PRESENTASI KASUS

NEUROLOGI

Oleh :
Langgeng Perdhana

Pembimbing Akademik :
dr. Satya Gunawan. Sp.S
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Umur : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Alamat : Padurenan 01/03, Gebog, Kudus
• Ruang Rawat : Melati 1
• Nomor CM: 717651
• Masuk RS : 22 September 2015 jam 23.00
 Daftar Masalah
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
Kejang parsial 22 September 2015
Hemiplegi sinistra 22 September 2015
Diabetes 2013 (sejak 2 tahun
SMRS)
Hipertensi 2013 (sejak 2 tahun
SMRS)
 Subjektif
• Anamnesis • Kuantitas :
– Autoanamnesa dan alloanamnesa – lemah pada lengan dan
dengan pasien dan anak pasien
tanggal 29 September 2015, pukul
tungkai sebelah kiri dan
14.00 WIB bicara pelo dirasakan
• Keluhan Utama sepanjang hari.
– Kelemahan lengan dan tungkai kiri • Faktor memperberat &
• Onset : memperingan : -
– ± 8 jam SMRS saat pasien sedang • Gejala penyerta :
beraktivitas ringan
– Kejang berulang pada
• Kualitas :
anggota gerak kiri (lengan 
– Lengan dan tungkai kiri sulit
digerakkan dan hanya bisa digeser
tungkai) >20 kali dengan
sehingga menimbulkan kesulitan durasi 5-10 menit dengan
dalam beraktivitas dan jeda ± 1/2 jam, bicara pelo
membutuhkan bantuan dari
anggota keluarga lain.
• Kronologi :
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmonohadi Kudus pada
tanggal 22 September 2015 dengan keluhan kelemahan pada
lengan dan tungkai kiri disertai bicara pelo secara tiba-tiba
semenjak 8 jam SMRS saat pasien beraktivitas ringan. Pada saat
kejadian pasien masih sadar.

Selain itu, pasien mengeluhkan pada anggota gerak kiri timbul

kejang berulang yang diawali dari lengan lalu menjalar ke tungkai.
Kejang dirasakan selama >20 kali dengan durasi 5-10 menit
dengan jeda ± 1/2 jam. Paseien tidak mengeluhkan adanya nyeri
kepala, mual, muntah maupun demam. BAB dan BAK dalam batas
normal.
 Oleh keluarganya pasien dibawa ke tempat pengobatan alternatif
di dekat rumahnya. Di tempat tersebut pasien diberikan obat pil dan
jamu. Namun setelah mengonsumsi obat tersebut pasien merasa
tidak mengalami perubahan dan kejang masih sering terjadi.
Kemudian oleh keluarga pasien, pasien dibawa ke IGD RSUD dr.
Loekmonohadi Kudus untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Pasien sebelumnya pernah menderita stroke pada tahun 2013

dan dirawat di RS. Sepulang dari RS pasien tidak pernah kontrol
untuk memeriksakan penyakitnya. Pasien mengaku memiliki riwayat
penyakit darah tinggi dan kencing manis. Namun, pasien tidak
pernah memeriksakannya secara rutin ke puskesmas dan minum
obat teratur. Riwayat mengalami trauma pada kepala atau jatuh
disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga
– Riwayat kejang sebelumnya – Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa (-)
(-)
– Riwayat hipertensi, DM,
– Riwayat stroke (+) stroke (-)
– Riwayat penyakit jantung (-)
– Riwayat hipertensi (+) • Riwayat Sosial Ekonomi
– Riwayat DM (+) – Pasien adalah ibu rumah
– Riwayat trauma kepala (-) tangga dengan suami bekerja
– Riwayat keganasan (-) sebagai seorang buruh jahit.
– Pengobatan ditanggung oleh
– Riwayat Alergi (-)
BPJS PBI.
– Kesan ekonomi kurang.
 Objektif
• Status Presens (29 September 2015)
– Keadaan Umum : tampak lemah
– Kesadaran : Compos Mentis
GCS 15 (E4M6V5)
– Tekanan Darah : 150/100
– Nadi : 88 x/menit
– RR : 20 x/menit
– Suhu : 36,8°C
 Pemeriksaan Fisik
– Kepala : Mesocephal, tanda – tanda trauma kepala (-)
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil ± 3 mm isokor
• Hidung : Rhinorrhea -/-, epistaksis -/-, deviasi septum -/-
• Telinga : Otorrhea -/-, edema pre- dan retroaurikuler -/-
– Leher :
• Sikap : Normal
• Pergerakan : Normal
• Pembesaran KGB : Tidak ada
• Kaku kuduk : (-)
• Nyeri tekan : (-)
– Jantung : Bunyi jantung I//II ireguler, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
– Abdomen : Bising usus (+) normal, timpani, supel
• Status Psikis
– Cara berpikir : Baik
– Afek : Normal
– Tingkah laku: Normal
– Ingatan : Baik
 Status Neurologi
• Kepala
– Bentuk : Mesocephal • Leher
– Simetris : (+) – Sikap : Normal
– N. tekan : (-) – Pergerakan : Normal

Kanan Kiri
• Rangsang Kaku kuduk (-)

meningeal  Laseque (-) (-)

Kernig (-) (-)
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)
Brudzinsky III (-) (-)
Brudzinsky IV (-) (-)
 Nervus Kranialis
• Nervus Olfaktorius (I)  Normosmia

• Nervus Optikus (II)

Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal normal
Lapang penglihatan baik baik
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Nervus Okulomotorius (III)
Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Diameter pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung (+) (+)

Refleks cahaya tidak (+) (+)

langsung
Refleks konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-) (-)
 • Nervus Trochlearis (IV) dan Abduscens (VI)
Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)

• Nervus Trigeminus (V)

Kanan Kiri
Sensibilitas muka Normal Normal
Membuka mulut Dapat
Menggerakkan rahang Dapat
Menggigit Dapat
Refleks kornea Tidak dilakukan
 • Nervus Fascialis (VII)
Kanan Kiri
Raut muka Asimetris (sudut mulut kiri lebih di bawah)
Fisura palpebra Simetris
Mengangkat alis Dapat, simetris
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Menutup mata Dapat
Menyeringai Dapat, asimetris (sudut mulut kiri tertinggal,
sulcus nasolabialis kiri tidak terlihat)
Menggembungkan pipi Tidak dapat
Pengecapan 2/3 Baik
anterior
• Nervus Vestibulocochlearis (VIII)
Kanan Kiri
Suara detik arloji (+) (+)
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan

• Nervus Glossopharyngeus (IX)

Kualitas suara Baik
Pengecapan lidah 1/3 posterior baik
Sensibilitas faring (+)
• Nervus Vagus (X)
Arkus faring saat diam Simetris
Arkus faring saat bicara Simetris, uvula di tengah
Menelan Dapat
Mengejan Dapat

• Nervus Accesorius (XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+) (-)
• Nervus Hipoglossus (XII)
Kanan Kiri
Pergerakan lidah Dapat, asimetris (gerakan lidah ke pipi
kiri kurang kuat)
Kedudukan lidah Deviasi ke kanan
saat dalam mulut
Kedudukan lidah Deviasi ke kiri
saat dijulurkan
Tremor lidah Tidak ada
Fasikulasi lidah Tidak ada
Artikulasi Disartria
 Badan
• Motorik • Refleks
– Respirasi : Kanan Kiri
Spontan, Refleks kulit perut (-) (-)
abdominotorakal
atas
– Duduk : Tidak Refleks kulit perut (-) (-)
dilakukan
tengah
Refleks kulit perut (-) (-)
• Sensibilitas
bawah
– Taktil : (+)
– Nyeri : (+)
– Termis : Tidak
dilakukan
– Diskriminasi: (+)
 Motorik Kanan Kiri
A
N Pergerakan (+) (-)
G
G Kekuatan 5 0
O Tonus Normotonus Normotonus
T
A Trof Eutrof Eutrof
Spastisitas (-) (-)
G
E Rigiditas (-) (-)
R
A Sensibilitas Kanan Kiri
K Taktil (+)

A Nyeri (+)
T Termis Tidak dilakukan
A Diskriminasi (+)
S
 Kanan Kiri
Refleks fsiologis :
 Bisep (+) (+) meningkat
 Trisep (+) (+) meningkat
Reflex Patologis : (-) (-)
 Hoffman - (-) (-)
trommer (-) (-)
 Palmomental
A Motorik Kanan Kiri
N
Pergerakan (+) (-)
G
G Kekuatan 5 2
O
T Tonus Normotonus Normotonus
A Trof Eutrof Eutrof
G Spastisitas (-) (-)
E
R Rigiditas (-) (-)
A Sensibilitas Kanan Kiri
K
Taktil (+)
B Nyeri (+)
A
Termis Tidak dilakukan
W
A Diskriminasi (+)
H
 Kanan Kiri
Refleks fsiologis :
 Patella (+) (+)
 Achilles (+) (+)
Reflex Patologis : (-) (-)
 Babinski (-) (-)
 Chadock (-) (-)
 Openheim (-) (-)
 Schaefer (-) (-)
 Gordon (-) (-)
 Klonus paha (-) (-)
 Klonus kaki (-) (-)
• Koordinasi, gait, keseimbangan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan
• Gerakan Abnormal
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)
Mioklonus (-)

• Fungsi Vegetatif

Miksi normal
Defekasi (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Rontgen
Thorax
C
T

S
c
a
n
 Intepretasi CT Scan
• Sulci, fssura sylvii dan sisterna hemisfer kanan relatif menyempit dibanding kiri
• Tampak lesi hipodens pada regio frontotemporoparietalis kanan (luas, bagian
cortical dan subcortical, capsula eksterna, sebagian nucleus lentiformis,
capsula interna s/d corona radiata), capsula eksterna kiri, capsula interna crus
anterior kiri dan corona radiata kiri
• Tak tampak midline shifting
• Sistem ventrikel melebar ringan
• Pons dan serebelum tak tampak kelainan

Kesan :
• Gambaran atrof serebri (mild)
• Gambaran infark pada frontotemporoparietalis kanan (luas), capsula eksterna
kiri, capsula interna crus anterior kiri dan corona radiata kiri
 Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• Laboratorium
– Hb : 13,0 g/dL Ureum : 23,9 mg/dL
– Eritrosit : 4,79 jt/uL Kreatinin : 0,7 mg/dL
– Hematokrit : 37 % Kolesterol : 189 mg/dL
– Trombosit : 328.000 /uL HDL : 34 mg/dL
– Lekosit : 11.500 /uL LDL : 101.4 mg/dL
– Netrofl : 79,1 % (H) Trigliserida : 268 mg/dL
– Limfosit : 15,7 % (L) SGOT : 17 U/L
– Monosit : 4,2 % SGPT : 20 U/L
– Eosinofl : 0,3 % (L) Kalsium : 1,78 mmol/L
– Basofl : 0,4 % Kalium : 3.5 mmol/L
– MCH : 27,1 pg Natrium : 135 mmol/L
– MCHC: 35,1 g/dL Klorida : 96 mmol/L
– MCV : 77,2 fl Magnesium : 0,8 mmol/L
– GDS : 320 mg/dL Asam Urat : 5,2 md/dL
– GDP : 258 mg/dL GD2PP : 178 mg/dL
• Siriraj Score
– Derajat kesadaran : Sadar penuh (0), Somnolen (1), Koma (2)
– Nyeri kepala : Tidak ada (0), Ada (1)
– Vomitus : Tidak ada (0), Ada (1)
– Tekanan Diastol : 0,1 x 100 = 10
– Ateroma : Tidak ada (0), Ada (1)

Skor = (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x vomitus) + (0,1 x diastol) – (3 x ateroma) –

12

– Interpretasi skor :
• SS < - 1 (SNH)
• - 1 < SS < 1 (meragukan  CT scan)
• SS > 1 (SH)

– Skor = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 X 100) – (3 x 0) – 12 = -2 (SNH)

• Skor Gajah Mada
– Penurunan kesadaran (-)
– Nyeri kepala (-)
– Refleks Babinski (-)
Interpretasi : Stroke non
hemoragik
• Skor Hasanudin
– Tekanan darah saat masuk RS :
< 220/110  1
– Waktu serangan : Aktivitas 
6,5
– Sakit kepala : Tidak ada  0
– Muntah : tidak ada  0
– Kesadaran menurun : tidak
ada  0
Skor < 15  Stroke non
Hemoragik
 Assessment
• Diagnosa Neurologis
– Diagnosa Klinis :
• hemiparesis sinistra spastika, parese n. VII dan n.XII sinistra sentral, Kejang klonik
parsial simpleks,
– Diagnosa Topis :
• frontotemporoparietalis kanan, capsula eksterna kiri, capsula interna crus anterior kiri
dan corona radiata kiri
– Diagnosa Etiologi :
• Stroke non hemoragik

• Diagnosa Lain
– Hipertensi
– Diabetes Melitus
– Hipertrigliseridemia
– Hipokalsemia
– VES
 Planning
• Diagnostik
–
• Terapi medikamentosa
– O2 nasal kanul 2 liter/menit
– Infus NaCl + fenitoin 300 mg 20 tpm
– Bila kejang : extra diazepam 1 ampul IV
– Citicoline 2 x 1000 mg
– Clopidogrel 75 mg 1 x 1
– Asam Folat 3x1
• Terapi non medikamentosa
– Konsul :
• Spesialis saraf, jantung dan penyakit dalam
– Monitor:
• Keadaan umum, tanda vital, serta tanda dan gejala
– Fisioterapi

• Edukasi
– Menjelaskan kondisi dan penyakit yang diderita pasien
kepada keluarga
 Prognosa
• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad sanam : dubia
• Quo ad functionam: dubia