IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. Sofyan nur rizqi

Status pasien :-
Umur : 19 tahun
Tgl lahir : 18 januari 2001
Alamat :-
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Status pernikahan : belum menikah
Nomor RM : 00078987
Tanggal MRS : 18 januari 2020
Tanggal KRS : 18 January 2020
 ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 18 Januari

2020 jam 19.00wib

Keluhan utama :
• Penurunan Kesadaran Post KLL
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien post KLL datang diantar oleh orang sekitar ke IGD RSIM
sumberejo. Sebelumnya pasien ditemukan di pinggir jalan dalam
keadaan tidak sadar dan posisi telungkup. Pasien ditemukan
bersama temannya yang dibonceng. Setelah ditemukan pasien
langsung diantar ke IGD tetapi pengantar tidak mengetahui waktu
dan mekanisme kejadian.
 Advance Trauma Life Support

AIRWAY • Clear

• Spontan, RR: 24 x/menit, regular

• Pergerakan dada simetris, pernafasan paradox (-)
BREATHING • Perkusi sonor
• Sp O2 98%

CIRCULATION & • N : 105 x/menit, kuat, reguler, akral hangat

HEMORRHAGE CONTROL • TD: 140/90 mmHg

DISABILITY & • GCS: 7 (E1 V2 M4)

NEUROLOGIC STATUS • Pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
• Hematom temporal dextra

EXPOSURE & • vulnus laseratum temporal dextra 5cmx 1cm, tepi luka tidak rata, perdarahan aktif(-)

ENVIRONMENT CONTROL • Vulnus laseratum dextra+sinistra uk 5cmx10cm, tepi luka tidak rata, perdarahan aktif(-)

• Jejas pada thorak disertai vulnus eksoriatum ICS 6 dextra-ICS 6 sinistra ukuran 10x30cm

• Vulnus excoriatum pada kruris dextra

• S : 36,8
 PEMERIKSAAN FISIK

TANDA - TANDA VITAL STATUS GENERALIS

Kepala :
• Keadaan Umum : Lemah • hematom temporal D
• V.L regio temporal uk 5cmx1cm, tepi luka tidak rata,
• GCS: 7 (E1 V2 M4) perdarahan aktif(-)
• V.L regio frontal D/S uk 5cmx10cm, tepi luka tidak rata,
perdarahan aktif(-)
• Tensi : 140/90 mmHg Kulit :
• Nadi : 105 x/menit sawo matang
Mata:
• RR : 24 x/menit CA (-/-), sklera ikterik (-/-) raccoon eyes (-) batle sign (-)
Telinga :
• Suhu : 36,8ºC TAK
Leher:
KGB (-), JVP tidak meningkat
THORAK ABDOMEN
EKSTREMITAS
 STATUS LOKALIS

REGIO CEPHAL REGIO ABDOMEN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS KERJA
Penurunan Kesadaran e.c CKB + Multiple VL+ susp trauma
tumpul thoraks post KLL
 TERAPI

•
•
•
•
•