Pemicu 1 hepatobilier

Darren 405140071
LO 1 : Anatomi hepar, lien,
pankreas dan vesica fellea
Anatomi
• Fungsi Hepar
– Produksi dan sekresi empedu
– Tempat penyimpanan vitamin dan feritin.
– Berperan pada metabolisme Karbohidrat, protein dan lemak.
– Sebagai filter dari darah untuk kuman dan zat-zat toksik.vv

• Pembuluh darah Hepar

– 30% dari arteriae hepaticae
– 70% dari v.porta hepatis

• Pembuluh limfe Hepar

– Sebagian besarnodi lymphatici hepatici nodi lymphatici coeliaciductus
thoracicus

• Persarafan Hepar
– Simpatis plexus coeliacus
– Parasimpatis N.vagus
– Sensoris  N.phrenicus
Vesica Fellea
 Vesica fellea
• Alat ekskresi hepar, Terletak di fossa vesica fellea
hepatis antara lobus quadratus – lobus dexter,
,berfungsi: Tempat penampungan cairan empedu
• Diliputi oleh peritoneum
• Bagian2 :
– Fundus,corpus,collumke ductus cysticus
• Pembuluh darah :
– A.cystica (cabang dari a. hepatica dextra)
– Vena cystica (cabang kanan v. porta hepatis)
• Persarafan:
– Simpatis plexus coeliacus, Parasimpatis N.vagus,
Sensoris  N.phrenicus kanan
 Pankreas
• Letak :
retroperitoneal
 Persarafan

• N. vagus

• N. splanchnici  untuk nyeri

LIEN
INTRAPERITONEAL

LETAK :
- REGIO HYPOCHONDRIACA
SINISTRA
- ANTARA COSTA 9 - 11
ANATOMI PERMUKAAN
PERMUKAAN :
1. FACIES DIAPHRAGMATICA

2. FACIES VISCERALIS, terdapat :

– HILUS LIENALIS
– IMPRESSIO GASTRICA
– IMPRESSIO RENALIS SINISTRA
– IMPRESSIO COLICA FLEXURA COLLI
SINISTRA

TEPI :
– MARGO SUPERIOR
terdapat cekungan : INCISURA
LIENALIS
– MARGO INFERIOR
– MARGO ANTERIOR
– MARGO POSTERIOR
 FUNGSI LIEN

1. PENYARING DARAH

2. PRODUKSI :
SEL LYMFOSIT & ANTIBBODI

3. RESEVOIR DARAH
LO 2 : Histologi
 3 Konsep Lobulus dalam Histologi
1. Lobulus klasik
• darah mengalir dari perifer ke sentral lobulus/
Vena centalis
2. Lobulus Portal
• Dibentuk oleh 3 lobulus dengan pusat area
portal
• Empedu dihasilkan hepatositkanalikuli biliaris
perifer lobulus Duktus interlobularis di area
portal
3. Asinus hepatik (asinus Rapaport):
• 3 zona dari portae ke V.Centralis
 Bagian Karakteristik
Hepar Sel hepar
- Bentuk besar, poligonal, berhubungan dalam columna cellular, 1-2 nukleus
- Sitoplasma eosinofilia, bergranula, bervakuol dg mitokondria, mikrovili,
glikogen, lipid, protein, pigmen lipofuchsin
Sinusoid
- Sel endotel: inti berwarna tua, gepeng, sitoplasma sedikit
- Sel kupffer: ukuran lebih besar, inti ovoid, kromatin pucat, cabang
sitoplasma, bergranuler
Segitiga kiernann

V. Fellea Tunica mucosa

- Epitel selapis torak, sinus rokistansky aschoff, (-) tunica muscularis mukosa
Tunica muscularis
- Tidak beraturan (longitudinal, oblique, sirkuler*)
- Jar. Ikat antar otot polos banyak serat elastin
- Perimuskular  jar ikat fibrosa yg berhub lgs dg hepar
Tunica serosa
- Jar. Ikat dg mesotel

Pankreas Sel asinus lebih kecil & bulat dari parotis

Duktus interkalaris panjang  kubus rendah ~ selapis gepeng
Duktus ekskretorius  kubus ~ torak rendah (+) sel goblet
Pulau langerhans (endokrin)
Hepar
a. Segitiga Kiernann
b. V. porta
c. A. hepatica
d. Ductus biliaris
a. Epitel torak
b. Cabang : kubis torak
• Sel hepar :
– Besar, polihedral
– Sitoplasma :
eosinophilia,
bergranular &
bervakuol, butir
glikogen, lemak, protein
Hepar
a. Sel hepar
b. Sinusoid
c. Sel Kupffer
 Vesica Fellea
• T. mucosa : ep selapis
torak, berlipat-lipat
• T. muscularis : otot
polos (longitudinal,
oblique, sirkuler),
jaringan ikat (serat
elastin)
• T. serosa : jaringan ikat
a. Sinus Rokistansky Aschoff + mesothelium
b. Jaringan Ikat Perimuskuler
c. Tunika Adventisia
 Kelenjar Pankreas
• Pars Terminal
– Sel acinus / kubis
– Serosa mengandung
butir zymogen
– Sel centroacini :
• Inti kecil, oval
• Asal : ductus intercalaris
yang tersayat
– Membran basalis tipis,
tanpa myoepitel
a. Parenkim pankreas
b. Pulau Langerhans
 Kelenjar Pankreas
• Ductus Intercalaris :
– Panjang, bgentuk sel :
gepeng – kubis
– Letak intralobuler
• Ductus Secretorius :
tidak ada
• Ductus Excretorius :
– Sel : torak rendah – torak
– Letak interlobuler
a. Parenkim pankreas – Pada ductus interlobaris
b. Ductus Intercalaris banyak sel goblet
c. Sel Centroacini
 Kelenjar Pankreas

Pembesaran 100x
Pembesaran 40x a. Pulau Langerhans
Sel beta
a. Pulau Langerhans b.

c. Sel alpha
b. Sel alpha, sitoplasma d. Sel parenkim pancreas
bergranula merah e. Chromophilic substance / basophilic,
c. Sel beta, sitoplasma warna biru
bergranula biru f. Zymogen granula, warna merah
 Histologi Lien
Vaskularisasi
• Secara histologi, vaskularisasi berasal dr A. splenikus 
bercabang masuk mll hilus/hilum mjd A. trabekularis
 A. trabekularis masuk ke lie mll trabekula  A.
sentralis  A. penisili yg masuk ke pulpa merah dan
bercabang mjd :
– Arteriol pulpa
– Arteriol selubung
– Kapiler arteri terminal
• A. penisili masuk ke pulpa merah mll sinus splenikus 
cabang2 V. kecil dr pulpa  V. splenikus  V. porta
Histologi Lien
Histologi Lien
LO 3 : Fisiologi
 FUNGSI HEPAR
• Proses metabolik
• Detox
• Sintesis protein plasma
• Penyimpanan  glikogen, lemak, besi, vitamin
• Bersama ginjal aktifkan vit D
• membuang bakteri dan eritrosit yg rusak
• Ekskresi bilirubin dan kolestrol
• Sekresi trombopoietin hormone, hepcidin, dan
IGF-I
LIVER
BLOOD
FLOW
 EMPEDU
• 250ml- 1L/hari
• Mengandung =
– Garam empedu
– Kolestrol
– Lechitin
– Bilirubin
– NaHCO3
 GARAM EMPEDU
• Sifat seperti detergen  mengubah lemak
ukuran besar menjadi lemak yang teremulsi
• Membantu pankreatik lipase memecah
trigliserida
• Bersama lechitin membentuk micelles 
bantu lemak lewati dinding usus
LO 4 : biokimia
 Bilirubin
• Bilirubin diproduksi di sistem
retikuloendotelial sebagai hasil akhir dari
katabolisme heme melalui reaksi oksidasi-
reduksi.
– Bilirubin indirek/unconjugated
• Larut dalam lemak
– Bilirubin direk/conjugated
• Larut dalam air
 Metabolisme Bilirubin
Fase metabolisme bilirubin:
- Fase pembentukan bilirubin
- Fase transport plasma
- Fase liver take up
- Fase konjugasi
- Fase ekskresi bilier
(Jika terjadi gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme
bilirubin  ikterus)

Dapat juga dibagi menjadi 3 fase:

• Prahepatik  hemolisis, pemecahan heme
• Intrahepatik  liver take up, konjugasi
• Pascahepatik  ekskresi bilirubin
 Metabolisme Bilirubin
• Dalam keadaan fisiologis pada manusia dewasa,
1-2 x 108 eritrosit dihancurkan setiap jamnya
• Hemoglobin dipecah menjadi
– Globin : diuraikan menjadi as.amino dan digunakan
kembali
– Heme :
• Besi  disimpan untuk digunakan kembali
• Porfirin  diuraikan dalam sel retikuloendotel hati,
limpa
• 1 gr Hb menghasilkan 35mg bilurubin  bilirubin
yang dibentuk : 250-350 mg/hari
 Hemoglobin

Heme Globin
Terikat dengan albumin
Heme oksigenase menuju plasma
Biliverdin reduktase

Biliverdin Bilirubin Dalam hepatosit

indirek bilirubin berikatan
dengan ligandin
Masuk ke hati
Besi CO
Bilirubin + asam glukorinik
dikatalisasi oleh uridine
diphosphoglucuronyltransfer
ase (UDPGT)
Pool besi Paru-paru
Urobilin
Bilirubin direk larut air
Sterkobilin (90%)
 masuk ke aliran cairan
Siklus enterohepatik empedu
Metabolisme Bilirubin
Konjugasi Bilirubin dgn as.Glukuronat :

UDP as. Glukuronat Bilirubin

+ bilirubin monoglukuronida +
UDP-glukuronosil UDP
transferase

Bilirubin Bilirubin
monoglukuronida + diglukuronida +
UDP as. Glukuronat UDP-glukuronosil UDP
transferase

Di sekresikan
ke empedu
LO 5 : Pemeriksaan
 Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah 
2.
digunakan untuk penilaian
awal penyakit hati .
mencakup :
– Pengukuran kadar ALT
& AST
3.
– Fosfatase alkali
– Bilirubin serum
langsung & total
4.
– Albumin
– Pengukuran waktu
protrombin
γ-glutamil transpeptidase
(GGT)  untuk
mendefinisikan apakah
peningkatan fosfatase alkali
disebabkan oleh penyakit
hati
Serologi hapatitis 
mengetahui tipe hepatitis
virus
Penanda autoimun  untuk
diagnosis sirosis biliaris
primer, kolangitis
sklerotikans & hepatitis
autoimun
 Tes-tes hati
• Tes-tes biokimia • Tes yang sering
digunakan untuk: digunakan dalam
1. Mendeteksi adanya praktik klinis :
penyakit hati • Bilirubin
2. Membedakan berbagai • Aminotransferase
jenis gangguan hati • Fosfatase alkali
3. Memperkirakan luas • Albumin
kerusakan hati • Waktu protrombin
4. Memantau respons
terhadap pengobatan
 TES-TES HATI
TES-TES BERDASARKAN FUNGSI TES YANG MENGUKUR FUNGSI
DETOKSIFIKASI DAN EKSKRESI BIOSINTETIK HATI
• Bilirubin serum • Albumin serum
• Bilirubin urin • Globulin serum
• Amonia darah
• Enzim serum
TES-TES BERDASARKAN FUNGSI DETOKSIFIKASI
DAN EKSKRESI
Bilirubin Serum
• Bilirubin  produk penguraian cincin porfirin pada protein yg
mengandung hem,
• Ditemukan dalam darah dalam 2 fraksi :
– Fraksi tak terkonjugasi (indirect)  tidak larut dalam air
dan terikat dgn albumin dalam darah
– Fraksi terkonjugasi (direct)  larut air dan dapat
diekskresikan oleh ginjal.
• Dgn metode orisinal van den Bergh : konsentrasi bilirubin
serum total = <17 mmol/L (1mg/dL) dgn 30% dari total adalah
bilirubin terkonjugasi.
TES-TES BERDASARKAN FUNGSI DETOKSIFIKASI
DAN EKSKRESI
Bilirubin Serum
• Peningkatan fraksi tak terkonjugasi bilirubin jarang disebabkan
oleh penyakit hati. (dijumpai terutama pada gangguan
hemolitik & penyakit genetik seperti sindrom Crigler-Naggar &
Gilbert)
• Hiperbilirubinemia terkonjugasi hampir selalu mengisyaratkan
penyakit hati atau saluran empedu.
• Tahap penentu kecepatan dalam metabolisme bilirubin adalah
pengangkutan bilirubin terkonjugasi ke kanalikulus biliaris. 
karena itu, pe↑an fraksi terkonjugasi dapat ditemukan pada
semua tipe penyakit hati.
 TES-TES BERDASARKAN FUNGSI
DETOKSIFIKASI DAN EKSKRESI
Bilirubin Urin
• Setiap bilirubin yang ditemukan di urin = bilirubin terkonjugasi.
• Adanya bilirubinuria  mengisyaratkan adanya penyakit hati.
• Pada pasien yang baru pulih dari ikterus, bilirubin urin lenyap
sebelum bilirubin serum.
 TES-TES BERDASARKAN FUNGSI
DETOKSIFIKASI DAN EKSKRESI
Amonia Darah
• Produksi amonia di tubuh berasal dari :
– Metabolisme protein normal
– Oleh bakteri usus, terutama yang ada di kolon
• Hati & otot lurik berperan dalam detoksifikasi amonia.
• Pasien dengan penyakit hati tahap lanjut biasanya mengalami
penciutan otot, yg mungkin akan menyebabkan
hiperamonemia.
• Kadang berguna untuk mengidentifikasi penyakit hati tersamar
pada pasien dengan perubahan status mental.
• Amonia bisa ↑ pada pasien hipertensi porta berat & pirau darah
porta mengelilingi hati meskipun fungsi hati normal.
 TES-TES BERDASARKAN FUNGSI
DETOKSIFIKASI DAN EKSKRESI
Enzim Serum
• Hati mengandung ribuan enzim, sebagian di antaranya terdapat
di serum dengan konsentrasi sangat rendah.
• ↑ aktivitas enzim dalam serum diperkirakan terutama
mencerminkan peningkatan kecepatan masuknya enzim ke
dalam serum dari sel” hati yang rusak.
• Pemeriksaan enzim serum dibagi jadi 3 kategori :
– Enzim yang mencerminkan kerusakan hepatosit
– Enzim yang mencerminkan kolestasis
– Tes enzim yang tidak dapat digolongkan ke kelompok
sebelumnya
 ENZIM YANG MENCERMINKAN KERUSAKAN
HEPATOSIT

• Aminotransferase (transaminase) : indikator sensitif untuk

cedera sel hati & paling bermanfaat dalam deteksi penyakit
hepatoselular akut (hepatitis)
• Enzim” ini mencakup :
1. Aspartat aminotransferase (AST)  ditemukan di hati,
otot jantung, otot rangka, ginjal, otak, pankreas, paru,
leukosit, dan eritrosit.
2. Alanin aminotransferase (ALT)  terutama terdapat di
hati.
• Aminotransferase normalnya terdapat dalam serum dalam
konsentrasi rendah
 ENZIM YANG MENCERMINKAN KERUSAKAN
HEPATOSIT

• Setiap cedera sel hati dapat menyebabkan peningkatan

sedang kadar aminotransferase serum .
• Peningkatan aminotransferase >1000 U/L terjadi hanya pada
penyakit yang berkaitan dgn cedera hepatoselular luas.
• Pada kebanyakan gangguan hepatoselular akut, ALT lebih
tinggi / = AST.
• Rasio AST : ALT >2:1 bersifat sugestif sementara rasio >3:1
merupakan isyarat kuat penyakit hati alkoholik.
• Aminotransferase biasanya tidak terlalu ↑ pada ikterus
obstruktif, kecuali pada fase akut obstruksi empedu akibat
lewatnya batu empedu ke duktus biliaris komunis.
 ENZIM YANG MENCERMINKAN
KOLESTASIS
• Aktivitas enzim fosfatase alkali, 5’-nukleotidase, & γ-glutamil
transpeptidase (GGT) biasanya ↑ pada kolestasis.
• Peningkatan fosfatase alkali serum <3x lipat dijumpai pada
hampir semua jenis penyakit hati.
• Peningkatan fosfatase alkali lebih dari 4x kadar normal
terutama terjadi pada pasien dengan penyakit hati kolestatik,
penyakit hati infiltratif (kanker & amiloidosis), penyakit tulang.
TES YANG MENGUKUR FUNGSI BIOSINTETIK
HATI
Albumin serum
• Albumin serum hanya dbentuk oleh hepatosit.
• Albumin serum memiliki waktu paruh lama (18-20 hari) dgn
sekitar 4% diuraikan per hari
• Pada hepatitis, kadar albumin <3 g/dL  menimbulkan
kemungkinan adanya penyakit hati kronik.
• Hipoalbuminemia lebih sering terjadi pada penyakit hati kronik
(sirosis)  mencerminkan kerusakan hati yang parah &
berkurangnya sintesis albumin
• Pengecualian pada asites, sintesis albumin mungkin normal / ↑
tapi kadarnya rendah karena meningkatnya volume distribusi.
TES YANG MENGUKUR FUNGSI BIOSINTETIK
HATI
Globulin serum
• Sekelompok protein yang terdiri atas γ globulin (imunoglobulin)
yg dihasilkan limfosit B serta α & β globulin yg terutama
dihasilkan oleh hepatosit.
• γ globulin meningkat pada penyakit hati kronik seperti hepatitis
kronik & sirosis
• Meningkatnya konsentrasi isotipe-isotipe γ globulin bermanfaat
untuk deteksi penyakit hati kronik tertentu
– ↑ poliklonal difus kadar IgG sering dijumpai pada hepatitis
autoimun
– ↑ kadar IgM sering dijumpai pada sirosis biliaris primer
– ↑ kadar IgA terjadi pada penyakit hati alkoholik
 Macam Pemeriksaan
Pemeriksaan Sistem Hati
Kategori Kadar normal
Bilirubin
- Total - 1.0-1.5 mg/dL
- Direct (conjugated) - 0.3 mg/dL
- Indirect (unconjugated) - 0.8-1.2 mg/dL
Aminotransferase
- ALT (SGPT) - 12-38 U/L
- AST (SGOT) - 7-41 U/L
Penyebab dan Mekanisme Hiperbilirubinemia pada Dewasa
Penyebab Mekanisme
Indirect Hyperbilirubinemia
Kelainan hemolisis Produksi berlebihan bilirubin
- Genetik (G6PD, Sickle Cell Disease)
- Didapat (drug-induced, mediasi imun,
traumatik)
Eritropoiesis inefektif Produksi berlebihan bilirubin
- Defisiensi kobalamin
- Defisiensi folat
- Defisiensi besi
- Thalassemia
Kondisi genetik Gangguan konjugasi bilirubin
Rifampin, probenecid Gangguan ambilan bilirubin
Hematoma dan transfusi darah masif Produksi berlebihan bilirubin
Direct Hyperbilirubinemia
Genetik
- Sindrom Dubin-Johnson - Gangguan ekskresi bilirubin konjugasi
- Sindrom Rotor
 ALT dan AST

ALT (SGPT)  sitosol dan mitokondria didistribusi luas di tubuh

AST (SGOT)  enzim sitosolik ditemukan di banyak organ khususnya dalam jumlah
besar di hati. Indikator lebih spesifik dibanding ALT

Peningkatan pada serum menunjukkan kerusakan jaringan yang memiliki enzim ALT
dan AST
TES UNTUK MENGUJI KERUSAKAN SEL / PARENKHIM
Terdiri : - LDH, SGOT, SGPT, asam empedu
- GLDH (glutamat dehydrogenase)
• LDH = Lactic acid dehydrogenase
LDH dapat  (tak spesifik) : - penyakit parenkhim hati
- penyakit jantung (mci)
- hemolisis extra vaskuler
Dengan elektroforese  LDH memp. 5 isoenzim (protein2 yg
mengkatalisasi reaksi yg sama dgn enzim, tetapi mempunyai sifat
fisik/kimia yang tidak sama dgn enzim)
ISOENZIM LDH
TETRAMER
LDH 1 HHHH (HBDH) JANTUNG
LDH 2 HHMM PADA ERI & OTAK
LDH 3 HHMM LEKOSIT, ADRENAL, TIROID
LDH 4 HMMM OTOT SKELET, HATI
LDH 5 MMMM OTOT SKELETON, HATI
KLASIFIKASI BEBERAPA PETANDA GANAS YANG MEMPUNYAI MAKNA KLINIK

Jenis Petanda Ganas CONTOH Penggunaan

Antigen onkofetal CEA Kanker kolon
AFP Germ cell tumor
hepatoma
Cancer related antigen PSA Kanker prostat
CA125 Kanker ovarium
CA15.3 Kanker payudara
MUC-1 Kanker payudara
CA19.9 Kanker pankreas
Differentiation & lineage Antigen sel B dan T Leukemia & limfoma
associated CD Antigen mieloid Leukemia
Komponen sel normal PSA, PAP Kanker prostat
LDH Limfoma & tumor padat lain
Immunoglobulin IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, K Paraproteinemia &
& λ light chain Limfoma

B & T cell gene TCR gene Leukemia sel T/limfoma

rearrangement rearrangement Leukemia sel B /limfoma
Ig gene rearrangement
Hormon Β-HCG Choriocarcinoma Germ sell tumor
Calcitonin Kanker tiroid