TEKNIK

PENDOKUMENTASIAN
 SOAP + IE +D

S : SUBJEKTIF
O : OBJEKTIF
A : ASSESMENT
P : PLANNING

I : IMPLEMENTASI
E : EVALUASI
D : DOKUMENTASI
 S U B J E K T I F

Berhubungan dengan masalah sudut

pandang pasien
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran
& keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung/ringkasan yg berhubungan dg
diagnosis
Data S menguatkan diagnosis yg akan
dibuat
O B J E K T I F

Memberi bukti gejala klinis

pasien & fakta yg berhubungan
dg diagnosis, hasil observasi yg
jujur, info kajian teknologi
Apa yg diobservasi oleh bidan
 A S S E S M E N T

diagnosis yang ditegakkan

berdasarkan data S & O
mengikuti perkembangan pasien
& menjamin suatu perubahan
baru cepat diketahui & dapat
diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yg tepat
P L A N N I N G

 Membuat rencana tindakan sesuai

prioritas, untuk mencapai kondisi
pasien sebaik mungkin
 Proses ini termasuk tujuan dari
kebutuhan pasien
 Tindakan yang diambil dapat
membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan &
harus bersinergi dengan rencana
tim medis lainnya jika melakukan
kolaborasi
 I M P L E M E N T A S I

 Untuk mengatasi masalah & keluhan

pasien.
 Harus disetujui pasien kecuali bila tdk
dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien.
 Apabila kondisi pasien berubah,
planning mungkin juga harus
berubah/disesuaikan.
E V A L U A S I

 Berdasarkan tujuan dari

asuhan
 untuk menilai keefektifan
asuhan yg diberikan.
 Analisa dari hasil yg dicapai
menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan
 evaluasi dpt menjadi dsr
untuk mengembangkan
tindakan alternatif
DOKUMENTASI

 Pendokumentasian dilakukan
secara lengkap, akurat,
singkat, dan jelas
 Di tulis dalam bentuk SOAP
 TUGAS

Buatlah 1 contoh pendokumentasian :

1. asuhan kebidanan kehamilan TM I
menggunakan SOAPIE
2. asuhan kebidanan kehamilan TM II
menggunakan SOAPIE
3. asuhan kebidanan kehamilan TM III
menggunakan SOAPIE