PENGKAJIAN

KESEHATAN
Oleh : Sischa Nissa’ Morallita, S.Kep., Ns
 Pendahuluan
• Pengkajian mrpkn tahap pertama dlm proses
kprwtn yg mcakup pengumpulan, verfikasi,
organisasi, interpretasi, & dokumentasi
sistematis yg digunakan oleh tenaga
kesehatan
• Renc askep yg efektif bergantung pd data dsr
yg lengkap & interpretasi informasi
yg akurat
 Tujuan Pengkajian
• Mendapatkan data dasar yg terkait dgn kes.
Fisik, psikososial, & emosional klien untuk
mengidentifikasi perilaku peningkatan
kesehatan serta mslh kes aktual &/ potensial
• M’analisa data yg utk merumuskan Dx.Kep. ,
m’identifikasi hsl akhir & renc askep, serta
mengembangkan intervensi kep.
 Standar Pengkajian
(ANA, 1991)
Standar I, Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan klien
Pedoman
Data haruslah :
• Relevan pd keb. Klien
• Dikumpulkan dr sumber yg bervariasi
• Disusun secara sistematik
• Didokumentasikan pada format
 Jenis Pengkajian
Comprehensive, Focused, Ongoing
Comprehensive
• Riwayat kes secara lengkap utk tentukan keb.
Klien saat itu
• Data dsr perub status kes klein yg ideal
• Mcakup pengkajian fisik, psikososial, persepsi
kes, faktor resiko, pola koping klien
• Keterbatasan waktu
Focused
• Lingkup terbatas yg berpusat pd kbthn
utama/masalah/potensial resiko perawatan
• Digunakan pd fasilitas kes yg pelayanannya
butuh waktu sebentar/transisi, area khusus
• Contoh :
1. kapan Anda mulai kontraksi ?
2. kapan ketuban Anda pecah ?
Ongoing
• Pemantauan & observasi sistematik terkait
dgn mslh spesifik utk kembangkan data
dsr/validasi data yg didpt dr awal pkajian
• Evaluasi intervensi kep yg telah diberikan &
identifikasi mslh baru yg timbul
• Perawat komunitas, utk berikan informasi tkait
dgn mslh skrg
• Contoh: Home Health care
1. Apa yg mnyebabkan Anda MRS ?
2. Slama di RS, Anda belajar apa saja ?
 Pengumpulan Data
• Perawat hrs mempunyai :
 Ketrampilan teknis
 Interaksi interpersonal
 Kognitif yg kuat
• Proses pengumpulan data diawali dgn kontak
awal antara perawat & klien, terutama mell
review perawat thd data biografi dan rekam
medis.
 Jenis Data
Data Subyektif
• Data yg didapat dr pandangan klien
• Mencakup perasaan, persepsi, dan keluhan yg
dialami seseorang
• Disebut gejala (symptom)
• Tidak dpt diobservasi oleh orang lain
• Didapatkan mell interview dgn klien
Data Obyektif
• Dapat diukur & diobservasi (kuantitatif) mell
observasi, teknik standar pkajian yg dilakukan
selama PF, tes lab. & diagnostik
• Disebut tanda (sign)
• Dapat dilihat, didengar, dirasakan org lain
• Bersifat komprehensif dan akurat
 Perbedaan
Data subyektif
• Hal apa saja yg diutarakan
pasien kepada Anda
• Riwayat, mulai dari keluhan
utama hingga tinjauan
sistem tubuh
Data obyektif
• Apa yang Anda dapatkan
selama pemeriksaan
• Semua temuan dlm
pemeriksaan fisik
 Sumber Data
• Klien
• Keluarga/orang terdekat
• Tenaga kes profesional lain
• Rekam medis
• Konferensi, ronde, konsulan interdisipliner
• Hasil tes diagnostik
• Literatur terkait
 Metode Pengumpulan Data

1. Observasi
2. Interview
3. Riwayat kesehatan
4. Data lab. & Diagnostik
 I. Observasi
1. Secara cermat perhatikan penampilan umum
dan perilaku klien
2. Terjadi apabila ada kontak dgn klien
3. Mencakup ambang perasaan klien, interaksi
klien dgn orang lain, respon fisik & emosi,
dan setiap pertimbangan keamanan
 II. Interview
1. Tahap Prainteraksi
• Review rekam medis, konsultasi dgn angg kes lain, riset
ttg Dx. Medis saat ini
• Tujuan : mndptkan riwayat terkait klien dan keb.
Pengkajian sekarang
• Siapkan lingkungan
cahaya yg adekuat, suhu ruangan yg nyaman, tdk bising,
distraksi minimal, privasi klien terjaga, wkt interview yg
tepat, utamakan kenyamanan klien
2.Tahap Interview
A. Introduksi
• Kontrak
• Perhatikan pesan non verbal
• Buat situasi senyaman mungkin
B. Kerja
• Sifat : terstruktur & formal
tak terstruktur & informal
• Format pengkajian spesifik
• Teknik yg digunakan :
 Pertanyaan tertutup
 Pertanyaan terbuka
3. Terminasi
• menyimpulkan data yg terkumpul
• memvalidasi persepsi dgn klien
• kontrak selanjutnya
 III. Riwayat Kesehatan

• Fokus utama pengumpulan data interview

• Terdiri dari 2 :
riwayat medis : gejala & perkembangan pnykt
rimayat kep. : pola kesehatan fungsional klien,
perubahan gaya hidup
• Untuk mengembangkan renpra dan intervensi
keperawatan
 Komponen Pengkajian
• Data Biografi
• Keluhan utama/alasan kunjungan
• Riwayat Penyakit sekarang
• Riwayat penyakit lalu
• Riwayat penyakit keluarga
• Review sistem organ
• Gaya hidup
• Data psikologis
• Pola perawatan kesehatan
Data Biografi
• Nama, alamat, usia, jenis kelamin, ras, status,
pekerjaan, agama
Keluhan utama
• Aktual report perspektif klien yg signifikan
• Beri pertanyaan, dokumentasi ssi versi klien
Riwayat Penyakit Sekarang
• Opini klien thd status kesehatan umum
(skala), Kronologis pnykt, riw pnykt keluarga,
disabillity
Riwayat Penyakit Lalu
• Jenis penyakit, riw operasi, hospitalisasi,
imunisasi, alergi, obat-obatan yg digunakan
Riwayat Penyakit Keluarga
• 3 generasi, usia, status kes. Skrg, atau (bila ada
yg meninggal) penyebab kematian
Gaya Hidup
• Kebiasaan pribadi (rokok, alkohol, kopi,dll),
diet,pola istirahat/tidur, ADL, Rekreasi/hobi
Data Sosial
• Hub. Dgn klg&teman, adat istiadat,
pendidikan, pekerjaan, status ekonomi, hub.
Dgn tetangga
Data Psikologis
• Stressor utama, pola koping, gaya komunikasi,
konsep diri, ambang perasaan.
Pola Perawatan Kesehatan
• Sumber yankes yg digunakan klien dulu
& sekarang
 Review Sistem Organ
• Head to toe assesment : keadaan umum,
kulit, rambut, kuku, kepala, mata, telinga,
mulut & tenggorok, leher, payudara, sist
pernapasan, sist kardio, sist genitourinari, sist
muskulo, sist neuro, sist endokrin.
• PQRST
 IV. Data Laboratorium dan Diagnostik
• Hasil Px. Lab. Dan diagnostik dpt berguna sbg
data obyektif utk menjelaskan karakteristik
ggn kesehatan yg dialami klien. Selain itu juga
bermanfaat utk menegakkan diagnosa.
Contoh
klien diabetik yg tdk pernah mengontrol diet
dan/ obat yg biasanya kadar gula darahnya
akan naik
 Data Organisasi
• Setelah data yg dikumpulkan lengkap dan
informasi telah tervalidasi, maka perawat
mengorganisasi atau menyusun semua
informasi untuk mengidentifikasi letak
kekuatan dan kelemahannya
• Proses ini disebut data clustering
• Data ini diorganisasikan bergantung pd model
keperawatan yg digunakan
 Interpretasi & Dokumentasi Data

• Interpretasi data perlu utk identifikasi

diagnosa keperawatan
• Pencatatan data pengkajian yg akurat &
lengkap adlh penting utk mkomunikasikan
informasi ke anggota tim kesehatan lain & sbg
dasar utk tentukan kualitas perawatan.
 Let’s Discuss…
Case 1
• Ny. C 47 th, dtg ke klinik stlh tidak sadarkan diri sebanyak 2x
dlm 2 hari ini. Ia mengatakan pd perawat kepalanya sering
pusing sewaktu aktivitas. Ia merasa mual mulai dari kemarin
pagi & muntah stlh sarapan pagi ini. Ia mrasa sgt bingung dgn
kejadian ini krn ibunya pernah mengalami hal yg sama swaktu
menderita penyakit pd otaknya. Perawat mengobservasi
postur tubuh klien tdk stabil, kulitnya pucat. Klien punya luka
kemerahan pd tgn kanannya & wajah sebelah kanan yg
menurut klien ada stlh ia jatuh.
• Tulislah data obyektif dan data subyektifnya!
Case 2
• Ny. P, 76 th, masuk RS setelah mengalami stroke. Saat
ini keadaan klien sangat responsif tetapi tidak
mampu untuk bicara atau menggerakkan bagian
kanan tubuhnya. Anak perempuannya, yg tinggal di
samping rumahnya, ada menunggui klien.
• Apa yg menjadi data yg paling baik utk situasi ini ?
• Rumuskan data utk masalah ini & gali lagi informasi
apa yg kira2 msh diperlukan.
Terima Kasih 