Nama : Ny. Av
Umur : 21 tahun 9 bulan
Tempat, Tanggal lahir : Demak, 2 April 1998
Alamat : Sukodono 01/04 Bonang Demak
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Masuk Rumah Sakit : 1 Februari 2020
Bangsal : VK
DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 • G1P0A0 21 tahun hamil 40 2 Februari
minggu 2020
• Janin I, hidup, intrauterine
presentasi kepala, punggung
kanan, sudah masuk PAP
• Belum inpartu
• PEB
• Obesitas
ANAMNESIS :
Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Tensi : 186/99 mmHg Nadi : 98x/menit
Pernapasan : 21x/menit Suhu : 37 0C
Status Internus
• Kepala : edema wajah (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-)
• Mulut : sianosis (-), pucat (-), gusi berdarah (-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
• Kulit : turgor kembali cepat, peteki (-)
• KGB : Tidak teraba membesar
Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat
angkat (-), thrill (-)
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas Edema -- -
- -
STATUS LOKALIS
TFU : 30 cm – TBJ 2945 gr
Leopold I-IV : Janin I Intrauterine
presentasi kepala, punggung kanan
DJJ : 131x/menit, reguler
PPV : tidak ada
His : tidak ada
VT : ⃝ , KK (+), eff 30%, portio, bagian bawah kepala Hodge I, UUK sulit
dinilai
CPD : Promontorium tak teraba
linea innominata teraba <1/3 lingkaran
spina ischiadica tak menonjol
dinding samping pelvis sejajar
kelengkungan os. Sacrum cukup
mobilitas os. Coccygeus cukup
arcus pubis >90°
USG
Tampak janin I hidup intrauterine
Preskep, puka FM (+) FHM (+), FHR 131 bpm
AW : 36w 5d
EFW : 2974 gr
Liquor amnii kesan cukup SDP 2,69 cm
Plasenta implantasi di fundus uteri meluas ke corpus anterior
grade II
Doppler A. Umbilicalis Ri: 0,55
Pi: 0,81
Laboratorium (01/2/20)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7-15.5
Hematokrit 37,1 % 32-62
Eritrosit 4,39 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 28,2 Pg 27-32
MCV 84,5 Fl 76-96
MCHC 33,4 g/dl 29-36
Leukosit 12,2 10^3/uL 3,6-11 H
Trombosit 256 10^3/Ul 150-400 H
RDW 15,5 % 11,6-14,8
MPV 11,7 fL 4,00-11,00
Laboratorium (01/2/20)
Lab: 1/2/20
Hb/L/Tr: 12,4/12.200/256.000
GDS/OT/PT: 96/23/18
LDH: 313
Ur/Cr: 13/0,6
Na/K/Cl: 144/3,4/114
Prot/Nit/Bakteri: 15/-/257,2
PPT/PTTK: 9,9 (15,6)/30,9 (31,3
Tangg Tanda Vital His DJJ Keterangan
al/Jam
2/2/ TD : 170/110 jarang 130x/menit USG:
2020 N : 78x , reguler Tampak janin I hidup intrauterine
05.40 T : 36,5 Preskep, puka FM (+) FHM (+), FHR 131 bpm
RR : AW: 36w 5d
20x/menit EFW: 2974 gr
Liquor amnii kesan cukup SDP 2,69 cm
Plasenta implantasi di fundus uteri meluas ke corpus anterior grade II
Doppler A. Umbilicalis Ri: 0,55
Pi: 0,81
Diagnosis:
G1P0A0 21 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Preskep dan puka
Belum impartu
PEB
Obesitas
Sikap:
Misoprostol 1/8 tab pervaginam (05.00)
Evaluasi 6 jam (11.00)
Inf RL 12 tpm
Inj MgSO4 20% 1 gr/jam
Po: dopamet 500 mg/2 jam
Nifedipin 10 mg/2 jam jika TD >= 160/120
Balance cairan
Pengawasan KU TV PPV His DJJ Tanda impartu
Tanggal/Ja Tanda Vital His DJJ Keterangan
m
2/2/ Jarang 130x/men
2020 it, reguler
05.15
Sikap:
Tunggu dan evaluasi 4 jam (15.00)
Pengawasan 10
15.00 3’-4’ (45”) 140x/menit VT: pembukaan 3 cm, KK (+), bagian bawah janin turun Hodge I, UUK
, reguler kanan depan
KTG evaluasi: kategori I
Diagnosis:
G1P0A0 21 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Preskep dan puka
Impartu kala I
PEB
Obesitas
Partus tak maju
Tanggal Tanda Vital His DJJ Keterangan
/Jam
2/2/ Usul:
2020 Akhiri kehamilan dengan SCTP + IUD
15.00 Izin tindakan
Konsul TS Anestesi dan perinatologi
Puasa 6 jam pre operasi
Pengawasan KU TTV PPV His DJJ
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Tanda Vital His DJJ Keterangan
Dilakukan pemasangan IUD CuT 380a. Jahit SBR secara double layer.
Explorasi : Kontraksi uterus kuat
Perdarahan aktif tidak ada