Portofolio

Presentator : dr. Fadila Aswitalia

Pembimbing : dr. Hafni Masril, Sp.B
Pendamping : dr. Nurwetti Emida
dr. Pretty Sepsinola
1/30/2020
1

1/30/2020
 Nama : Ny. Siti Aminah
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 10 Januari 1962
 Umur : 57 tahun
 Alamat : Kp. Tangah
 Tanggal Masuk : 1 Oktober 2019
 RM : 14.67.71

1/30/2020 3
 Pasien sulit membuka mulut sejak satu hari SMRS
 Sulit menelan (+) sejak satu hari SMRS
 Demam (-)
 Kejang (-)
 Riwayat tertusuk paku di telapak kaki kanan (+) satu minggu yang lalu. Paku
berkarat. Luka tidak dibersihkan. Pemberian anti tetanus (-)
 Nyeri di sekitar bekas luka (+)
 Gigi berlubang (-)
 Mual (-), muntah(-)
 BAK dan BAB dalam batas normal
 Riwayat vaksin / imunisasi tidak jelas
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
4
Keadaan umum : Sakit Sedang
Sens = CM
TD: 111/74mmHg, Nadi : 111x/i, RR: 20x/i,Temp : 36,5 0C,

Kepala dan Leher

Wajah : Risus Sardonicus (+)
Mata : Konj Palp Pucat (-/-), pupil isokor 3mm/3mm
Telinga/Hidung : Sekret (-/-) / normal
Mulut : Trismus (+) mulut terbuka 1 cm
Leher : Kaku kuduk (-), pemb KGB (-), peningkatan JVP (-)

5
Thoraks
- Bentuk normochest,
- Pernapasan abdominothorakal,
- Punggung : Opistotonus (-)

Paru :
- Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
- Palpasi :Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi :Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

6
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+)
Palpasi : Muscle rigidity (+), nyeri tekan (-) , turgor baik, H/L sulit dinilai.
Perkusi : Timpani pada ke-empat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas
Kaku (-)
CRT < 3 detik
Regio plantar pedis (D) : vulnus punctum (+)

7
Hasil Laboratorium (1 Oktober 2019)

- Hb : 12,9 gr/dl
- Leukosit : 13.800 /m3
- Trombosit : 324.000 mm3
- Hematokrit : 35,7 %
- Gula Darah Sewaktu : 336mg/dl
- Natrium : 140 mmol/L
- Kalium : 4,0 mmol/L
- Klorida : 102 mmol/L

1/30/2020 8
• Tetanus
• DM Tipe 2 baru dikenal

1/30/2020 9
• Eksplorasi luka + wound toilet
• Rawat ruangan isolasi
• IVFD Asering 500 cc + diazepam 1 ampul 6 jam/kolf -> selingi dengan luminal
2x1 ampul (IV)
• Injeksi Tetagam 3000 IU (12 ampul)
• Injeksi Prokain Penisilin 1,2 juta unit per hari
• Infus Metronidazol 3x500 mg
• Pasang NGT tertutup
• Diet MC DD 25 kkal/kgBB/hari
• Sliding scale / 4 jam

1/30/2020 10
Karena tidak tersedia luminal, prokain penisilin dan ruang isolasi di RSUD Lubuk
Sikaping, pasien dianjurkan rujuk ke RSAM

Terapi yang diberikan :

• IVFD Asering 500 cc + diazepam 1 ampul 6 jam/kolf
• Injeksi Ceftriaxone 2 gram
• Infus Metronidazol 500 mg
• Injeksi Esomeprazole 40 mg
• Pasang NGT tertutup
• Injeksi tetagam dibatalkan
• Terapi gula dibatalkan

1/30/2020 11
2

1/30/2020
Tetanus adalah penyakit akut, berpotensi fatal yang
ditandai dengan rigiditas dan spasme otot skeletal,
disebabkan oleh neurotoxin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani.

Gram Positif
Anaerob
Berbentuk batang
Berspora
Sensitif terhadap panas

1/30/2020 13
 Clostridium tetani

Spora : Spora Luka anaerob

 Sangat tahan terhadap panas
 Kebal terhadap beberapa antiseptik eksotoksin

Terdapat di : Tetanospasmin
 Tanah
 Debu Spasme dan rigiditas
 Kotoran manusia dan hewan

1/30/2020 14
Epidemiologi Amerika Serikat : Jarang terjadi
Angka kematian akibat tetanus turun secara
konstan sejak awal tahun 1990, dan insidensi
tetanus telah menurun sejak pertengahan hingga
akhir tahun 1940 → penggunaan tetanus toxoid, ↑
managemen perawatan luka, dan penggunaan TIG
sebagai profilaksis post exposure dalam
tatalaksana luka
2009 → 19 kasus dilaporkan, mortalitas 2 kasus →
individu yang belum divaksinasi atau tanpa
booster dalam 10 tahun terakhir

Di negara berkembang : mortalitas > 50%, dengan

estimasi angka kematian 800.000 – 1.000.000 /tahun.
1999-2000 → 156 kasus dilaporkan, mortalitas 35,2%
(RS. Hasan Sadikin, Bandung)
2003-1004 → 54 kasus delaporkan, mortalitas 47%
(RS Sanglah, Denpasar)
1/30/2020 15
 Masa inkubasi 5-14 hari (3-21 hari)
 Makin lama MI makin ringan gejala
 Pemeriksaan fisik:
 Trismus
 Risus sardonicus
 Dinding perut seperti papan akibat
spasme otot ( muscular rigidity)
 Opistotonus, tangan fleksi, kaki
ekstensi
 Kejang umum baik spontan atau
dirangsang akibat spasme hebat
menyeluruh
 Periode apnoe akibat spasme otot
interkosta dan diafragma
 Gangguan otonom : hipertensi dan
takikardi atau hipotensi dan
bradikardi, cardiac arrest
1/30/2020 16
 Tetanus Lokal
 Tetanus Sefal
 Tetanus Umum
 Tetanus Neonatorum

1/30/2020 17
 Derajat I (ringan)
Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada
atau ringan, tidak ada gangguan respirasi.
 Derajat II (sedang)
Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia
ringan
 Derajat III (berat)
Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apnoeic spell, disfagia berat,
takikardia dan peningkatan aktivitas sistem otonomi
 Derajat IV (sangat berat)
Derajat III disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem kardiovaskuler, yaitu
hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau
hipotensi berat. Hipotensi tidak berhubungan dengan sepsis, hipovolemia atau
penyebab iatrogenik.

1/30/2020 18
 Diagnosis berdasarkan temuan klinis dan
riwayat imunisasi
 Anamnesis :
 Luka tusuk, fraktur terbuka, gigitan
hewan
 Keluar nanah dari telinga
 Gigi berlubang
 Imunisasi
 Pemeriksaan fisik
 Trismus
 Risus sardonicus
 Opistotonus
 Laboratorium
 Tidak ada tes laboratorium yang
spesifik
 Hasil lab bisa menunjukkan moderate
leukositosis
1/30/2020 19
Diagnosis secara klinis.
• Trismus
• Risus Sardonicus
• Kaku / spasme otot
Tidak ada tes
laboratorium yang
spesifik

1/30/2020 20
 Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa

 Diet cukup kalori dan protein

 Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan

terhadap penderita

 Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.

 Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

1/30/2020 21
 Penatalaksanaan  Lanj Penatalaksanaan

 Tatalaksana tertunda  fatal  Antibiotik

 Procaine penicilline :
 Penatalaksanaan pasien
tetanus dilakukan dengan  1,2 juta unit perhari
tujuan untuk eradikasi selama 10 hari (dewasa)
spora/bentuk vegetativ C.  50.000 – 100.000
tetani dan mengganggu U/kg/hari, selama 7-10
kondisi pertumbuhannya, hari (anak)
menghentikan produksi toksin,  Metronidazole, loading dose
menetralisasi toksin yang 15 mg/kg iv drips dalam 30’,
belum berikatan, mengontrol diikuti maintainance dose 30
manifestasi penyakit mg/kg/hari dibagi dalam 4
dosis, selama 7-10 hari

1/30/2020 22
 Lanj Penatalaksanaan

 Antitoksin
 Sediaan antitoksin tetanus :
 Human tetanus imunoblobulin (HTIG), ®Tetagam ampul 1 ml
250 IU
Jika tidak ada :
 Antitetanus serum/ATS, berasal dari serum kuda, ampul 1 ml
1500 IU, dan vial 4 ml 20000 IU
 Dosis :
 Human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 U/IM,
atau
 ATS 40.000 U, 20.000 U/IM & 20.000 U dilarutkan dalam 200
ml NaCl 0.9%, diberikan dalam 30-45 mnt/infus
 Tetanus toksoid diberikan saat masuk RS bersamaan dengan
pemberian ATS/HTIG dan satu bulan setelah pulang
1/30/2020 23
 Lanj Penatalaksanaan

 Anti Konvulsan
 Diazepam.
 Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan
dosis 0,5 mg/kgbb/kali i.v. perlahan-lahan dengan dosis
optimum 10mg/kali diulang setiap kali kejang. Kemudian
diikuti pemberian diazepam peroral- (sonde lambung) dengan
dosis 0,5/kgbb/kali sehari diberikan 6 kali.
 Dosis maksimal diazepam 240mg/hari. Bila masih kejang
(tetanus yang sangat berat), harus dilanjutkan dengan bantuan
ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat di tingkatkan sampai
480mg/hari dengan bantuan ventilasi mekanik
 Fenobarbital.
 Dosis 30-120 mg / hari terbagi dalam 2 atau 3 dosis

1/30/2020 24
 Lanj Penatalaksanaan

1/30/2020 25
 Perawatan Luka

 Imunisasi Aktif

1/30/2020 26
1/30/2020 27
1/30/2020 28
1/30/2020 29
Imunisasi
 Imunisasi DTP diberikan pada usia 2, 3, 4 bulan
dan boosternya diberikan pada usia 18 bulan,
5 tahun.
 Usia 10-12 tahun → Td/Tdap
 Usia 12-18 tahun → Tdap

1/30/2020 30
1/30/2020 31
 Prognosis tetanus ditentukan oleh:
 Masa inkubasi
Masa inkubasi < 7 hari
 Lokasi Infeksi
 Period of onset
Period of onset < 48 jam
 Riwayat Imunisasi
 Jenis luka
Luka yang luas, luka akibat pembedahan, luka bakar
 Keadaan status imunitas pasien ↓
 Generelized tetanus
 Suhu diatas 40 0C
 Takikardi (>120x/menit)
1/30/2020 32
1/30/2020 33