MUTU KLINIS UKP

JULI – DESEMBER 2020

NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 PENDAFTARAN 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
07.00 - 12.00 Wib (senin-Kamis)
07.00 - 10.00 Wib (Jumat)
07.00 - 11.00 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 15 menit ≥ 95 % 94% 95% 96%
UNIT PELAYANAN
2 UMUM 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≥ 95 % 96% 98% 97%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 94% 92% 94%
UNIT PELAYANAN 1. Jam buka pelayanan 100% 97% 100% 100%
MTBS 07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≥ 95 % 80% 95% 98%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 86% 87% 84%
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER
UNIT PELAYANAN 1. Jam buka pelayanan 100% 99% 99% 100%
KIA KB 07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≥ 95 % 94% 92% 95%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 89% 87% 88%
UNIT PELAYANAN GIGI 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 96% 92%
07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 60 menit ≥ 95 % 95% 94% 96%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 98% 97% 98%
PELAYANAN
4 KONSULTASI 1. Jam buka pelayanan 100% 96% 97% 94%
TERPADU 07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit 100% 94% 95% 93%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 98% 96% 97%
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER
5 PELAYANAN RUANG 1. Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit ≥ 95 % 96% 96% 98%
GAWAT DARURAT 2. Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100% 100% 100%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 100% 100%
PELAYANAN RAWAT INAP 1. Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100% 100% 100%
2. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 100% 100%

6 PELAYANAN 1. Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100% 100% 100%

PONED 2. Ketaatan penggunaan APD 100% 98% 99% 99%
7 PELAYANAN OBAT 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤
30 menit 100% 92% 91% 93%
3. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
≤ 45 menit 100% 90% 89% 91%
4. Peresepan obat sesuai formularium
nasional 100% 95% 97% 97%
5.Tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat 100% 100% 100% 100%
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

PELAYANAN REKAM 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% 94% 94% 95%
8
MEDIS 2.Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien 100% 100% 100% 100%
PELAYANAN
9 LABORATORIUM 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 99% 100%
08.00 - 12.00 Wib (senin-Kamis )
08.00 - 10.00 Wib ( Jumat )
08.00 - 11.30 Wib ( Sabtu )
2. Waktu tunggu ≤ 60 menit 100% 94% 88% 89%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 95% 93% 96%
4. Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium 100% 99% 99% 99%
10 PELAYANAN PUSKESMAS 1. Jam buka pelayanan 100% 78% 80% 80%
PEMBANTU(PUSTU)/
POS 08.00 - 11.00 Wib (senin-Kamis)
KESEHATAN DESA (PKD) 08.00 - 10.00 Wib (Jumat)
08.00 - 11.00 Wib (Sabtu )
2. Ketaatan penggunaan APD 100% 97% 98% 98%
 MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MUTU KLINIS
TRIBULAN III JULI S/D SEPTEMBER 2019
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

1 Pendaftaran Tidak 1. Pasien belum mengetahui 1. Memasang informasi 1. Memasang informasi 1. Informasi tanda loket prioritas
Dan Rekam terjadinya loket prioritas loket pelayanan loket pelayanan dipasang di loket pendaftaran,
Medis pasien jatuh 2. Tidak ada penanggung prioritas prioritas dilakukan sosialisasi alur
(90%) jawab identifikasi resiko 2. Sosialisasi identifikasi 2. Sosialisasi identifikasi pendaftaran
pasien jatuh pasien resiko jatuh di pasien resiko jatuh di 2. Sosialisasi dilakukan oleh
3. Tidak dilakukan identifikasi loket pendaftaran loket pendaftaran coordinator UKP pada
resiko pasien jatuh di loket 3. Menunjuk satu orang 3. Menunjuk satu orang pertemuan UKP dan
pendaftaran penanggung jawab penanggung jawab menunjuk coordinator loket
4. Ceklist identifikasi resiko identifikasi resiko identifikasi resiko sebagai penanggung jawab
pasien jatuh dan tanda pasien jatuh pasien jatuh identifikasi resiko pasien jatuh
resiko jatuh tidak tersedia 4. Menyediakan ceklist 4. Menyediakan ceklist di loket pendaftaran
di loket pendaftaran dan pita tanda resiko dan pita tanda resiko 3. Ceklist dan pita disediakan
5. Proses renovasi ruang jatuh di loket jatuh di loket diloket pendaftaran
tunggu belum selesai pendaftaran pendaftaran 4. Renovasi dilakukan setelah
6. Jaringan internet sering 5. Mengusulkan proses 5. Mengusulkan proses proses pelayanan
terganggu renovasi setelah jam renovasi setelah jam 5. Maintenance dilakukan oleh
7. Belum dianggarkan pita pelayanan pelayanan teknisi puskesmas, tetap
tanda resiko jatuh di loket 6. Mengusulkan 6. Mengusulkan masih sering timbul ganguan,
pendaftaran maintenance jaringan maintenance jaringan sudah difollow up ke pihak
internet internet Telkom masih menunggu
7. Mengajukann 7. Mengajukann tindak lanjut dari PT. Telkom
perubahan anggara perubahan anggara 6. Pengadaan ceklist dan pita
gelang identitas rawat gelang identitas rawat tanda resiko jatuh tidak
inap sebagian inap sebagian dialihkan memerlukan anggaran besar
dialihkan ke rawat ke rawat jalan sehingga bias diambil dari
jalan anggaran rawat inap
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

2 Ruang Ketaatan 1. Petugas malas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi oleh coordinator UKP
Pelayanan penggunaan menggunakan APD pentingnya pentingnya penggunaan
2. Tim PPI belum maksimal karena
Umum APD (93%) 2. Tidak ada PJ yang penggunaan APD APD
merangkap tugas lain
monitoring penggunaan 2. Mengusulkan Tim PPI 2. Mengusulkan Tim PPI
APD monitoring monitoring penggunaan 3. APD akan disediakn di ruang
3. APD hanya tersedia di unit- penggunaan APD APD umum dan strategis,masih
unit tertentu 3. Menyediakan APD 3. Menyediakan APD menunggu proses renovasi
4. Ruang penyimpanan APD ditempat stategis ditempat stategis
jauh dari unit pelayanan 4. Menyediakan Masker diloket
5. APD tidak tersedia di unit pendaftaran untuk dibagikan
pelayanan kepada pasien batuk
6. Petugas unit pelayanan
harus engambil APD di
apotek atau unit-unit
tertentu
3 Ruang Ketaatan 1. Petugas tidak nyaman 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi oleh coordinator UKP
Pelayanan penggunaan menggunakan APD, anak- pentingnya pentingnya penggunaan
2. Tim PPI belum maksimal karena
MTBS APD (86%) anak takut penggunaan APD APD
merangkap tugas lain
2. APD hanya tersedia di unit- 2. Mengusulkan Tim PPI 2. Mengusulkan Tim PPI
unit tertentu monitoring penggunaan monitoring penggunaan 3. APD akan disediakn di ruang
3. Tidak ada wastafel di ruang APD APD umum dan strategis,masih
pemeriksaan 3. Menyediakan APD 3. Menyediakan APD menunggu proses renovasi
4. Ruang penyimpanana APD ditempat stategis ditempat stategis
jauh dari unit pelayanan 4. Desain ruang MTBS ramah anak
5. APD tidak tersedia diruang
MTBS
6. Petugas unit pelayanan
harus engambil APD di
apotek atau unit-unit
tertentu
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

4. Ruang Ketaatan 1. Petugas merasa tidak
Pelayanan KIA- penggunaan nyaman menggunakan
KB APD (88%) APD (gerah)
2. APD tidak tersedia/ habis
karena droping dari
gudang farmasi terlambat
3. Ruang pemeriksaan tidak
rapi karena banyak barang
program KIA
4. APD tidak lengkap
5. Petugas mengambil APD di
ruang apotek secukupnya
dan tidak disimpan di
ruang strategis yang
mudah dilihat
5. Ruang Jam BUka 1. Dokter gigi sedang mengikuti
Pelayanan Gigi pelayanan latsar CPNS
sesuai jadwal 2. Petugas perawat gigi
(96%) merangkap pelaksana
program sedang pelaksanaan
program penjaringan siswa
baru sehingga terlambat
pelayanan
3. Jarak sekolah dan puskesmas
jauh
4. Petugas mengikuti apel
terlebih dahulu kemudian
melaksanakan penjaringan
baru kemudian pelaksanaan
pelayanan gigi
1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas
pentingnya pentingnya penggunaan
penggunaan APD APD
2. Mengusulkan anggaran 2. Mengusulkan anggaran
APD yang cukup APD yang cukup
3. Penataan ulang ruang 3. Penataan ulang ruang KIA
KIA hanya untuk hanya untuk pelayanan 3.
pelayanan KIA KIA
4. Menyediakan APD 4. Menyediakan APD
ditempat strategis ditempat strategis
Pengaturan jadwal 1. Pengaturan jadwal
pelaksanaan pelaksanaan penjaringan
penjaringan siswa siswa adalah tim
adalah tim 2. Mengarahkan pasien gigi
Mengarahkan pasien gigi tanpa tindakan ke ruang
tanpa tindakan ke pelayanan umum terlebh
ruang pelayanan dahulu
umum terlebh dahulu 3. Kebijakan petugas
Kebijakan petugas penjaringan tidak perlu
penjaringan tidak mengikuti apel pagi di
perlu mengikuti apel puskesmas
pagi di puskesmas
1. Edukasi oleh coordinator UKP
dan bidan coordinator pada
saat KGI bidan
2. Renovasi tata graha unit
pelayanan, ruang pelayanan
KIA pindah diruang depan
APD akan disediakn di ruang
umum dan strategis,masih
menunggu proses renovasi
1. Penjaringan siswa siswa
sekolah dilaksanakan oleh tim
terdiri dari 3 orang
2. Pasien sakit gigi dilayani
diruang pelayanan kesehatan
umum
3. Petugas penjaringan
mendapat dispensasi dinas
luar tanpa apel pagi ke
puskesmas
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

6. Ruang Waktu 1. Petuugas dinas luar 1. Kesepakatan dengan Kesepakatan dengan 1. Kesepakatan waktu control
pelayanan tunggu ≤ 30 2. Ruangan masih poses pasien waktu kontrol pasien waktu kontrol tercatat di RM beserta tindak
terpadu menit ( 94%) renovasi dan direkam di RM dan direkam di RM lanjutnya
2. Memanfaatkan ruang Memanfaatkan ruang
2. Pelayanan konsultasi
pelayanan pelayanan
dilakukan di unit pelayanan

7. PGD-RI Tidak 1. Petugas tidak konsentrasi Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi oleh kepala ruang
terjadinya sehingga salah mengambil membudayakan membudayakan dan dokter PJ rawat inap,
kesalahan obat yang bentuknya sama konfirmasi ulang konfirmasi ulang dan masih ada beberapa RM yang
pemberian 2. Kemasan obat dilepas dan mencatat setiap mencatat setiap tidak lengkap
obat (99%) sebelum diserahkan tindakan di RM tindakan di RM
2. Obat per oral diserahkan ke
kepada pasien Kemasan obat tidak 2. Kemasan obat tidak
pasien tanpa melepas
perlu dilepas perlu dilepas
kemasan obat
8. Pelayanan Tidak 1. Petugas tidak konsentrasi 1. Program refreshing 1. Program refreshing 1. Program refreshing internal
PONED terjadinya melihat partograf, pasien petugas poned secara petugas poned secara dilaksanakan setiap bulan
kesalahan yang seharusnya sudah berkala berkala sekali
prosedur dirujuk belum dirujuk
2. Mengusulkan 2. Mengusulkan pelatihan 2. Pelatihan telah diusulakn
tindakan
2. Belum semua petugas pelatihan kegawatan kegawatan bagi tetapi belum ada jadwal
medis dan
terlatih pelayanan poned bagi petugas poned petugas poned pelatihan poned
keperrawatan
(99%) 3. Gedung poned terpisah 3. Pengaktifan kode 3. Pengaktifan kode tanda 3. Sosialisasi kode tanda bahaya
dengan gedung utama tanda bahaya bahaya telah dilaksanakan, alat
sehingga memerlukan pendukung masih menunggu
waktu lebih lama jika proses pengadaan
memerlukan bantuan
kegawatan
 No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

9. Pelayanan Waktutunggu Apoteker cuti latsar CPNS 1. Mengusulkan segera 1. Mengusulkan segera 1. Usulan pengadaan obat sudah
Obat pelayananan berlanjut cuti bersalin pengadaan bender pengadaan bender obat diusulkan kepada bendahara
obat racikan ≤ Anggaran pengadaan alat obat 2. Menggunakkan mortar barang
45 menit (90%) blender belum 2. Menggunakkan mortar 3. Mengusulkan penataan 2. Jika listrik mati, peracikan obat
dbelanjakan 3. Mengusulkan penataan ulang ruang obat dengan mortar
Blender obat rusak, listrik ulang ruang obat 4. Menjadwalkan petugas 3. Ruang racik obat akan dsekat
mati 4. Menjadwalkan petugas RI/ poned membantu sehingga tidak terlihat pasien.
Ruang racik obat tidak RI/ poned membantu pelayanan obat Masih menunggu proses
terpisah dengan ruang pelayanan obat renovasi gedung selesai
penyerahan obat 4. Satu petugas poned/ RI/ Driver
Blender obat hanya sattu membantu pelayanan obat
Petugas satu orang meracik secara bergantian
sekalligus konseling obat

10. Pelayanan Waktu tunggu 1. Satu orang petugas cuti haji, 1. Pengambilan sampling 1. Pengambilan sampling 1.Petugas rawat inap mengambil
Laboratorium ≤ 60 menit satu orang petugas rawat inap dibantu oleh rawat inap dibantu oleh sampling pasien rawat inap,
(90%) merangkap pelayanan dan perawat rawat inap perawat rawat inap jika ada kesulitan (pasien anak)
bendahara barang 2. Pelayanan laborat 2. Pelayanan laborat dikembalikan kepada petugas
puskesmas disesuaikan dengan disesuaikan dengan yang laborat
2. Sarana pemeriksaan terbatas yang tersedia tersedia 2.Jenis pelayanan laborat
3. Reagen habis 3. Maintenance berkala 3. Maintenance berkala alat, ditempel didepan ruang
4. Alat error alat, mengajukan mengajukan kalibrasi alat laborat
5. Pemeriksaan rawat inao dan kalibrasi alat 4. Pemeriksaan rawat inap
rawat jalan bersamaan 4. Pemeriksaan rawat inap dikerjakan pagi hari 3.Maintenance alat oleh petugas
dikerjakan pagi hari 4.Pemeriksaan rawat inap melihat
kondisi pasien rawat jalan
11. Pelayanan Jam buka 1. Tidak ada petugas yang 1. Pelaksanaan bintek 1. Pelaksanaan bintek 1. Bintek belum dapat
Pustu-PKD pelayanan monitoring pelaksanaan terintegrasi secara terintegrasi secara dilaksanakan secara teratur
sesuai jadwal pelayanan pustu/PKD berkala berkala karena PJ jarring dan jejaring cuti
(78%) bersalin
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 PENDAFTARAN 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
07.00 - 12.00 Wib (senin-Kamis)
07.00 - 10.00 Wib (Jumat)
07.00 - 11.00 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 15 menit ≥ 95 % 99% 99% 99%
UNIT PELAYANAN
2 UMUM 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≥ 95 % 99% 100% 98%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 94% 94% 96%
UNIT PELAYANAN 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
MTBS 07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≥ 95 % 96% 98% 98%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 90% 93% 98%
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
UNIT PELAYANAN 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
KIA KB 07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≥ 95 % 95% 94% 97%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 90% 91% 93%
UNIT PELAYANAN GIGI 1. Jam buka pelayanan 100% 94% 100% 100%
07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 60 menit ≥ 95 % 96% 99% 98%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 96% 97% 95%
PELAYANAN
4 KONSULTASI 1. Jam buka pelayanan 100% 97% 94% 90%
TERPADU 07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit 100% 95% 94% 96%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 100% 100%
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR OKT NOV DES

5 PELAYANAN RUANG 1. Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit ≥ 95 % 97% 97% 98%

GAWAT DARURAT 2. Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100% 100% 100%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 100% 100%
PELAYANAN RAWAT INAP 1. Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100% 100% 100%
2. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 100% 100%

6 PELAYANAN 1. Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100% 100% 100%

PONED 2. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 99% 100%
7 PELAYANAN OBAT 1. Jam buka pelayanan 100% 100% 100% 100%
07.30 - 12.00 Wib (senin-kamis)
07.30 - 10.30 Wib (Jumat)
07.30 - 11.30 Wib (Sabtu)
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤
30 menit 100% 95% 98% 96%
3. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
≤ 45 menit 100% 94% 97% 96%
4. Peresepan obat sesuai formularium
nasional 100% 97% 99% 99%
5.Tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat 100% 100% 100% 100%
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR STANDAR OKT NOV DES

PELAYANAN REKAM 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% 94% 95% 93%
8
MEDIS 2.Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien 100% 99% 100% 99%
PELAYANAN
9 LABORATORIUM 1. Jam buka pelayanan 100% 99% 100% 100%
08.00 - 12.00 Wib (senin-Kamis )
08.00 - 10.00 Wib ( Jumat )
08.00 - 11.30 Wib ( Sabtu )
2. Waktu tunggu ≤ 60 menit 100% 96% 94% 96%
3. Ketaatan penggunaan APD 100% 93% 92% 90%

4. Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan laboratorium 100% 99% 99% 99%
10 PELAYANAN PUSKESMAS 1. Jam buka pelayanan 100% 80% 80% 82%

PEMBANTU(PUSTU)/
POS 08.00 - 11.00 Wib (senin-Kamis)
KESEHATAN DESA (PKD) 08.00 - 10.00 Wib (Jumat)
08.00 - 11.00 Wib (Sabtu )
2. Ketaatan penggunaan APD 100% 100% 100% 100%
 MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MUTU KLINIS
TRIBULAN IV OKTOBER S/D DESEMBER 2019

No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

1 1. Mengembalikan 1. RM tidak lengkap

1. Petugas tidak dikembalikan ke
RM ke unit 1. Mengembalikan RM
memahami cara unit pelayanan
pelayanan untuk ke unit pelayanan
pengisian RM baru untuk dilengkapi
dilengkapi, edukasi untuk dilengkapi,
2. Form Rekam medis 2. Evaluasi langsung
petugas layanan edukasi petugas
diperbaharui oleh kordinator
untuk melengkapi layanan untuk
3. Ruang penyimpanan RM UKP
RM melengkapi RM
penuh 3. Pelaksanaan
Pendaftaran Kelengkapan 2. Evluasi pengisian 2. Evluasi pengisian
4. Gudang penyimpanan penataan gudang
Dan Rekam Pengisian RM RM secara RM secara langsng,
RM belum tertata oleh tenaga loket
Medis (94%) langsng, melalui melalui WAG,
5. Alat dan tenaga setlah jam
WAG, melalui melalui pertemuan
pemilahan RM ke pelayanan
pertemuan UKP UKP
gudang RM terbatas
3. Proses penataan 3. Proses penataan RM
6. Sosialisasi RM baru
RM digudang digudang dilakukan
dengan penerapan
dilakukan secara secara bertahap
terlalu lama sehingga
bertahap
petugas lupa
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

2 Ruang Tidak 1. Pasien belum memahai 1. Memasang tanda 1. Memasang tanda loket 1. Tanda loket prioritas
Pelayanan terjadinya adanya pelayanan loket loket prioritas prioritas terpasang di depan
Umum pasien jatuh prioritas (lansia) 2. Edukasi identifikasi 2. Edukasi identifikasi loket, dilakukan
(99%) 2. Pasien tidak memakai tanda pasien resiko jatuh pasien resiko jatuh sosialisasi alur
resiko jatuh kepada semua kepada semua petugas pelayanan kepada
3. Pegangan pengaman jalan petugas diunit diunit pelayanan, pasien
diruang tunggu belum pelayanan, terutama terutama diloket
2. Disediakan form dan
terpasang kembali diloket pendaftaran pendaftaran
tanda resiko jatuh
4. Stiker tanda kursi prioritas 3. Mengusulkan segera 3. Mengusulkan segera
diloket pendaftaran
belum terpasang pemasangan kembali pemasangan kembali
5. Proses renovasi tata graha pegangan pengaman pegangan pengaman 3. Pemasangan
ruang pelayanan belum jalan jalan pegangan pengaman
selesai 4. Pembenahan tata 4. Pembenahan tata graha jalan menunggu
6. Kursi ruang tunggu kurang graha ruang ruang pelayanan renovasi kamar
7. Identifikasi pasien resiko pelayanan dilaksanakan setelah mandi ruang tunggu
jatuh belum sepenuhnya dilaksanakan setelah jam pelayanan selesai
dilaksanakan diloket jam pelayanan 5. Menyediakan kursi
pendaftaran 5. Menyediakan kursi plastic di ruang tunggu 4. Pembenahan tata
plastic di ruang graha dilaksanakan
tunggu setelah jam
pelayanan
5. Kursi plastic
disediakan diruang
tunggu
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

3 Ruang Tidak 1. Nama pasien sama dan 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi oleh
Pelayanan terjadinya petugas memanggil pasien memanggil pasien memanggil pasien coordinator ukp
MTBS kesalahan hanya dengan nama dan dengan minimal 2 dengan minimal 2 pada pertemuan
identifikasi asal desa identitas dan identitas dan rutin UKP
pasien (98%) 2. Pasien ramai karena dikonfirmasi ulang dikonfirmasi ulang 2. Disediakan arena
menunggu di dalam ruang 2. Mengusulkan ruang 2. Mengusulkan ruang bermain di pojok
MTBS tunggu anak disertai tunggu anak disertai ruang tunggu
3. Arena bermain anak jadi arena bermain diluar arena bermain diluar
satu dalam ruang ruang pemeriksaan ruang pemeriksaan
pemeriksaan
4. Petugas tidak
mengkonfirmasi ulang
identitas pasien
4. Ruang Tidak 1. Nama pasien sama dan 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi oleh
Pelayanan terjadinya petugas memanggil pasien memanggil pasien memanggil pasien coordinator ukp
KIA-KB kesalahan hanya dengan nama da dengan minimal 2 dengan minimal 2 pada pertemuan
identifikasi nasal desa identitas dan identitas dan rutin UKP
pasien (99%) 2. Belum ada anggaran dikonfirmasi ulang dikonfirmasi ulang 2. Stiker masih
pengadaan microphone 2. Mengusulkan segera 2. Mengusulkan segera sebagian dalam
3. Ruang tunggu terbatas pemasangan stiker pemasangan stiker proses pemesanan
4. Pasien ramai sehingga tanda kursi prioritas tanda kursi prioritas
panggilan petugas tidak 3. Mengusulkan 3. Mengusulkan anggaran 1. Pegadaan
jelas anggaran pengadaan pengadaan mikrophonr telah
5. Petugas tidak mikrophone mikrophone masuk dalam
mengkonfirmasi ulang anggaran tahun
identitas pasien 2019 tetapi belum
terserap
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

5. Ruang Ketaatan 1. Petugas tidak sempat 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi dilakukan
Pelayanan Penggunaan mengganti APD pentingnya pentingnya oleh tim PPI dan
Gigi APD (96%) 2. Tidak ada petugas yang penggunaan APD penggunaan APD coordinator UKP
memonitoring penggunaan 2. Mengusulkan TIM PPI 2. Mengusulkan TIM PPI
2. TIM PPI dan Tim KP
APD monitoring monitoring
melakukan
3. APD tidak lengkap, tidak penggunaan APD penggunaan APD
monitoring APD
ada Apron pelindung badan 3. Mengusulkan 3. Mengusulkan
setiap bulan
4. Wastafel cuci alat dan cuci pengadaan Apron pengadaan Apron
tangan jadi Satu pelindung pelindung 3. Monitoring
5. APD digunakan sebelum 4. Edukasi petugas 4. Edukasi petugas kepatuhan petugas
pelayanan penggunaan APD penggunaan APD terhadap SOP
sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
6. Ruang Jam pelayanan 1. Petugas dinas luar karena 1. Kesepakatan waktu 1. Kesepakatan waktu 1. Edukasi dilakukan
pelayanan sesuai jadwal merangkap pelaksana control dengan pasien control dengan pasien oleh petugas
terpadu (93%) program 2. Memanfaatkan ruang 2. Memanfaatkan ruang layanan klinis dan
2. Ruang pelayanan masih pelayanan untuk pelayanan untuk dicatat di RM waktu
proses renovasi sehingga konsultasi konsultasi control dan tindak
belum bias digunakan 3. Komunikasi antar 3. Komunikasi antar lanjut program
3. Petugas standbye dilantai 2 petugas petugas konsultasi terpadu
ruang UKM
2. Konsultasi dilakukan
diruang unit
pelayanan
3. Petugas konsultasi
terpadu dihubungi
oleh petugas
layanan klinis
No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

7. PGD-RI Tidak terjadinya 1. Petugas tidak memasang tanda 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi oleh kepala
pasien jatuh resiko jatuh melakukan identifikasi melakukan identifikasi ruang dan dokter PJ
(99%) 2. Belum ada anggaran resiko pasien jatuh resiko pasien jatuh rawat inap
pengadaan bed standar kepada semua pasien kepada semua pasien
2. Follow up permintaan
3. Beberapa Bed pasien belum PGD-RI PGD-RI
bed standar ke dinas
standar 2. Permintaan pengadaan 2. Permintaan pengadaan 6
Oleh bendahara
6 ben standar telah ben standar telah
barang masih proses
diajukan ke dinas tahun diajukan ke dinas tahun
menunggu
2018/2019 2018/2019
pembelanjaan dinas
3. Menempatkan bed yang 3. Menempatkan bed yang
belum standar diruang belum standar diruang 3. Tiga (3) bed yang
perawatan dewasa perawatan dewasa belum standar
diletakkan diruang
cempaka 1 (r. dewasa
laki-laki) memasang
tanda resiko jatuh, dan
edukasi keluarga
pasien agar
mengawasi pasien
8. Pelayanan Tidak terjadinya 1. Identifikasi resiko pasien jatuh 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Form identifikasi
PONED pasien jatuh tidak dilakukan melakukan identifikasi melakukan identifikasi resiko jatuh satu
(99%) resiko pasien jatuh resiko pasien jatuh bagian dengan RM
2. Bed pasien belum standar
Poned
2. Memberi tanda resiko 2. Memberi tanda resiko
jatuh jatuh 2. Memasang gelang
identitas ditambah
dengan tanda resiko
jatuh

3. Meimnta keluarga ikut

 No Unit Masalah Analisis Penyebab Masalah RencanaTindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

9. Pelayanan Obat Tidak terjadinya 1. Petugas salah memanggil pasien 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi dilakukan oleh
kesalahan karena tulisan resep terlalu kecil membudayakan membudayakan konfirmasi coordinator UKP
identitas pasien dan tidak jelas konfirmasi ulang ulang 2. Monitoring resep oleh
(99%) 2. Pasien salah mendengar nama 2. Monitoring kelengkapan 2. Monitoring kelengkapan apoteker
yang dipanggil petugas resep resep 3. Menggunakan
Belum ada pengeras suara di ruang 3. Mengusulkan pengeras 3. Mengusulkan pengeras microphone aula yang
pelayanan obat sehingga suara suara suara tidak terpakai
petugas tidak jelas
Belum ada anggaran pengadaan
microphone
Petugas tidak mengkonfirmasi
ulang identitas pasien pada saat
menyerahkan obat
10. Pelayanan Ketaatan 1. Petugas lupa mengenakan jas 1. Edukasi petugas 1. Edukasi petugas pentingnya Eukasi oleh coordinator
Laboratorium penggunaan APD pelindung pentingnya penggunaan penggunaan APD UKP
2. Belum ada anggaran pengadaan APD 2. Mengusulkan monitoring
APD lengkap 2. Mengusulkan monitoring APD kepada tim PPI Monitoring oleh Tim PPI
3. Jas pelindung hanya 1 buah APD kepada tim PPI 3. Inventaris kelengkapan APD Penambahan jas
4. APD tidak lengkap 3. Inventaris kelengkapan pelindung di
APD laborataorium
11. Pelayanan Tidak terjadinya 1. petugas salah ambil obat yang 1. sosialisasi penataan obat 1. sosialisasi penataan obat 1. refreshing dilaksanakan
Pustu-PKD kesalahan memiliki kemasan hamoir sama sesuai pedoman sesuai pedoman tiap 3 bulan terintegrasi
pemberian obat 2. tempat penataan obat tidak 2. refreshing berkala 2. refreshing berkala dengan tim medis
(99%) teratur 3. pembinaan teknis tim 3. pembinaan teknis tim
terintegrasi secara berkala terintegrasi secara berkala 2. bintek belum dapat
terlaksana secara teratur
karena PJ jarring dan
jejaring cuti bersalin,
tidak ada anggaran
supervise