Pembimbing : dr. Yuni Rahmawati Sp.

PD

By: Frizca Devirani

 Chronic Kidney Disease  kondisi ireversibel di mana fungsi ginjal
menurun dari waktu ke waktu. CKD dapat berkembang secara
perlahan dan progresif gagal ginjal
 Diperkirakan hingga tahun 2015 Data WHO dengan kenaikan dan
tingkat persentase dari tahun 2009 sampai sekarang 2011 sebanyak
36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit Cronic
Kidney Disease (CKD).
 Penyebab gagal ginjal yang mengalami hemodialisa di indonesia
tahun 2000
1. Glomerulonefritis 46,39%
2. Diabetes melitus 18,65 %
3. Obstruksi dan infeksi 12,85 %
4. Hipertensi 8,46%
 Penyakit yang mendasari  pengurangan masa ginjal  hipertrofi
struktural dan fungsional nefron ( upaya kompensasi)hiperfiltrasi
diikuti peningkatan tek. Kapiler dan aliran darah glomerulus
proses maladaptasi sklerosis nefron  penurunan fungsi nefron
yang progresif.
 Nama : Ny. M
 Umur : 58 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Karang Pule
 Agama : Islam
 Pekerjaan : pedagang
 No. CM : 178431
 KU : Mencret
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Mataram pada tanggal
2 februari 2016 dengan keluhan mencret yang dirasakan sejak 2 hari
sebelum MRS, setiap hari mencret sebanyak tiga kali kurang lebih satu
gelas belimbing setiap mencret, konsistensi cair dan terdapat ampas
berwarna kekuningan, terdapat darah dan lendir disangkal, mual (-),
muntah (-). Pasien mengeluh badannya terasa lemas tidak ada tenaga,
karena akhir-akhir ini nafsu makan pasien sudah mulai berkurang.
Selain itu pasien juga mengeluh sesak. Sebelumnya pasien memang
sering merasa sesak seperti ini yang hilang timbul. Sesak dirasakan
memberat sejak 3 hari ini, sesak diraskan jika ingin istirahat, ataupun
saat pasien beraktivitas ringan. Pasien biasa tidur dengan menggunakan
dua bantal dirumah, nyeri dada (-). Pasien mengetahui bahwa
sebelumnya ia memliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 3 tahun yang
lalu, riwayat sakit jantung dan ginjal diketahui oleh pasien saat pasien
masuk rumah sakit
 bulan januari 2015 saat itu pasien dirawat karena keluhan
sesak. Sebelumnya pasien jarang memeriksakan dirinya ke
dokter. Riwayat minum obat penurun tensi (+), pasien lupa
nama obat yang diminum, tapi jika obat habis pasien tidak
pernah kontrol kembali. BAK (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis
Riwayat darah tinggi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat stroke
: tidak ada
: (+) sejak 3 tahun yang
lalu
: (+) sejak pasien masuk
RS satu bulan yang lalu
: (+) sejak pasien masuk
RS satu bulan yang lalu
: tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit kencing
manis, penyakit jantung, darah tinggi, sakit ginjal, maupun keluhan
seperti yang dialami pasien seperti saat ini
 Riwayat pribadi sosial
Pasien adalah seorang pedagang, sehari-hari pasien tinggal
bersama anak perempuannya yang sudah menikah dan memiliki
satu anak dalam satu rumah.
 Keadaan umum : Tampak sedang
 Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
 Tanda – tanda vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 82x / m, isi dan tegangan
cukup, reguler
Pernafasan : 25 x / m
Suhu : 36 o C (suhu aksila)
• Kepala : Normocepali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-, reflek cahaya (+),
pupil isokhor.
Telinga : bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-
Hidung : nafas cuping hidung (-), mukosa hidung merah muda, septum
deviasi (-), sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-), stomatitis (-), tampak basah
Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah, Pembesaran Tiroid (-),
JVP R + 3
Thoraks
Paru
Inspeksi :Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,
retraksi sela iga (+)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri normal
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesicular (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat di ICS V linea midclavikularis
sinistra
Perkusi : Batas atas di ICS II linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS
IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea
midclavikularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar sejajar dengan dinding dada, Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Atas : akral hanga, edema -/-, sianosis -/-
Bawah : akral hangat, edema+/+, sianosis -/-
CRT < 2 detik
Pemeriksaan Darah Rutin
Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 10.83 5.00- 10.0 103/mm3
RBC 4.42 4.00-5.50 106/ uL
HGB 11.9 12.0-17.4 g/dL
HCT 31,7 36.0-52.0 %
PLT 253 172 – 378 103/mm3
SGOT 22 <31 U/L
SGPT 27 <31 U/L
Ureum 305 17-43 mg/dl
Creatinin 21.5 0.6-1.1 mg/dl
Natrium 123 136-145 mmol/L
Kalium 4,9 3.5-5.1 mmol/L
Membesar dengan CTR 64 %
Kesan : Cardiomegali
Kesan :
•Mengarah pada chronic parenchymal kidney disease bilateral
•Minimal ascites
CUE AND CLUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING PLANNING PLANNIN
DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY G
MONITO
RING
Anamnesa: 1. Diatre akut 1.1 diare akut Feses IVFD NS 0,9 % 20 Keluhan
mencret sebanyak tiga kali dengan inflamatory lengkap tpm
satu gelas belimbing Injeksi subjektif
konsistensi cair
dehidrasi 1.2 diare akut ondansentron 3 x
ampas (+) berwarna minimal non 4 mg Vital sign
kekuningan inflamatory attapulgit 2 tab
darah & lendir(-) tiap kali diare
badannya terasa lemas tidak
ada tenaga,
Pem. Fisik :
Status mental : sadar penuh
Nadi :82x / m, isi dan
tegangan cukup, reguler
Mulut : tampak basah
Turgor kulit : Baik
Ekstremitas : akral hangat
Urin output : tidak dapat di
evalausi karena menggunakan
pempers
CUE AND CLUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING PLANNING PLANNIN
DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY G
MONITO
RING
Anamnesa: 2.CHF stage C 2.1 hipertensi O2 4 lpm nasal Keluhan
sesak. fungsional heart disease kanul
sesak diraskan saat istirahat class IV subjektif
2.2 Coronary
dan beraktivitas ringan.
artery
Tidur dengan menggunakan Vital sign
disease
dua bantal
Pem. Fisik
Oedem ekstremitas +/+
JVP R +3

Thorax foto :
-Cardiomegali

Hasil echo : HHD + CAD

CUE AND CLUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING PLANNING PLANNIN
DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY G
MONITO
RING
TD : 150/90 mmhg 4.Hipertensi stage 4.1 hipertensi Vasartan 1x 80mg Keluhan
Riwayat tekanan darah tinggi 1 essensial Amlodipin 1x 5mg
3 tahun yang lalu 4.2 hipertensi subjektif
Riwayat minum obat darah sekunder
tinggi Vital sign
CUE AND CLUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING PLANNING PLANNIN
DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY G
MONITO
RING
Anamnesa: 3.Penyakit ginjal 3.1 Hipertensi Calcium acetat 1 x Keluhan
Riwayat sakit ginjal sejak satu kronik stage 3.2 1 tab
bulan yang lalu V glomerulonef Daftar HD elektif subjektif
Pem. penunjang ritis
Ureum : 305 Vital sign
Creatinin : 21.5
CCT : 2,2
USG Abdomen :
Kesan :
Mengarah pada chronic
parenchymal kidney disease
bilateral
Minimal ascites
CUE AND CLUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING PLANNING PLANNIN
DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY G
MONITO
RING
Natrium 123mmol 5. hiponatremia 5.1 diare akut IVFD Nacl 3 % Keluhan
100cc dalm 4 jam
subjektif
Vital sign
Cek
elektolit
post
koreksi
 PROGRESS NOTE
3 februari 2016

Subject Object Assesment Planning

- sesak (+) sudah mulai berkurang KU : tampak sedang 1. Diare akut non inflamatory dengan Planning Terapi
dehidrasi minimal
Hari ini bab 4 x, cair, ampas (+), TD : 140/90mmHg - O2 4 lpm
2. CKD stage V
warna kuning., darah dan lendir (-), 3. CHF stage C fungsinal class IV
N : 72 x / m - stop nacl 3%
nafsu makan menurun, hanya makan 4. Hipertensi satge I
satu sendok , badan terasa lemas RR : 22 x / m -IVFD 0,9 % 20 tpm

S : 36,5 o C - injeksi ondansentron 3x 4mg iv

Pemeriksaan Fisik Oral :

Mata : anemis -/-, ikterik -/- - Valsartan 1 x 80 mg

Leher : JVP R + 3 -Amlodipin 1 x 5 mg

Pembesaran KGB (-) - calcium acetat 1 x 1 tab

Thorax - attapulgit 2 tab/diare

Pulmo :ves +/+, rh-/-, wh -/- - HD elektif  pasien menolak HD

KIE ulang keluarga
Cor S1 S2 tunggal iregular

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen :

Distensi (-)

BU (+) Normal

Tympani, Nyeri tekan (-)

 Subject Object Assesment Planning
-

Ekstremitas :

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas.

Hasil pemeriksaan FL :

Makroskopis :

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Lekosit : 0-1 /lpb

Eritrosit : -

Epitel : 0-2 /lpb

Bakteri : (+)

Jamur (+)

Elektrolit post koreksi :

Natrium : 147 mmol/L

4 Februari 2016

Subject Object Assesment Planning

Sesak berkurang, nyeri ulu hati KU : Sedang 1. Diare akut non inflamatory Planning Terapi
(+) bab sebanyak 2 x, cair, dengan dehidrasi minimal
TD : 140/70 mmHg O2 4 lpm
ampas (+), berwarna kuning. 2. CKD stage V
Nafsu makan menurun, badan N : 80 x / m 3. CHF stage C fungsional class -IVFD 0,9 % 20 tpm
terasa lema IV
RR : 22 x / m - injeksi ondansentron 3x 4mg iv
4. Hipertensi satge I

S : 36,4 o C Oral :

Pemeriksaan Fisik - Valsartan 1 x 80 mg

Mata : anemis -/-, ikterik -/- -Amlodipin 1 x 5 mg

Leher : JVP R + 3 - calcium acetat 1 x 1 tab

Pembesaran KGB (-) -attapulgit 2 tab/diare

Thorax - HD elektif  pasien setuju

untuk HD
Pulmo :ves +/+, rh -/-, wh -/-
- jadwal HD :
Cor S1 S2 tunggal iregular
tgl 5/2/2016
Murmur (-) Gallop (-)
Subject Object Assesment Planning
Abdomen :

Distensi (-)

BU (+) Normal

Tympani

Nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas :

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas.

5 Februari 2016
Pada pukul 09.20 pasien tiba-tiba apneu : RR 8 x/menit nadi 24 x/ menit
Dilakukan bagging : RR (-) Nadi (-)
Dilakukan RJP 1 siklus : RR (-) Nadi (-)
Epinefrin bolus 1 ampul : Nadi (-) EKG : a sistole
Pupil midriasis maksimal +/+, reflek cahaya -/-
Paien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan petugas
Kasus
Diare akut non inflamatory dengan dehidrasi
minimal
Wanita usia 58 dengan keluhan
mencret sebanyak tiga kali sejak dua hari
Hasil pem. Feses : darah (-), lendir (-), lekosit 0-1
lpb
Teori
Diare akut adalah perubahan pada frekuensi buang
air besar menjadi lebih sering dari normal atau
perubahan konsistensi feses menjadi lebih encer
atau kedua-duanya dalam waktu kurang dari 14 hari
Non inflamatory : invasi mukosa (-), cair,lekosit
feses (-)
Jumlah lekosit : < 5/ lapang pandang kecil
Derajat dehidrasi : dehidrasi minimal
Status mental : baik, sadar penuh
Rasa haus : minum normal
Denyut jantung : normal
Kualitas denyut nadi : normal
Mata : normal
Air mata : -
Mulut dan lidah : basah
Turgor kulit: baik
Ekstremitas : hangat
Urine output : normal sampai menurun
Penunjang diagnostik :
pemeriksaan feses, darah, urin rutin
Kultur feses dilakukan pada kasus dehidrasi,
demam, diare berdarah, atau setelah 3 harti
pengobatan tidak ada perbaikan klinik
Kasus
Terapi :
IVFD NS 0,9 % 20 tpm
Injeksi ondansentron 3 x 4 mg
attapulgit 2 tab tiap kali diare
Teori
Evaluasi dan penatalaksanaan dehidrasi ( klasifikasi
berdasarkan CDC AS 2008)
Dehidrasi minimal
Kekurangan cairan kurang 3% dari kebutuhan
normal/ berat badan
Terapi :
Kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari
Kebutuhan cairan = pengeluaran ( feses + IWL (10%
BB) ditambah 30-40cc/kgBB/hari
103/100 x 30 x 45 kg = 1,03 x 1.350 =1.400/24
jam = 20 tpm
Terapi
-Antimotalitas
-Loperamid ( awal 4mg, selanjutnya 2mg setiap BAB
cair, maksimal 16 mg/ 24 jam)
- Atapulgit ( 2 tab setelah diare, diulang 2 tab setiap
diare selanjutnya, maksimal 12 tab/ 24 jam.
Kasus Teori
Penyakit ginjal kronik stage V Kriteria Penyakit Ginjal Kronik (NKF-KDOQI, 2002)
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan,
Wanita usia 58 dengan riwayat sakit ginjal sejak satu berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan
bulan yang lalu atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)
Pem. penunjang 2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60
Ureum : 305 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau
Creatinin : 21.5 tanpa kerusakan ginjal.
CCT : 2,2
USG Abdomen : Klasifikasi atas dasar LFG
Kesan : Stadium 1 LFG > 90
Mengarah pada chronic parenchymal kidney disease Stadium 2 LFG 60-89
bilateral Stadium 3 LFG 30-59
Minimal ascites Stadium 4 LFG 15-29
Stadium 5 LFG < 15

LFG (ml/mnt/1,73m2) =
(140 – umur) X berat badan *)

72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85
Kasus Teori
Calcium acetat 1 x 1 tab Rencana terapi CKD berdasarkan derajatnya
HD elektif Derajat 5 dengan LFG < 15  indikasi untuk terapi
prngganti ginjal
Kasus Teori
CHF stage C fungsional class IV Kriteria diagnosa
framingham
Wanita usia 58 dengan keluhan sesak. Kriteria mayor ; paroksismal nokturnal dispnea,
sesak diraskan saat istirahat dan beraktivitas ringan. distensi vena leher, peningkatan vena jugularis,
Tidur dengan menggunakan dua bantal ronki, kardiomegali, edema paru akut, gallop bunyi
Pem. Fisik jantung III, refluks hepatojugular positif
JVP R +3 Kriteria minor : edema ekstremitas, batuk malam
Oedem ekstremitas +/+ hari, dispnea on effort, hepatomegali, efusi pleura,
kapasitas vital berkurang 1/3 dari normal,
Thorax foto : takikardia.
- Cardiomegali
Menurut AHA
Stadium A : risiko tinggi, tanpa perubahan stryuktur
jantung, tanpa gejala
Stadium B : perubahan struktur jantung tanpa gejala
Stadium C : perubahan struktur jantung dengan
gejala
Stadium D : gagal jantung refrakter yang
membutuhkan intervensi dan tatalaksana khusus

Klasifikasi kelas fungsional ( NYHA)

Kelas 1 : tidak ada batasan dengan aktivitas fisik
biasa
Kelas 2 : gejala ringan, sedikit terbatasi dengan
aktivitas biasa
Kelas 3 : gejala fatigue, dispnea, palpitasi, atau
angina pada aktivitas minimal
Kelas 4 : gejala muncul saat istirahat, dan gejala
meningkat saat aktivitas
Kasus
Hipertensi stage I
wanita usia 58 tahun dengan keluhan riwayat minum
obat darah tinggi. TD : 150/90 mmhg
Riwayat tekanan darah tinggi 3 tahun yang lalu
Teori
Klasifikasi tekanan darah menurut JNC 7
-Normal : 120/80
-Pre hipertension : TDS : 120-139 , TDD 80-89
-Stage I hipertension : TDS 140-159 , TDD 90-99
-Stage II hipertension : TDS > 160 , TDD > 100

Hiponatremia Hiponatremia adalah keadaan darah Na < 135

Natrium 123 mmol. meq/L

Klasifikasi penyebab hiponatremia:

1. Euvolemic : SIADH, psychogenic, polydipsia
2. Hypovolaemic :
GIT Loss : Diare, muntah
Renal loss : Renal tubular asidosis
3. Hypervolaemic :CCF, liver sirosis, neprhotic
sindrom.

Gambaran klinis :
Mild :130 -135 mmol/l = anoreksia, sakit kepala,
mual, muntah dan lesu
Moderate :120-129 mmol/l = kram otot, kelemahan
otot, kebingungan, perubahan kepribadian
Severe : < 120 mmol/l = reflek berkurang, kejang,
koma kematian.
Kasus Teori
Terapi Hipertensi :

Valsartan 1 x 80 mg Terapi khusus hipertensi menurut JNC 7

Amlodipin 1 x 5 mg Penyakit ginjal kronik :
Golongan ACEI dan ARB
ACEI dan ARB bisa dikombinasi dengan diuretik

Natrium 123 mmol Kadar Na aman (target) 125 meq/L

IVFD Nacl 3 % 100cc dalam 4 jam Koreksi natrium :
Delta NA x 0,6 x BB
2 x 0,6 x 45 = 54

54/512 meq x 1000 cc = 100 cc/ 4 jam

Larutan nacl 3% (512 meq/L)

Koreksi diberikan dalam 4 jam. Pemberian Nacl 3 %
dengan dosis 1 ml/kgbb diharapkan dapat
meningkatkan kadar natrium sekitar 1,6 meq/L
 Terimakasih..