MORNING REPORT

RSUD AMPANA
KABUPATEN TOJO UNA- UNA
2019
dr. Nanda Hikma Lestari
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. R
• Usia : 47 tahun
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Luka pada telapak kaki kanan
Anamnesis:
Pasien perempuan, usia 47 tahun datang dibawa oleh
keluarganya ke IGD RSUD Ampana dengan
keluhan luka pada telapak kaki kanan dirasakan
sejak + 3 minggu yang lalu, akibat tertusuk tulang ikan,
awalnya luka kecil lama kelaamaan membesar, nyeri (+),
pus (+), berbau (+), demam (+), sakit kepala (-) , batuk
(-), flu (-), nyeri uluh hati (+), mual (+), muntah (-), BAK
lancar warna kuning, darah tidak ada, BAB seperti biasa.
Riwayat penyakit terdahulu
DM (+) terkontrol pakai insulin novorapid 10-10-10 iu /
SC,
Hipertensi (+) tidak terkontrol
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
KU : cukup Kes : CM TD : 160/90 mmHg
HR: 82x/menit RR: 22 x/menit Tax: 37,2C

Kepala/Leher
Anemis (-)/ikterus (-)/sianosis (-)/dypsneu (-)
Pembesaran KGB regio faceii colli -/-

Thorax
Cardio  s1s2 tunggal, e/g/m: -/-/
Pulmo  simetris +/+, retraksi -/- , ves +/+, rho -/-, whe -/-

Abdomen
flat, BU (+) Normal, soepel, timpani, massa (-)

Extremitas
AH ++/++ OE -+/--
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Regio Plantar pedis dextra : tampak luka de
ngan uk 5x5 cm, pus (+), darah (+), edema (
+), teraba hangat (+) dan nyeri tekan (+).
 Pemeriksaan penunjang
DARAH RUTIN KIMIA DARAH ELEKTROLIT

WBC 14,2 x 103/µL GDS : 408mg/dl hari pertama Na : 136 mol/L

GDS : 301 mg/dl hari kedua
GDS : 248 mg/dl hari ketiga

RBC 4,41x 106/µL Urea : 12 mg/dL K : 4,2 mol/L

HGB 13,1 g/dL Kreatinin : 0,9 mg/dl Cl : 100 mol/L

HCT 35,8 % GOT 6 U/L

PLT 426 x 103/µL GPT : 14 U/L

Diagnosis

Diagnosis Kerja
- Ulkus diabetikum pedis dextra
- DM Tipe 2
 Rencana Terapi

Farmakologi
IVFD RL 20 tpm
Inj. imipenem 1gr/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/IV
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam.IV
Drips Paracetamol 1gr/8 jam/IV jika SB 37,8
Amlodipin 10mg 0-0-1
Novorapid 12-12-12 iu/SC hari pertama
Levemir 0-0-14 iu/SC hari pertama
Novorapid 14-14-14 iu /SC hari kedua
Levemir 0-0-16 iu/SC hari kedua
Planning Monitoring
 Tanda-tanda vital
 keluhan

Planning Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang:
 Penyakit yang diderita
 Menjelaskan kepada pasien agar tidak memutuskan o
bat DM
 Menjaga kebersihan luka
Kasus 2 (Trauma, Rawat Jalan)

IDENTITAS
Nama : An.MB
Umur : 16th
Keluhan utama : luka lecet pada tangan
Amanmesis : os masuk dengan keluhan l
uka lecet pada tangan sejak 15 menit sebelum masu
k RS akibat jatuh dari motor, pasien mengendarai m
otor tidak menggunakan helm, jatuh sendiri akibat ja
lanan berpasir. Setelah jatuh pasien sadar penuh, mu
al(-), muntah(-), pusing (-),penglihatan kabur (-).
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Imunisasi (+) lengkap
Primary survey
Airway : airway patent (+),obstruksi (-)
Breathing : spontan ,RR 20x/menit,reguler
pergerakan dada simetris
perkusi sonor
SpO2 99%
Circulation : TD 110/80 mmHg, N : 90 x/menit , kuat angkat,reguler, akral han
gat

Disability and neurologic status :

GCS 15 (E4 M6 V5)
Pupil isokor refleks cahaya (+/+)

Exposure and environment control : terdapat vulnus ekskoriatum

redgio manus dekstra ukuran 4x2cm, regio manus sinistra 2x3cm, regio antebrachii sinistra 3x4
cm
Perdarahan aktif (-)
S : 36,5oC
Secondary survey
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-
)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula d
extra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-) v.ekscoriatum regio manus
dextra et sinistra, regio antebrachii sinistra
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
Diagnosis

• TCR
• Multiple vulnus ekscoriatum
Rencana terapi

• Rawat luka
• Ibuprofen 3x400mg/oral
• Cefadroxyil 2x500mg/oral
• Ranitidine 150mg/oral
• Rawat jalan
Kasus 3 (Trauma, Rawat Jalan)

Nama : An.AL
Umur : 5th

Keluhan utama : luka lecet di tangan kiri

Anamnesis : os masuk dengan keluhan luka lecet
pada tangan sejak 15 menit sebelum masuk RS akibat jat
uh dari motor, pasien dibonceng saudaranya naik motor
tidak menggunakan helm, jatuh sendiri akibat jalanan be
rpasir. Setelah jatuh pasien sadar penuh, mual(-), muntah
(-), pusing (-),penglihatan kabur (-).
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Imunisasi (+) lengkap
Primary survey

Airway : airway patent (+),obstruksi (-)

Breathing : spontan ,RR 20x/menit,reguler
pergerakan dada simetris
perkusi sonor
SpO2 99%
Circulation : N : 88 x/menit , kuat angkat,reguler, akral hangat

Disability and neurologic status :

GCS 15 (E4 M6 V5)
Pupil isokor refleks cahaya (+/+)

Exposure and environment control : terdapat vulnus ekskoriatum regio antebra

chii sinistra uk 4x3cm , redio plantar pedis sinistra uk 2x3cm, 1x2cm.
Perdarahan aktif(-)
S : 36,5oC
Secondary survey
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-
)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula d
extra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-) v.ekscoriatum regio manus
dextra et sinistra, regio antebrachii sinistra
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
Diagnosis

• TCR
• Multiple vulnus ekscoriatum
Rencana terapi

• Rawat luka
• Ibuprofen 3x200mg
• Cefadroxyl 2x250mg
• Ranitidine 2x75mg
dr. Sri Reski Pratama
 Kasus 4 (Trauma, Pre Operasi)
Nama : Ny. E
Umur : 48th

Keluhan utama : kulit pada jari kiri berwarna hitam

Anamnesis : os masuk dari poli Bedah untuk Renc
ana operasi dengan keluhan kulit jari bagian punggung jari
3 dan 4 berwarna hitam sebelah kiri yang dialami kurang le
bih 1 minggu. Awalnya kejadian jari-jari terkena penggiling
mie 2 minggu lalu, nyeri tidak ada
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
 Primary survey
Airway : airway patent (+),obstruksi (-)
Breathing : spontan ,RR 20x/menit,reguler
pergerakan dada simetris
perkusi sonor
SpO2 99%
Circulation : TD 110/80 mmHg, N : 90 x/menit , kuat angkat,reguler, akral
hangat

Disability and neurologic status :

GCS 15 (E4 M6 V5)
Pupil isokor refleks cahaya (+/+)

Exposure and environment control : terdapat necrotic bagian dorsal digiti III dan IV
Nyeri (-)
S : 36,5oC
 Secondary survey
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/
(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula de
xtra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-), necrotic bagian dorsal digiti III dan IV
Nyeri (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Diagnosis

• Necrotic dorsal digiti III dan IV sinistra

 Rencana terapi

• Rencana Necrotomi + repair

• IVFD Futrolit 20 tetes per menit
• Pumpicel 40 mg/ 24 jam/IV
• Imipenem Cilastatin 1 gr/ 12 jam/IV
• Paracetamol drip 1 gr/ 8 jam/ IV
 Kasus 5 (Trauma. Rawat jalan)
IDENTITAS
Nama : Tn.S
Umur : 41 th
Alamat : Sabulira Toba

Keluhan utama : luka lecet

Amanmesis : os masuk dengan keluhan luka lecet pa
da tangan kanan sejak 10 menit sebelum masuk RS akibat ja
tuh dari motor, pasien mengendarai motor, tiba-tiba dari arah
berlawanan motor menabrak motor pasien dan terjatuh. Setel
ah jatuh pasien sadar penuh, mual(-), muntah(-), pusing (-),p
englihatan kabur (-).
 Primary Survey
Airway : airway patent (+),obstruksi (-)
Breathing : spontan ,RR 20x/menit,reguler
pergerakan dada simetris
perkusi sonor
SpO2 99%
Circulation : TD 130/80 mmHg, N : 90 x/menit , kuat angkat,reguler, akral hangat

Disability and neurologic status :

GCS 15 (E4 M6 V5)
Pupil isokor refleks cahaya (+/+)

Exposure and environment control :

Terdapat Vulnus ekskoriatum Regio antebrachii dextra sinistra uk 5x3 cm, dan 3x2 cm, R
egio patella dextra sinistra uk 1x1cm dan 3x2, edema (-), dan nyeri (+), perdarahan ak
tif (-)
 Secondary Survey
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-) v.ekscoriatum regio antebrac
hii dextra sinistra dan regio patella dextra sinistra
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Diagnosis

• TCR
• Multiple vulnus ekscoriatum
 Rencana terapi

• Rawat luka
• Asam mefenamat 3x500mg/oral
• Cefadroxyil 2x500mg/oral
• Ranitidine 150mg/oral
• Rawat jalan
dr. Indrawati Z. Malotes
 Kasus 1 ( non trauma )

• Nama : Ny S
• Umur : 64 tahun

• Anamnesis :
• Keluhan utama: benjolan pada bagian leher
 Riwayat penyakit sekarang

• Pasien datang dengan keluhan adanya benj

olan pada bagian leher yang dirasakan seja
k 2 bulanyang lalu. Awalnya benjolan terseb
ut berukurn kecil yang lama kelamaan mem
besar. Kadang-kadang terasa nyeri pada be
njolan tersebut.
 Riwayat penyakit sebelumnya

• Riwayat hipertensi disangkal

• Riwayat Diabetes melitus, asma , alergi oba
t dan makanan disangkal.
 Pemeriksaan fisik

• Ku : sakit sedang
• Kesadaran komposmentis
• Tanda vital
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36,5oC
 Pemeriksaan fisik
• Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
• Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
• Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/
(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula de
xtra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Status lokalis
• Regio colli :
• tampak massa ukuran 3x4 cm batas jelas ,
• nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Penunjang

• DR
• GDS
• CT BT
• HBSAG
• Golongan darah
• Kimia darah
• Foto cervical
 Diagnosis

• Struma nodusa
 Rencana terapi

• Ivfd futrolit 20 tetes permenit

• pelastin 1 gr/12 jam intravena
• Moxifloxacin 400mg/24jam/intravena
 Kasus 2 (trauma )

• Nama : Tn K
• Umur : 41 tahun

• Anamnesis :
• Keluhan utama:nyeri pada dada dan kedua
pergelangan tangan
 Riwayat penyakit sekarang

• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada

dada dan kedua pergelangan tangan yang d
ialami sejak kurang lebih 30 menit sebelum
masuk RS. Sebelumnya pasien mengalami j
atuh dari pohon dengan ketinggian kurang l
ebih 20 kaki. Pasien jatuh dengan posisi ke
dua tangan yang menopang tubuh. Tidak ad
a pingsan maupun muntah setelah kejadian.
 Riwayat penyakit sebelumnya

• Riwayat asma, alergi obat dan makanan di

sangkal. Riwayat HT dan DM disangkal
 Pemeriksaan fisik
• Primary Survey :
• Airway : airway patent (+),obstruksi (-)
• Breathing : spontan ,RR 36 x/menit,reguler
pergerakan dada simetris
perkusi sonor
SpO2 90%
Circulation : N : 110 x/menit , kuat angkat,regule
r, akral hangat
• Disability and neurologic status :
GCS 15 (E4 M6 V5)
Pupil isokor refleks cahaya (+/+)

• Exposure and environment control : terdapat he

matom pada regio frontalis
 Pemeriksaan fisik
• Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
• Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
• Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/
(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula de
xtra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Diagnosis

• Trauma capitis ringan

• Fraktur costa 2 dan 4 sinistra
• Fraktur smith dextra et sinistra
 Rencana terapi

• 02 via NRM 10-15 Lpm

• Iuvd nacl 0,9 % guyur 1 kolf lanjut nacl 0,9%
21 tetes permenit
• Ranitidin 50mg/12jam/intravena
• Ketorolac 30mg/8 jam /intravena
• Bed rest total
Thank you