKSANAAN IGD

• IVFD RL 20 tpm
• Levofloxacin 1 x 500mg
• Paracetamol 3x500mg
• Codein 2x1gr
• Kultur dahak dan tes BTA
PASIEN 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MNS
Usia : 33 tahun
Alamat : Jalan Langsat, Samarinda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
MRS : 31 Desember 2019
Ruangan : Flamboyan
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
BAB Cair

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 minggu SMRS. BAB dengan ampas sedikit
berwarna kecoklatan. BAB sehari 4-5 kali, keluhan lain yang dirasakan adalah nyeri
pada seluruh bagian perut seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga merasakan mual muntah
sejak 3 hari SMRS. Pasien belum pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. BAK
sedikit dan berwarna jernih serta tidak ada demam.
ANAMNESIS
• RPD
HT (-), DM (+) sejak 6 tahun lalu tidak
• RPK
Keluhan serupa (-)
HT (-), DM (+) ayah pasien.
• RPO
Tidak pernah minum obat
Observasi
Waktu TD N RR T Keterangan
16.00 100/60 120 24 36
17.00 130/70 110 24 36
18.00 90/70 70 28 36
19.30 80/60 130 35 36
20.30 80/60 130 40 36
22.00 70/50 70 39 37
23.30 90/70 80 35 37
00.30 70/50 29 35 36
PASIEN 3
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.EB
Usia : 21 tahun
Alamat : Jalan Pangeran Suryanata Gg.Dana, Samarinda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tannga
Pendidikan : SD
Suku : Bugis
MRS : 2 Januari 2020
Ruangan : Flamboyan 3002
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
BAB Hitam

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke dengan keluhan BAB hitam, keluhan ini sudah dirasakan semenjak
1minggu SMRS, durasi BAB nya dalam sehari sebanyak 5-6x/hari, konsistensi dari tinja
cair, masih ada sedikit ampasnya, dan keluar bersamaan dengan lendir bercampur darah
berwarna merah gelap-kehitaman, kebanyakan yang keluar berupa air. Keluhan
dirasakan semakin bertambah hari semakin memberat, dan tidak meringan, awal dari
BAB kehitaman tidak diketahui.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga punya riwayat pernah dirawat diruang Flamboyan RS AWS sebanyak 3 kali,
dirawat terakhir sekitar 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama yakni BAB
kehitaman, dan dirawat selama 4 hari dan mendapatkan transfusi darah sebanyak 3
kantong. Selama ini pasien rutin mengkonsumsi obat Anti Retro Viral.
Selain mengeluhkan BAB hitam pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas, sering
mual namun tidak diikuti dengan muntah, dan susah tidur saat malam hari, Tidak ada
nyeri punggung bawah kanan dan kiri, namun terada nyeri pada daerah suprapubik,
tidak ada nyeri saat BAK, dan tidak ada merasa tidak tuntas saat BAK.
ANAMNESIS
• Obat Rutin
Lamivudine 2x1
Efaviren 1x1
Tenofovir 1x1
ANAMNESIS
• RPD • RPK
DM (-) Keluhan serupa (-)
HT (-) Diare (-)
Jantung (-)
Maag (-) • RPO
Asma (-) Lamivudine 2x1
Efaviren 1x1
Tenofovir 1x1
GCS E4V6M5 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 120/80 mmHg N 75 x/menit, adekuat, RR 22 x/menit reguler T 36,3 C suhu aksila
reguler SpO2 98%
Head & Neck Konjungtiva Anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), reflex hepatojugular
(-)
Thoraks Jantung Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak nafas Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
simetris, sikatrik (-), retraksi (-), ruam (-) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI anterior aksila line S
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus suara Perkusi :
simetris D/S • Batas jantung kanan : ICS IV, V parasternal line dextra
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax • Batas jantung kiri : ICS VI anterior aksila line S
Auskultasi : Suara napas dalam batas normal, • Batas jantung atas : -
rhonki (-/-), wheezing (-/-) Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk flat, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-), kemerahan (-), ruam (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Hiperperistaltik, metallic sound (-)
Perkusi:
• Batas atas hepar: ICS VII midclavicula line dextra
• Batas bawah hepar :
• Lobus dextra: posterior arcus costa dextra sejajar midclavicula line dextra
• Lobus sinistra: posterior processus xiphoideus
• Limfa : timpani, pada inspirasi timpani.
• Ruang traube tidak terisi.
Palpasi : soefl, ascites (-) nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)
• Hepar : Tidak teraba
• Limpa : Tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, edema (-), CRT< 2 detik
LABORATORIUM: HEMATOLOGI
• Leukosit : 10.52 X 10^3 /mikroL (/*/)
• Eritrosit : 4.28 X 10^6 /mikroL (/*/)
• Hemoglobin:10 g/dL (*//)
• MCV : 73.7 fl (/*/)
• MCH : 23.5 pg (/*/)
• MCHC : 31.9 g/dl (/*/)

• Hematokrit : 31.5 % (*//)

• Platelet : 613 x 10^3 /mikroL (*//)
LABORATORIUM: KIMIA KLINIK

• GDS : 100 mg/dL (*//)

• Ureum : 18.6 mg/dL (/*/)
• Creatinin : 0,5 mg/dL (*//)
• Natrium : 133 mmol/L (*//)
• Kalium : 2.2 mmol/L (*//)
• Chloride : 105 mmol/L (/*/)
DIAGNOSIS

• Observasi GIT Tract bleeding + infeksi retroviral on ARV +

Hipokalemia
PENATALAKSANAAN IGD
• IVFD RL 20 tpm
• Koreksi Hipokalenia
• Drip KaCL 25 Meq dalam NaCL 0.9% 500cc dalam 6 jam, cek elektroilis post koreksi
• Kalnex 3x500 mg
• Obat rutin ARV Lanjut
• Lamivudin 2x1
• Efavirem 1x1
• Tenofovir 1x1
• Omeprazole 2 x 1 ampul (iv)
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx P Tx P Mx

KU: lemas 1. Lemas 1. Low Intake 1. Cek fungsi hepar, 1. IVFD RL 20 tpm 1. Keluhan
RPS: lemas, BAB hitam. 2. Hiponatremi 2. Hiponatremi albumin, INR 2. Drip KaCL 25 2. KU
Konsistensi lunak dan 3. Hipokalemi hipervolemi 2. Feses Lengkap Meq dalam 3. Tanda vital
cair, mual. 4. Hipoglikemi 3. Hipokalemi NaCL 0.9% 4. Pemfis
500cc dalam 6
RPD: HIV 5. Trombositopenia 4. Hipoglikemi 5. Urin tamping
jam
Pem. Fisik: 5. Trombositopenia 6. Intake cairan
3. Kalnex 3x500
TD: 120/80 mmHg 6. Upper GI tract 7. GDS
mg
Anemis (+), abdomen bleeding
4. Lamivudin 2x1
flat, edema ekstremitas 7. Infeksi Retroviral
5. Efavirem 1x1
inferior (-/-)
6. Tenofovir 1x1
Lab:
7. Omeprazole 2 x
Hb: 10 g/dL
1 ampul
Ureum: 18.6 mg/dL
Creatinin: 0,5 mg/dL
Na: 133 mmol/L
K: 2.2 mmol/L
GDS: 100 mg/dL
TERIMA KASIH