ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Epilepsi (-).

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum menerima pengobatan lain
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Stupor
Status gizi : Baik

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 112 kali/menit, reguler
Pernapasan : 30 kali/menit
Suhu : 36.9ºC/axillar
Anemis +/+, Ikterik -/-, Sianosis -/-
 STATUS GENERALISATA

GCS : E 2M 5V2
• Kepala : normocephal
• Mata : Udem Palpebra -/+, Hematom Periorbital -/+, vulnus laceratum (+)
• Hidung : Epistaksis (+), vulnus excoriasi (+)
• Mulut : Bibir kering (+), udem (+)
• Thoraks, jantung, abdomen dalam batas normal
• Ekstremitas : vulnus excoriasi (+) pada regio femur sinistra, udem pada regio antebrachii
dekstra.
 STATUS NEUROLOGI

•Saraf Cranialis
N.I (olfaktorius) : sdn
N.II (Optikus) : OD OS
•Ketajaman penglihatan sdn sdn
•Lapangan penglihatan sdn sdn
•N.III (Okulomotorius), N.IV (Trochlearis), N.VI (Abdusens) :
Celah kelopak mata
•Ptosis D (sdn) S (sdn)
•Exoftalmus D (sdn) S (sdn)
•Ptosis bola mata D (sdn) S (sdn)

Pupil
•Ukuran/bentuk D 2,5 mm/bulat S 2,5mm/bulat
•Isokor/anisokor D (isokor) S (isokor)

Gerakan bola mata

•Parese ke arah D (sdn) S (sdn)
•Nistagmus D (sdn) S (sdn)
•N.V (Trigeminus) :
Sensibilitas : - N.V.1 : sdn
- N.V.2 : sdn
- N.V.3 : sdn
Motorik : Inspeksi/palpasi : sdn
Istirahat/menggigit : sdn

•N.VII (Facialis)

Motorik M. Frontalis M. Orbikularis okuli M.Orbikularis oris

Istirahat sdn sdn sdn

Mimik sdn sdn sdn

•Pengecap 2/3 lidah bagian depan : sdn

•N.VIII (Vestibulotroklearis) : •Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :
•Pendengaran : sdn sdn
•Tes rinne/weber : Tidak dilakukan •Angkat bahu : sdn
•Fungsi vestibularis : sdn

•N.IX (Glossopharyngeus), N.X (Vagus) : •N.XII (Hypoglossus) :

•Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : •Deviasi lidah : -
sdn •Fasciculasi :-
•Refleks telan/muntah : sdn •Atrofi :-
•Suara : sdn •Tremor :-
•Ataxia :-
•N.XI
Abdomen(Accesorius) :
•Refleks kulit dinding perut : N N

N N
•Ekstremitas:
•Sensibilitas :

•Ekstroseptif : - Nyeri : sdn

- Rasa raba halus : sdn
•Proprioseptif : - Rasa sikap : sdn
- Rasa nyeri dalam : sdn
•Fungsi kortikal : - Rasa diskriminasi : sdn
- Stereognosis : sdn
Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hb 10,2 L: 14-18 g/dl
P: 12-16
Leukosit 20.020 4000-10.000 /µl

Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Glukosa sewaktu 109 <140 mg/dl

Ureum 24 15-50 mg/dl

Creatinin 0,8 L=0,7-1,2, mg/dl

P=0,5-1,0
 Diagnosa Klinis : Kesadaran Menurun
 Diagnosa Topis : Regio Frontalis
 Diagnosa Etiologis: Trauma Capitis Sedang
 Diagnosis Kerja : Kontusio Cerebri

Diagnosa banding :
 Comotio Cerebri
 Trauma Kapitis Berat
Medikamentosa: Non medikamentosa:
IVFD RL 25 tpm Pasang oksigen 2-3 lpm
Ketorolac 15 mg/8 J/iv
Dexamethasone 5 mg/8 J/iv
Omeprazole 20 mg/24 J/iv
Ondansentrone 4 mg/8 J/iv
Ceftriaxone 5 mg/12 J/iv
Asam traneksamat 250 mg/12 J/iv
 Prognosis :
› Qua ad vitam : dubia ad bonam
› Qua ad Functionam : dubia ad bonam
› Qua ad sanationam : dubia ad bonam
 Anjuran :
 Computer Assisted axial tomography scanning (CT Scan)
 MRI
 Definisi

Cedera kepala (trauma capitis) adalah

cedera mekanik yang secara langsung atau
tidak langsung mengenai kepala yang
mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur
tulang tengkorak, robekan selaput otak dan
kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta
mengakibatkan gangguan neurologis, yaitu
gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik
temporer maupun permanen.
 EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia tidak
terdapat data
nasional mengenai RS Siloam pada tahun
trauma kepala 2005 terdapat 347
kasus trauma kepala

Pada tahun 2005, di

RSCM terdapat 434
pasien trauma kepala
ringan, 315 pasien
kelompok umur
trauma kepala sedang
terbanyak
dan 28 pasien trauma
> 18-45 tahun
kepala berat

Penyebab cedera ringan paling sering

adalah KLL
 KLASIFIKASI

LOKASI LESI
ETIOLOGI
DIFUS : akson, mikro vakular
FOKAL: SDH, EDH, kONTUSIO, cedera kepala tertutup tumpul,
Intraparenkim Hematom cedera kepala tembus, cedera
kepala ledakan..

TINGKAT KEPARAHAN
MORFOLOGI Ringan : GCS 13-15
EDH, SDH, PSA, CONTUSIO, PIS, Sedang : GCS 9-12
COMMOTIO, DAI Berat : GCS < 8
PERDARAHAN EPIDURAL

Perdarahan di spatium epidural

Akibat pecahnya arteri meningea media,

atau sinus venosus akibat fraktur tulang

Lucid interval (+), kesadaran makin menurun,

pupil anisokor, refleks Babinski (+) satu sisi, late
hemiparesis
Nyeri kepala progresif , dapat ditemukan
gejala deficit local (kejang, afasia)

Kadang ditemukan bradikardi (<60x/menit),

kenaikan tekanan darah sistolik
PERDARAHAN SUBDURAL

Perdarahan yang terjadi di spatium

subdural akibat robeknya bridging vein

Lebih sering terjadi daripada EDH,

prognosisnya jauh lebih buruk

akut : lucid interval 0-5 hari

Subakut : lucid interval 5 hari-beberapa minggu
Kronik: lucid interval > 3 bulan

Nyeri kepala. Dapat terjadi penurunan

kesadaran dan deficit neurologis

CT-Scan kepala : Hiperdens seperti

bulan sabit
PERDARAHAN SUBARACNOID

Diakibatkan pecahnya aneurisma

intracerebrale yang berasal dari circulus
Willis dan trauma kapitis

Perdarahan yang terjadi di spatium

subaracnoid

Kaku kuduk, nyeri kepala, dan bisa

didapatkan gangguan kesadaran

CT-Scan kepala : hiperdens di ruang

subarachnoid
 Contusio
Contusio atau luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan
subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah
meresap ke jaringan sekitarnya , kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan
berwarna merah kebiruan.
Sering terjadi di lobus frontal dan lobus temporal

Ciri khasnya adanya hilang kesadaran dan nyeri kepala

berat jika pasien sadar kembali
 Commotio
Gegar otak : keadaan pingsan yang berlangsung <10 menit setelah trauma
kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak.

GK : nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan pucat.

Umumnya, sembuh sendiri, perbaikan biasanya dalam beberapa minggu

setelah kejadian.

Sebagian besar pasien cedera kepala ringan tidak menunjukkan kelainan

terkait trauma pada CT-scan

Fokus perdarahan akut hiperdense

kecil di lobus frontal temporal dan
inferior kanan
 Diffuse Axonal
Injury
Secara biomekanis terkait dengan cedera akselerasi-deselerasi rotasi
pada otak

Cedera ini menyebabkan kerusakan pada akson white matter  gangguan

jaringan saraf dan gejala emosional, kognitif, dan perilaku.

Bentuk yang parah : koma yang berkepanjangan dan prognosis yang

buruk

CT-Scan kepala :
Awal : normal, perdarahan (-).
Ulangan : setelah 24 jam, edema otak luas
 • ANAMNESIS • PEMERIKSAAN FISIS UMUM
a. Identitas pasien Pemeriksaan fisik lengkap dimulai dari
b. Keluhan utama kepala. Pada pemeriksaan kepala
c. Mekanisma trauma adanya jejas (hematoma subkutan, luka
d. Waktu dan perjalanan trauma terbuka, luka tembus, dan benda asing),
e. Pernah pingsan atau sadar setelah fraktur basis kranii, fraktur tulang
trauma wajah maupun tulang mata,cedera pada
f. Amnesia retrograde atau antegrade tulang cervikal dan tulang belakang.
g. Keluhan:Nyeri kepala seberapa berat,
penurunan kesadaran, kejang, vertigo
h. Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, • PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
pasca operasi kepala Pada pasien yang tidak kooperatif atau tidak
i. Penyakit penyerta sadar dengan trauma kepala berat,
pemeriksaan yang dilakukan hanya terbatas
dengan GCS, reaktivitas pupil, dan
pemeriksaan refleks. Kemudian setelah
pasien sadar dan kooperatif maka dilakukan
pemeriksaan neurologis yang lebih lengkap
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. CT-Scan kepala Indikasi CT-scan: 3

2. MRI  GCS <13 pascacedera
 GCS 13 atau 14 dua jam pascacedera
 Dicurigai mengalami fraktur terbuka atau impresi
 Memiliki tana-tanda fraktur basis kranii
 Mengalami kejang pascacedera
 Mengalami defisit neurologis sentral
 Mengalami muntah lebih dari satu kali
 Mengalami amnesia tentang kejadian 30 menit sebelum
cedera kepala
Tatalaksana
Semua tata laksana awal untuk kasus cedera kepala bertujuan untuk menjaga kestabilan hemodinamik,
pengananan segera akibat cedera primer, mencegah cedera jaringan otak sekunder dengan cara mencegah
munculnya faktor-faktor komorbid seperti hiptensi dan hipoksia, serta mendapatkan penilaian neurologis
yang akurat.

a. Survei Primer: ABCD

b. Survei sekunder (head to toe)

TERAPI SEDASI &

CAIRAN ANALGESIA HIPERVENTILASI ANTIKONVULSAN ANTIBIOTIK Pembedahan
 Indikasi Operasi
1. EDH :
• EDH supratentorial >30 ml tanpa mempertimbangkan GCS
• EDH infratentorial >10 ml tanpa mempertimbangkan GCS
• Ketebalan hematom >15 mm dan midline shift >5mm pada CT scan
2. SDH :
• SDH luas >40 ml atau midline shift>5 mm tanpa mempertimbangkan GCS
• GCS <9 dan tebal SDH <10 ml atau midline shift <5 mm dengan penurunan nilai GCS
 2 diantara waktu cedera dengan masuk ke RS
• Pupil asimetris atau terfiksasi/dilatasi
• Peningkatan TIK >20 mmHg
3. Intracerebral:
• Penurunan kesadaran progresif
• Terjadi perburukan pada suatu kondisi defisit neurologis fokal
• Refleks Cushing
• Volume lesi >50 ml
• GCS 6-8 dengan kontusio frontal atau temporal >20 ml
• Midline shift 5 mm dan/atau kompresi sisterna
4. Fraktur Impresi > 1 diploe
5. Fraktur Kranii dengan laserasi serebri
6. Fraktur Kranii terbuka
7. Edema serebri berat yang ditandai dengan tanda peningkatan TIK
Komplikasi

1.Gangguan Elektrolit (hiponatremi)

2.Gangguan atensi, fungsi eksekutif,
memori, Bahasa, dan keterampilan
motorik
PROGNOSIS

Tergantung berat-ringannya cedera kepala yang

terjadi. Mortalitas evakuasi hematoma epidural
adalah 10%

Perdarahan epidural, subdural dan intraserebral

mempunyai hasil yang lebih buruk jika disertai
perdarahan subaracnoid
DISKUSI
KASUS
An. S, laki-laki 13 tahun dengan
keluhan penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan
motor tunggal
KEPUSTAKAAN
Individu yang berisiko paling tinggi mengalami trauma
kepala adalah anak-anak berusia 0-4 tahun, remaja usia
15-19, dan dewasa berusia >65 tahun. Pada semua
kelompok usia, laki-laki lebih sering mengalami trauma
kepala jika dibandingkan dengan wanita.Penyebab
utama cedera kepala tumpul pada dewasa muda dan
anak-anak adalah kecelakaan lalu lintas sedangkan
pada pasien tua penyebab terseringnya yaitu terjatuh.
Secara umum, CDC melaporkan penyebab tersering
cedera kepala yaitu jatuh (39%) terutama pada
kelompok usia 0-4 tahun dan > 75 tahun, diikuti
kekerasan atau benturan (17,6%) dan kecelakaan lalu
lintas (14,1%).
DISKUSI KASUS
Pasien tidak sadarkan diri, muntah sebanyak 3x, kejang (-). Keluar darah dari hidung. Terdapat benjolan
pada dahi (+), bengkan pada bibir (+), dan terdapat luka robekan pada kelopak mata kiri. Ketika sadar,
pasien mengeluhkan sakit kepala,

KEPUSTAKAAN
Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering
tampak : Penurunan kesadaran, bisa sampai koma, Bingung, Penglihatan kabur, Susah bicara,
Nyeri kepala yang hebat, Keluar cairan darah dari hidung atau telinga, Nampak luka yang
dalam atau goresan pada kulit kepala, Mual, Pusing, Berkeringat, Pucat.
DISKUSI KASUS
GCS : E2M5V2

KEPUSTAKAAN
Trauma kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, salah satu yang paling sering digunakan
yaitu berdasarkan glasgow coma scale (GCS) yang terbagi menjadi ringan (GCS 13-15), sedang (GCS 9-12),
dan berat (GCS 3-8). Pada kasus ini diklasifikasikan sebagai trauma kapitis sedang dengan GCS 9.
DISKUSI KASUS
Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu non medikamentosa antara lain memasang oksigen 2-3
lpm. Untuk medikamentosa pasien diberikan IVFD RL 25 tpm, Ketorolac 15 mg/8 J/iv,
Dexamethasone 5 mg/8 J/iv

KEPUSTAKAAN
• Semua tata laksana awal untuk kasus cedera kepala bertujuan untuk menjaga kestabilan hemodinamik,
pengananan segera akibat cedera primer, mencegah cedera jaringan otak sekunder dengan cara
mencegah munculnya faktor-faktor komorbid seperti hiptensi dan hipoksia, serta mendapatkan penilaian
neurologis yang akurat.
• Ketorolac merupakan analgesik poten dengan anti-inflamasi sedang.Ketorolac memperlihatkan
efektivitas sebanding morfin, masa kerjanya lebih panjang dan efek sampingnya lebih ringan.
• Dexamethasone merupakan kortikosteroid dengan kerja intermediate yang termasuk kategori
adrenokortikoid, antiinflamasi dan imunosupresan. Efek glukokortikoid (sebagai antiinflamasi) yaitu
menurunkan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi
DISKUSI KASUS
Omeprazole 20 mg/24 J/iv, Ondansentrone 4 mg/8 J/iv, Ceftriaxone 5 mg/12 J/iv, Asam
traneksamat 250 mg/12 J/iv

KEPUSTAKAAN
• Omeprazole merupakan obat golongan proton pump inhibitor yang yang mekanisme obatnya mengontrol
sekresi asam lambung dengan menhambat pompa proton yang mentranfer ion H+ keluar dari sel pariental
lambung.
• Ondansentron diberikan sebagai pencegahan muntah pada pasien.
• Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah berkembangnya infeksi yang terjadi.
• as.traneksama merupakan obat hemostatik yang merupakan penghambat dari aktivator plasminogen dan
penghambat plasmin. Oleh karena itu dapat membantu mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis
yang berlebihan.