Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

Minggu, 2 Februari 2020

Dilaporkan Senin, 3 Februari 2020


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Av
Umur : 21 tahun 9 bulan
Tempat, Tanggal lahir : Demak, 2 April 1998
Alamat : Sukodono 01/04 Bonang Demak
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Masuk Rumah Sakit : 1 Februari 2020
Bangsal : VK
DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 • G1P0A0 21 tahun hamil 40 2 Februari
minggu 2020
• Janin I, hidup, intrauterine
presentasi kepala, punggung
kanan, sudah masuk PAP
• Belum inpartu
• PEB
• Obesitas
ANAMNESIS :

• Tanggal/ jam : 1 Februari 2020


• Keluhan Utama : hamil dengan tensi tinggi
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan RSNU Demak, dengan hamil dan tekanan darah tinggi.
Pasien mengeluh nyeri kepala disangkal, pandangan mata kabur disangkal, mual
muntah disangkal, nyeri ulu hati disangkal. Keluar air ngerembes atau ngepyok
dari jalan lahir disangkal, keluar lendir dari jalan lahir disangkal. Saat ini kenceng-
kenceng disangkal, gerak janin aktif dirasakan.
Riwayat Obstetri : G1P0A0
Penyulit
Cara Umur Penolong
No Jenis Kelamin Berat Lahir Usia Saat Ini Kehamilan/
Persalinan Kehamilan Persalinan
Persalinan

Riwayat Haid : HPHT : 25 April 2019 ~ HPL : 30 Desember 2019


Riwayat Nikah : 1x, tahun 2019
Riwayat ANC : Bidan >4x, Sp.OG (-)
Riwayat KB :-
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi :-
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien menggunakan BPJS PBI
Pemeriksaan fisik
Tanggal : 1 Februari 2020

Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Tensi : 186/99 mmHg Nadi : 98x/menit
Pernapasan : 21x/menit Suhu : 37 0C
Status Internus
• Kepala : edema wajah (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-)
• Mulut : sianosis (-), pucat (-), gusi berdarah (-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
• Kulit : turgor kembali cepat, peteki (-)
• KGB : Tidak teraba membesar
Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat
angkat (-), thrill (-)
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru I : Simetris saat statis dan dinamis


Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen I : membuncit membujur


A : BU (+) Normal
Pa: Nyeri tekan (-)
Pe: Sulit dinilai

Ekstremitas Edema -- -
- -
STATUS LOKALIS
TFU : 30 cm – TBJ 2945 gr
Leopold I-IV : Janin I Intrauterine
presentasi kepala, punggung kanan
DJJ : 131x/menit, reguler
PPV : tidak ada
His : tidak ada
VT : ⃝ , KK (+), eff 30%, portio, bagian bawah kepala Hodge I, UUK sulit
dinilai
CPD : Promontorium tak teraba
linea innominata teraba <1/3 lingkaran
spina ischiadica tak menonjol
dinding samping pelvis sejajar
kelengkungan os. Sacrum cukup
mobilitas os. Coccygeus cukup
arcus pubis >90°
USG
Tampak janin I hidup intrauterine
Preskep, puka FM (+) FHM (+), FHR 131 bpm
AW : 36w 5d
EFW : 2974 gr
Liquor amnii kesan cukup SDP 2,69 cm
Plasenta implantasi di fundus uteri meluas ke corpus anterior
grade II
Doppler A. Umbilicalis Ri: 0,55
Pi: 0,81
Laboratorium (01/2/20)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7-15.5
Hematokrit 37,1 % 32-62
Eritrosit 4,39 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 28,2 Pg 27-32
MCV 84,5 Fl 76-96
MCHC 33,4 g/dl 29-36
Leukosit 12,2 10^3/uL 3,6-11 H
Trombosit 256 10^3/Ul 150-400 H
RDW 15,5 % 11,6-14,8
MPV 11,7 fL 4,00-11,00
Laboratorium (01/2/20)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan


KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 96 Mg/dl 80-160
SGOT 23 U/L 15-34
SGPT 18 U/L 15-60
LDH 313 U/L 120-246
Ureum 13 Mg/dl 15-39
Kreatinin 0,6 Mg/dl 0,6-1,3
Elektrolit
Natrium 144 Mmol/L 136-145
Kalium 3,4 Mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 114 Mmol/L 95-105
Laboratorium (01/2/20)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
KOAGULASI
Plasma Prothrombine Time
Waktu L
9,9 detik 11,0-14,5
Prothrombin
PPT Kontrol 15,6 detik
PTTK
Waktu
30,9 detik 24,0-36,0
Thromboplastin
APTT Kontrol 31,3 detik
Laboratorium (01/2/20)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Urin Lengkap + Analyzer
Warna Kuning muda -
Kejernihan Jernih -
Berat Jenis 1,026 - 1,003-1,025 H
pH 6,0 - 4,8-7,4
Protein 15 Mg/dl Neg
Reduksi Neg Mg/dl Neg
Urobilinogen Normal Mg/dl Neg
Bilirubin Neg Mg/dl Neg
Aseton 10 Mg/dl Neg
Nitrit Neg lekosit
esterase = 25/uL
- Neg
Blood = 250/uL
Laboratorium (01/2/20)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Urin Lengkap + Analyzer
Epitel 9,3 /uL 0,0-40,0
Epitel Tubulus 3,9 /uL 0,0-6,0
Leukosit 23,1 /uL 0,0-20,0 H
Eritrosit 563,0 /uL 0-25 H
Kristal 0,0 /uL 0-10
Silinder Patologi 0,14 /uL 0,00-0,50
Granua Kasar Neg /LPK Neg
Granula halus Neg /LPK Neg
Silinder hyaline 0,28 /uL Neg
Silinder epitel Neg /LPK Neg
Silinder eritrosit Neg /LPK Neg
Silinder leukosit Neg /LPK Neg
Mukus 0,56 /uL 0,00-0,50 H
Yeast cell 1,1 /uL 0,0-25,0
Bakteri 257,2 /uL 0-100 H
Sperma 0,0 /uL 0,00-3,00
kepekatan 22,9 Ms/CM 3-27
DIAGNOSIS

• G1P0A0 21 tahun hamil 40 minggu


• Janin I, hidup, intrauterine presentasi kepala, punggung
kanan, sudah masuk PAP
• Belum inpartu
• PEB
• Obesitas
SIKAP
IpDx
• S: -
• O:-
IpTx
• Infus RL 12 tpm
• Inj. MgSO4 1 gr/jam
• PO dopamet 500 mg/8 jam
• Nifedipine 10 mg/8 jam jika TD > 150-110 mmHg
• Misoprostol 1/8 tablet pervaginam
• Cefazolin 2 gr profilaksis iv
IpMx
• Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ
IpEx
• Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
• Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal Tanda Vital His DJJ Keterangan
/Jam
2/2/ TD : 170/110 jarang 130x/menit TFU 30 cm ~ 2945 gr
2020 N : 78x , reguler L I-IV : janin I intrauterine
05.40 T : 36,5 presentasi kepala punggung kanan
RR : VT: 1 jari longgar, KKT, EFF 25%, portio medium medial, penurunan
20x/menit kepala H1
BS: P: 0, Eff: 0, C: 1, P: 1, S: 0 Total: 2

UPD: promontorium tak teraba


Linea inominata 1/3 lingkara
Dinding samping pelvis sejajar
Spina ischiadica tak menonjol
Mobilitas os sacrum cukup
Os coccygeus cukup
Kesan: ginekoid tidak sempit

Lab: 1/2/20
Hb/L/Tr: 12,4/12.200/256.000
GDS/OT/PT: 96/23/18
LDH: 313
Ur/Cr: 13/0,6
Na/K/Cl: 144/3,4/114
Prot/Nit/Bakteri: 15/-/257,2
PPT/PTTK: 9,9 (15,6)/30,9 (31,3
Tangg Tanda Vital His DJJ Keterangan
al/Jam
2/2/ TD : 170/110 jarang 130x/menit USG:
2020 N : 78x , reguler Tampak janin I hidup intrauterine
05.40 T : 36,5 Preskep, puka FM (+) FHM (+), FHR 131 bpm
RR : AW: 36w 5d
20x/menit EFW: 2974 gr
Liquor amnii kesan cukup SDP 2,69 cm
Plasenta implantasi di fundus uteri meluas ke corpus anterior grade II
Doppler A. Umbilicalis Ri: 0,55
Pi: 0,81

Diagnosis:
G1P0A0 21 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Preskep dan puka
Belum impartu
PEB
Obesitas

Sikap:
Misoprostol 1/8 tab pervaginam (05.00)
Evaluasi 6 jam (11.00)
Inf RL 12 tpm
Inj MgSO4 20% 1 gr/jam
Po: dopamet 500 mg/2 jam
Nifedipin 10 mg/2 jam jika TD >= 160/120
Balance cairan
Pengawasan KU TV PPV His DJJ Tanda impartu
Tanggal/Ja Tanda Vital His DJJ Keterangan
m
2/2/ Jarang 130x/men
2020 it, reguler
05.15

05.30 Jarang 124x/men


it, reguler

05.45 Jarang 122x/men


it, reguler

06.00 Jarang 128x/men


it, reguler

06.15 jarang 128x/men


it, reguler
Tanggal Tanda Vital His DJJ Keterangan
/Jam
2/2/ TD : 150/100 5’-6’ (25”) 125x/menit VT evaluasi: pembukaan 3 cm, KK (+), eff 50%, kepala turun Hodge I-II,
2020 N : 106x , reguler UUK kanan
11.00 T : 36,6
RR : Diagnosis:
20x/menit G1P0A0 21 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Preskep dan puka
Impartu kala I
PEB
Obesitas

Sikap:
Tunggu dan evaluasi 4 jam (15.00)
Pengawasan 10

15.00 3’-4’ (45”) 140x/menit VT: pembukaan 3 cm, KK (+), bagian bawah janin turun Hodge I, UUK
, reguler kanan depan
KTG evaluasi: kategori I

Diagnosis:
G1P0A0 21 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Preskep dan puka
Impartu kala I
PEB
Obesitas
Partus tak maju
Tanggal Tanda Vital His DJJ Keterangan
/Jam
2/2/ Usul:
2020 Akhiri kehamilan dengan SCTP + IUD
15.00 Izin tindakan
Konsul TS Anestesi dan perinatologi
Puasa 6 jam pre operasi
Pengawasan KU TTV PPV His DJJ
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Tanda Vital His DJJ Keterangan

17.45 Dilakukan SCTP


Ket : Lahir Bayi perempuan, 3120 gr
Apgar Score 9-10-10
Inj Oxytocin 10 IU

Plasenta lahir spontan, Kotiledon Lengkap, infark (-), hematom (-)

Dilakukan pemasangan IUD CuT 380a. Jahit SBR secara double layer.
Explorasi : Kontraksi uterus kuat
Perdarahan aktif tidak ada

KU Ibu PP : Baik, Komposmentis


TD : 139/83 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/mnt
T : 36,8 C
Lama Persalinan : 1 jam
Estimasi perdarahan = ± 200cc
TERIMAKASIH