CASE REPORT SESSION

Presentan:
Ay i A b d u l B a s i t h
Destya Suci Nuraeni

Preseptor:
d r. N u n i e k K h a r i s m a w a t i , S p . O G

Stase Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
RSUD Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat
2018
 IDENTITAS SUAMI
IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. UR
Usia : 33 tahun
Alamat : Arjasari
Nama Pasien : Ny. HSA Pendidikan : S1
Nomor RM : 249695 Pekerjaan : PNS
Usia : 33 tahun Agama : Islam
Alamat : Arjasari
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 10 November 2018

Status pasien : Rujukan Bidan
Tanggal Pemeriksaan : 10-11 November 2018
DPJP : dr. Nuniek Kharismawati, Sp.OG

2
KELUHAN UTAMA
Perdarahan dari
jalan lahir

3
 ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)

G4P2A1 datang ke IGD Kebidanan RSUD Al-Ihsan merasa hamil 9 bulan

datang dengan rujukan dari bidan, mengeluhankan perdarahan dari jalan lahir
sejak setengah jam SMRS. Perdarahan muncul pada saat pasien dipimpin oleh
bidan untuk melahirkan. Perdarahan keluar terus menerus dan semakin
bertambah banyak. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah dan
lemas.
Bidan menceritakan kronologis kejadian, pasien datang ke tempat Bidan
Praktek Mandiri pada pukul 16.30 datang dengan keluhan mules-mules dan
disertai keluar lendir disertai sedikit darah. Pada pukul 20.00 pasien
mengeluhkan mules-mules semakin bertambah kuat dan sering disertai juga
dengan dorongan pasien untuk mengejan, bidan mulai memimpin persalinan.
Beberapa saat kemudian pasien mengalami perdarahan dari jalan lahir sehingga
pasien dirujuk ke RSUD Al-Ihsan.
 KRONOLOGIS BIDAN

PUKUL 16.30 PUKUL 20.00

KU : CM
Genitalia
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m v/v : tak
P : 20 x/m Pembukaan : 10 cm
S : 36,5 C Portio : tidak teraba
Ketuban : amniotomi
Abdomen Penurunan : H IV
TFU : 31 cm
DJJ : 148 x/m
HIS : 3 x/10’/30’’

Genitalia
v/v : tak (tampak PUKUL 22.00
lendir disertai sedikit darah) Pasien tiba di IGD Kebidanan
Pembukaan : 2 cm RSUD Al-Ihsan
Portio : tebal lunak
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Penurunan : H II

5
 RIWAYAT PERNIKAHAN RIWAYAT MENSTURASI

Pernikahan pertama Tidak ada data

 RIWAYAT OBSTETRI
JENIS
NO TEMPAT BB PB WAKTU PENOLONG KETERANGAN
PERSALINAN
1 Spontan BPM - - - Bidan H
2 Abortus RS - - - Dokter Sp OG Kuret
3 Spontan BPM - - 2014 Bidan H
4 Hamil ini

RIWAYAT KONTRASEPSI
Tidak ada data

RIWAYAT ANC
Kontrol ke bidan rutin
Konsumsi vitamin dan Fe
 PEMERIKSAAN FISIK

PUKUL 22.10 • Thorax

Keadaan umum : Tampak sakit berat Cor : S1-S1 regular, murmur -, gallop –
Kesadaran : Sopor Pulmo: Vbs kanan=kiri, wheezing -/-,
TD : 54/40 mmHg ronchi -/-
Nadi : 150 x/m
Pernapasan : 50 x/m • Abdomen
Suhu : 36,9 C Pada pemeriksaan obstetric
SpO2 : 98 %
• Ekstrimitas
• Kepala Akral dingin, CRT > 2 detik
Mata : conjungtiva anemis +/+, reflek
pupil +/+, bulat isokor, ikterik -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB, tiroid
tidak teraba
PUKUL 22.10
PEMERIKSAAN OBSTETRIC

Inspeksi : Cembung, striae gravidarum +, skar –

Palpasi :
• TFU : 31 cm
• BJA : Tidak terdeteksi
• Leopold I : kurang bundar, tidak melinting, tidak keras (kesan bokong)
• Leopold II : pada sisi kanan ibu teraba bagian continuous, keras (kesan
punggung) pada sisi kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin (kesan
ekstrimitas)
• Leopold III : bundar, keras dan melenting (kesan kepala)
• Leopold IV : -
PUKUL 22.10

PEMERIKSAAN DALAM INSPEKULO

v/v : Tampak perdarahan aktif Tidak dilakukan

Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Tidak ada
Bagian terendah janin : Kepala
Penurunan kepala : Hodge II
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PUKUL 22.10
HEMATOLOGI
Darah rutin
• Hemoglobin 9,3 g/dl
• Leukosit 32300 sel/uL
• Eritrosit 2,94 juta/uL
• Hematokrit 28,8 %
• Trombosit 258000 sel/uL
Golongan darah O
Rhesus faktor Positif

KIMIA KLINIK
SGOT 18 U/L
SGPT 14 U/L
Ureum 19 mg/dl
Kreatinin 0,95 mg/dl
GDS 382 mg/dl

11
DIAGNOSIS KERJA
Syok Hipovolemik Pada G4P2A1 Parturient
Aterm Kala II Akut Abdomen + Suspek
Rupture Uteri + Anemia Gravis + Janin
Tunggal + Mati + Intrauterine + Letak
memanjang

12
PUKUL 22.10 s/d 23.45
TATALAKSANA IGD
• Observasi KU, TTV, dan perdarahan;
• O2 face mask/mask resucitator10 liter;
• Resusitasi cairan dengan pemasangan 3 line (guyur) 1500 ml terdiri dari: 2
Fima HES dan 1 RL dan persiapkan 4 labu PRC dan 4 labu FFP;
• Ceftriaxone IV 2 gr;
• Persiapkan HCU;
• Persiapkan OK untuk dilakukan SC dan Histerektomi.

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad malam
• Quo ad functionam : Ad malam
• Quo ad sanationam : Ad malam
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
10/11/18 S/ G4P2A1 merasa hamil 9 bulan dengan keluhan perdarahan dari • Observasi KU, TTV, dan
22.10 jalan lahir sejak ½ jam SMRS. Perdarahan muncul pada saat pasien perdarahan;
dipimpin oleh bidan untuk melahirkan. Perdarahan keluar terus • Resusitasi cairan dengan
IGD menerus dan semakin bertambah banyak. Nyeri abdomen +, lemas pemasangan 3 line (guyur)
+ 1500 ml terdiri dari: 2 Fima
HES dan 1 RL.
O/ Kesadaran : Sopor
TD : 54/40 mmHg Nadi : 150 x/m Pernapasan: 50 x/m
Suhu : 36,9 C SpO2 : 98 %

Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva anemis +/+
Abdomen : Cembung, striae gravidarum +, TFU: 31 cm, DJJ: Tidak
terdeteksi
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik

Pemeriksaan dalam
v/v: Tampak perdarahan aktif Portio: Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm Ketuban : Tidak ada
Bagian terendah janin : Kepala Penurunan kepala : Hodge II

A/ G4P2A1 Parturient Aterm Kala II + Syok Hipovolemik + Suspek

Rupture Uteri + Still Birth
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
10/11/18 S/ Pasien meracau dan perdarahan keluar dari jalan lahir sedikit. • Observasi KU, TTV, dan
22.20 Gerakan janin tidak ada/tidak ada tanda bayi masih hidup. (bayi perdarahan;
dinyatakan meninggal dalam kandungan) • Resusitasi cairan dengan
IGD pemasangan 3 line (guyur)
O/ Kesadaran : Sopor 1500 ml terdiri dari: 2 Fima
TD : 70/40 mmHg Nadi : 140 x/m Pernapasan: 52 x/m HES dan 1 RL dan
Suhu : 36,9 C SpO2 : 97 % persiapkan 4 labu PRC dan 4
labu FFP;
Pemeriksaan fisik • O2 face mask/mask
Mata : konjungtiva anemis +/+ resucitator10 liter;
Abdomen : Cembung, striae gravidarum +, DJJ: Tidak terdeteksi • Ceftriaxone IV 2 gr;
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik • IC bayi meninggal dan
operasi;
A/ Syok Hipovolemik Pada G4P2A1 Parturient Aterm Kala II Akut • Persiapkan HCU;
Abdomen + Suspek Rupture Uteri + Anemia Gravis + Janin Tunggal + • Persiapkan OK untuk
Mati + Intrauterine + Letak memanjang dilakukan SC dan
Histerektomi.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
10/11/18 S/ Pasien meracau dan perdarahan keluar dari jalan lahir sedikit. • Observasi KU, TTV, dan
22.30 Bayi telah dinyatakan meninggal dalam kandungan. perdarahan;
• Resusitasi cairan dengan
IGD O/ Kesadaran : Somnolen pemasangan 3 line (guyur)
TD : 90/40 mmHg Nadi : 127 x/m Pernapasan: 38 x/m 1500 ml terdiri dari: 2 Fima
Suhu : 36,9 C SpO2 : 99 % HES dan 1 RL dan
persiapkan 4 labu PRC dan 4
Pemeriksaan fisik labu FFP;
Mata : konjungtiva anemis +/+ • O2 face mask/mask
Abdomen : Cembung, striae gravidarum +, DJJ: Tidak terdeteksi resucitator10 liter;
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik • Ceftriaxone IV 2 gr;
• IC bayi meninggal dan
A/ Syok Hipovolemik Pada G4P2A1 Parturient Aterm Kala II Akut operasi;
Abdomen + Suspek Rupture Uteri + Anemia Gravis + Janin Tunggal + • Persiapkan HCU;
Mati + Intrauterine + Letak memanjang • Persiapkan OK untuk
dilakukan SC dan
Histerektomi.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
10/11/18 S/ Pasien meracau dan perdarahan keluar dari jalan lahir sedikit. • Observasi KU, TTV, dan
23.15 Bayi telah dinyatakan meninggal dalam kandungan. Pasien telah perdarahan;
mendapatkan resusitasi cairan yang tdd: Fima HES 4 labu, RL 3 labu, • Resusitasi cairan dengan
IGD NaCl 2 labu. pemasangan 3 line (guyur)
1500 ml terdiri dari: 2 Fima
O/ Kesadaran : Somnolen HES dan 1 RL dan
TD : 91/41 mmHg Nadi : 125 x/m Pernapasan: 41 x/m persiapkan 4 labu PRC dan 4
Suhu : 36,9 C SpO2 : 99 % labu FFP;
• O2 face mask/mask
Pemeriksaan fisik resucitator10 liter;
Mata : konjungtiva anemis +/+ • Ceftriaxone IV 2 gr;
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik • IC bayi meninggal dan
operasi;
A/ Syok Hipovolemik Pada G4P2A1 Parturient Aterm Kala II Akut • Persiapkan HCU;
Abdomen + Suspek Rupture Uteri + Anemia Gravis + Janin Tunggal + • Persiapkan OK untuk
Mati + Intrauterine + Letak memanjang dilakukan SC dan
Histerektomi.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
10/11/18 S/ Pasien masih mengalami perdarahan dan tidak merespon • Observasi KU, TTV, dan
23.45 stimulus operator/dokter. perdarahan;
• Melakukan tindakan RJP;
OK O/ Kesadaran : - • Pemberian secara IV bolus
TD : -/- mmHg Nadi : Tidak teraba x/m adrenaline, SA, asam
traneksamat 1 gr, dycinon
Pemeriksaan fisik 500 mg, dexamethasone 10
Mata : konjungtiva anemis +/+ mg dan metilprednisolon 1
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik amp;
• Resusitasi cairan tdd:
A/ Syok Hipovolemik Pada G4P2A1 Parturient Aterm Kala II Akut gelafusal 2 labu, NaCl 3
Abdomen + Suspek Rupture Uteri + Anemia Gravis + Janin Tunggal + labu, asering 2 labu, PRC 3
Mati + Intrauterine + Letak memanjang labu.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
11/11/18 S/ Pasien telah dilakukan pembiusan total dan respon positif • Observasi KU, TTV, dan
00.35 terhadap tindakan RJP. perdarahan;
• Pemberian secara IV bolus
OK O/ TD : 90/50 mmHg Nadi : 50 x/m adrenaline, SA, asam
(operasi traneksamat 1 gr, dycinon
dimulai) Pemeriksaan fisik 500 mg, dexamethasone 10
SC + Mata : konjungtiva anemis +/+ mg dan metilprednisolon 1
Histerektomi Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik amp;
• Resusitasi cairan tdd:
A/ Syok Hipovolemik Pada G4P2A1 Parturient Aterm Kala II Akut gelafusal 2 labu, NaCl 3
Abdomen + Suspek Rupture Uteri + Anemia Gravis + Janin Tunggal + labu, asering 2 labu, PRC 3
Mati + Intrauterine + Letak memanjang labu.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
11/11/18 S/ Pasien mengalami asystole, dilakukan RJP dan operasi selesai. • Observasi KU, TTV, dan
01.00 s/d perdarahan;
01.45 O/ TD : 30/- mmHg Nadi : - x/m • Pemberian secara IV bolus
adrenaline, SA, asam
OK Pemeriksaan fisik traneksamat 1 gr, dycinon
Mata : konjungtiva anemis +/+ 500 mg, dexamethasone 10
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik mg dan metilprednisolon 1
amp;
A/ P3A1 Partus Maturus SC dan Histerektomi ai Ruptur Uteri • Resusitasi cairan tdd:
Komplit + Stillbirth + Anemia Gravis gelafusal 2 labu, NaCl 3
labu, asering 2 labu, PRC 3
labu;
• Dilakukan tindakan RJP yang
ke-2.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
11/11/18 S/ Pasien tidak sadar, perdarahan berhenti dan operasi telah • Observasi KU, TTV, dan
02.10 selesai. perdarahan;
• Cek hematologic (CBC dan
ICU O/ TD : 70/40 mmHg Nadi : 40-80 x/m, ireguler elektrolit);
Pernapasan : 12 x/m terhubung ventilator • Transfusi s/d Hb ≥ 8 gr/dl;
SpO2 : 90 % S : 36,5 C • Pemberian IV bolus
ceftriaxone 2 x 2 gr,
Pemeriksaan fisik metronidazole 3 x 500 mg,
Mata : konjungtiva anemis +/+ tramadol 3 x 1, Ca gluconas
Abdomen : Luka bekas operasi + 2 gr;
Genital : Perdarahan pervaginam - • Oksigen 10 liter dengan
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik ventilator;
• Loading gelafusin 1500 ml;
A/ P3A1 Partus Maturus SC dan Histerektomi ai Ruptur Uteri • IC keluarga kondisi pasien
Komplit + Stillbirth + Anemia Gravis post op dan prognosis.
 FOLLOW UP
TANGGAL &
CATATAN INSTRUKSI
PUKUL
11/11/18 S/ Pasien dinyatakan meninggal. • Post RJP
02.40
O/ TD : -/- mmHg Nadi : - x/m Pernapasan : - x/m
ICU
Pemeriksaan fisik
Mata : reflex cahaya -/-, midriasis +/+
Ekstrimitas : akral dingin, CRT > 2 detik

A/ P3A1 Partus Maturus SC dan Histerektomi ai Ruptur Uteri

Komplit + Stillbirth + Anemia Gravis
 LAPORAN OPERASI
DX PRA BEDAH
Syok Hipovolemik Pada
G4P2A1 Parturient Aterm
Kala II Akut Abdomen +
Suspek Rupture Uteri +
Anemia Gravis + Janin
Tunggal + Mati +
Intrauterine + Letak
memanjang
DX POST BEDAH
P3A1 Partus Maturus SC
dan Histerektomi ai Ruptur
Uteri Komplit + Stillbirth +
Anemia Gravis
JENIS OPERASI
SC + Histerektomi totalis
INDIKASI OPERASI
Ruptur Uteri
11/11/18 00.35
• Dilakukan tindakan a dan antiseptik daerah abdomen dan sekitarnya.
• Dilakukan insisi mediana inferior ± 10 cm
• Setelah peritoneum dibuka tampak darah dan bekuan darah mengisi
rongga abdomen ± 3000 cc
• Explorasi tampak dinding uterus merah kebiruan tampak sebelah kanan
uterus bokong bayi diluar uterus, eksplorasi tampak robekan uterus
sebelah lateral kanan dari vagina sampai ke puncak fundus, uteri tampak
hematom reperitoneal sampai dengan ke dinding posterior.
• Bayi dilahirkan pukul 00.40 tanpa tanda-tanda kehidupan, kaku badan,
majemuk -, BBL 3130 gram dan PBL 52 cm. Jam 00.42, plasenta lengkap
dikeluarkan.
• Diputuskan dilakukan sesarean histerektomi totalis.
• Pilka vesikouterina dipisahkan ke caudal dan ditahan dengan refrakter
abdomen, lalu rotundum kanan dan kiri diklem, dipotong dan diikat.
• Ligamen infundibulopelvikum kanan diklem, dipotong, dan diikat diligasi
ganda. Pangkal tuba kiri, ligament ovarii propium kiri diklem, dipotong,
dan diikat.
• Arteri uteri kanan dan kiri diidentifikasi diklem, dipotong dan diikat.
• Ligamen kardinale kanan dan kiri diklem, dipotong dan diikat. Ligamen
salpingouterina dipotong, diklem, dan diikat, dijahit satu-satu dan
dijelujur pada robekan dan dilakukan reperitonelisasi.
• Perdarahan dirawat dan dicuci dengan Nacl 0,9%. Regio abdomen ditutup
lapis demi lapis. Perdarahan ± 100 cc dan diuresis ± 20 cc.
23
PEMBAHASAN
KASUS

24
MIND MAP

1 PERDARAHAN OBSTETRIK
5 SYOK

2 AKUT ABDOMEN
6 SC DAN HISTEREKTOMI

3 RUPTUR UTERUS
7 STILLBIRTH DAN IUFD

4 ANEMIA GRAVIS

25
PERDARAHAN
OBSTETRIK

RUPTUR UTERUS

26
PERDARAHAN OBSTETRIK

28
PERDARAHAN POSTPARTUM

29
 PERDARAHAN POSTPARTUM

Perdarahan postpartum adalah kehilangan 500 ml atau lebih darah

setelah selesainya kala 3 persalinan pervaginam ataupun 1000 ml pada
persalinan perabdominan.

Klasifikasi
• Perdarahan pascapartum segera (primer) yaitu jika terjadi dalam 24
jam pertama
• Perdarahan pascapartum lanjut (sekunder) yaitu jika terjadi setelah
24 jam pertama

Perdarahan pascasalin dini (4T)

• Tonus (Atonia Uteri)
• Trauma (Laserasi Jalan Lahir, ruptura uteri, episiotomi yang luas)
• Tissue (Jaringan Plasenta Tertinggal)
• Thrombin (Kelainan Koagulasi)

Perdarahan pascasalin lambat

• Sisa plasenta (akreta, inkreta dan perkreta)
PERDARAHAN POSTPARTUM
AKUT ABDOMEN

32
DEFINISI ETIOLOGI

Akut abdomen adalah suatu kondisi Menurut survei World Gastroenterology

abdomen yang terjadi secara mendadak
pada umumnya diikuti nyeri perut akibat
dari radang, luka, penyumbatan (obstruksi),
kerusakan organ (ruptur), sehingga
memerlukan tindakan bedah darurat.
Organization, diagnosis akhir pasien
dengan nyeri akut abdomen adalah
apendisitis (28%), kolesistitis (10%),
obstruksi usus halus (4%), keadaan akut
ginekologi (4%), pancreatitis akut (3%),
colic renal (3%), perforasi ulkus peptic
(2,5%) atau diverticulitis akut (1,5%).

EPIDEMIOLOGI
Kasus akut abdomen
tercatat 5%-10% dari semua
kunjungan gawat darurat
atau 5-10 juta pasien di
Amerika Serikat. Studi lain
menunjukkan bahwa 25%
dari pasien yang datang ke
gawat darurat mengeluh
nyeri perut.
33
DIAGNOSIS BANDING

Kwandran kanan bawah:

1. Appendicitis
2. Salpingitis acute
3. Graviditas axtra uterine yang pecah
4. Torsi ovarium tumor
5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata
6. Diverticulitis Meckel
7. Ileus regionalis
8. Psoas abses
9. Batu ureter (kolik)

Kwandran kiri bawah:

1. Sigmoid diverculitis
2. Salpingitis acute
3. Graviditas axtra uterine yang pecah
4. Torsi ovarium tumor
5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata
6. Perforasi colon descenden (tumor,
corpus alineum)
7. Psoas abses
8. Batu ureter (kolik) 34
DIAGNOSIS BANDING

Right hypocondriac Epigastric Left hypocondriac

Right lower lobe Left lower lobe
Pancreatitis
pneumonia/embolism pneumonia/embolism
Cholecystitis Gastritis Large bowel obstruction
Biliary colic Pepti colic
Myocardial
Hepatitis
infarction

Right lumbar Umbilical Left lumbar

Small bowel
Renal colic Renal colic
obstruction
Intestinal
Appendicitis Large bowel obstruction
ischaemia
Aortic aneurysm
Gastroenteritis
Crohn’s disease

Right iliac Hypogastric Left Iliac

Appendicitis Cystitis Sigmoid diverticulitis
Crohn’s disease Urinary Retention Left tubo-ovarian pathology
Right tubo-ovarian pathology Dysmenorrhea
Endometriosis
35
RUPTUR UTERUS

36
DEFINISI
Ruptur Uterus adalah robekan pada rahim
sehingga rongga uterus dan rongga
peritoneum dapat berhubungan.
Berdasarkan definisi terbagi menjadi:
• Ruptur uteri komplit
• Ruptur uteri inkomplit
Ruptur uteri komplit adalah keadaan robekan
pada rahim dimana telah terjadi hubungan
langsung antara rongga amnion dan rongga
peritoneum. (transperitoneal)
Ruptur uteri inkomplit hubungan kedua rongga
tersebut masih dibatasi oleh peritoneum viseral.
(subperitoneal)
Ruptur uteri pada parut akibat adanya regangan
(dehisens).
37
EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian ruptur uteri di Indonesia masih

tinggi yaitu berkisar antara 1 : 92 sampai 1 : 428
persalinan.

Angka kematian ibu akibat ruptur uteri berkisar

antara 17,9% sampai 62,6%. Dan kematian anak
pada ruptur uteri berkisar antara 89,1% sampai
100%.

Insiden kasus ruptur uteri di RS Hasan

Sadikin (1999-2003) 0,09% (1 : 1074)

38
ETIOLOGI
DAN KLASIFIKASI

 Ruptur uteri gravidarum

 Ruptur uteri inpartum

Lokasi rupture uteri

• Korpus uteri
SC klasik, miomektomi
• Segmen Bawah Rahim (SBR)
Biasa pada partus sulit dan partus tak maju
• Serviks uteri
Ekstraksi forcep pada pembukaan belum lengkap
• Kolpoporeksis
Robekan antara serviks dan vagina
FISIOLOGIS

Pada inpartu, korpus uteri berkontraksi dan segmen bawah rahim tetap pasif dan serviks
melunak.

Kontraksi uterus  retraksi  SAR menebal  SBR menipis  janin terdorong kebawah
 lingkaran retraksi yg membatasi 2 segmen meninggi  janin turun.
PATOFISIOLOGI
Segmen Atas Rahim
R= H + O Lebih tebal dan volume korpus
uteri menjadi lebih kecil.

Prox.

Distal

Retraksi fisiologis (sering dan kuat)  Retraksi Segmen Bawah Rahim

patologis (lingkaran bandl/ring van bandl)  Volume korpus uteri menjadi lebih
Ruptur uteri iminens  Ruptur uteri spontanea lebar dan dindingnya lebih tipis.
41
Dengan obstruksi:
HIS  kontraksi SAR  rahim
tertarik ke proksimal  distal
semakin tipis  serviks tetap
dipegang oleh ligamen 
bandl’s ring  ruptur iminens
 SBR robek  HIS  ruptur
spontan
DIAGNOSIS

Gambaran Klinis
Nyeri yang hebat di perut bagian
bawah, nyeri tekan, gelisah, nadi
dan pernapasan cepat. segmen
bawah uterus tegang, nyeri pada
perabaan, lingkaran retraksi (Van
Bandle Ring) meninggi sampai
mendekati pusat.

Anamnesis
• Adanya riwayat partus yang lama atau macet
• Adanya riwayat partus dengan manipulasi oleh
penolong.
• Adanya riwayat multiparitas
• Adanya riwayat operasi pada uterus (misalnya seksio
sesaria. enukleasi mioma atau miomektomi,
histerektomi, histeritomi, dan histerorafi.

43
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Luar
• Nyeri tekan abdominal
• Perdarahan per vaginam
• Kontraksi uterus biasanya akan hilang
• Pada palpasi bagian janin mudah diraba di bawah
dinding perut ibu atau janin teraba di samping
uterus
• Di perut bagian bawah teraba uterus kira-kira
sebesar kepala bayi
• Denyut Jantung Janin (DJJ) biasanya negatif (bayi
sudah meninggal)
• Terdapat tanda-tanda cairan bebas
• Jika kejadian ruptur uteri telah lama, maka akan
timbul gejala-gejala meteorismus dan defans
muskular yang menguat sehingga sulit untuk
meraba bagian-bagian janin.

44
DIAGNOSIS Pemeriksaan Dalam
Pada ruptur uteri komplit:
• Perdarahan pervaginam disertai perdarahan intra
abdomen sehingga didapatkan tanda cairan bebas
dalam abdomen.
• Pada pemeriksaan pervaginal bagian bawah janin
tidak teraba lagi atau teraba tinggi dalam jalan lahir,
selain itu kepala atau bagian terbawah janin dengan
mudah dapat didorong ke atas hal ini terjadi karena
seluruh atau sebagian janin masuk ke dalam
rongga perut melalui robekan pada uterus.
• Kadang-kadang dapat teraba robekan pada dinding
rahim dan jika jari tangan dapat melalui robekan
tadi, maka dapat diraba omentum, usus, dan bagian
janin.
• Pada kateterisasi didapat urin berdarah.

Pada ruptur uteri inkomplit:

• Perdarahan biasanya tidak terlalu banyak, darah
berkumpul di bawah peritoneum atau mengalir
keluar melalui vagina.
• Janin umumnya tetap berada dalam uterus.
• Pada kateterisasi didapat urin berdarah.
45
TATALAKSANA

Perbaiki keadaan umum

• Resusitasi cairan (RL
atau NaCl)
• Berikan antibiotik
• Oksigen

Laparatomi
• Histerektomi dilakukan, jika fungsi reproduksi ibu tidak diharapkan lagi dan
kondisi buruk yang membahayakan ibu. Indikasi jika terdapat robekan yang
luas atau multiple dan tepi luka yang nekrotik, edema dan sulit dikenali.
• Repair uterus (histerorafi) Histerorafi dilakukan jika masih mengharapkan
fungsi reproduksinya, kondisi klinis ibu stabil, dan ruptur tidak berkomplikasi.
Indikasi jika robekan tidak luas, tepi robekan bersih dan tidak edema dan
tidak ada tanda infeksi.

46
KOMPLIKASI
• Hipovolemik
• Syok
• Peritonitis  sepsis
• Infeksi
• Trauma kandung kemih/ureter
• Kematian PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Quo ad functional : Dubia ad malam

• Diagnosa serta pertolongan yang cepat dan

tepat menentukan kecepatan pasien
menerima tindakan bantuan yang tepat dan
cekatan.
• Kondisi umum pasien.
• Jenis ruptur dan keadaan arteri.
• Fasilitas tempat pertolongan, penyediaan
cairan dan darah yang cukup.
• Keterampilan operator dan jenis anestesi.

47
ANEMIA GRAVIS

48
DEFINISI
KRITERIA
NO KELOMPOK
Penurunan jumlah massa eritrosit (red cell ANEMIA
mass) sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen dalam 1. Laki-laki dewasa < 13 g/dl
jumlah yang cukup ke jaringan perifer.
2. Wanita dewasa < 12 g/dl
tidak hamil
3. Wanita hamil < 11 g/dl

49
SYOK

50
Definisi
• Syok adalah suatu kondisi di mana terjadi kegagalan pada sistem sirkulasi
untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital.

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik
dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh

Syok dapat disebabkan oleh kondisi apapun yang

menurunkan aliran darah termasuk:
KLASIFIKASI SYOK
Syok hipovolemik
1. Penyakit jantung Syok kardiogenik
Syok obstruktif
2. Penurunan volume darah (dapat karena Syok distributif
dehidrasi atau perdarahan) • a.Syok septik
• b.Syok anafilaktik
• c.Syok neurogenik
3. Perubahan pada pembuluh darah (seperti pada
infeksi maupun reaksi alergi berat)
Diagnosis
• Gelisah, bingung,
penurunan kesadaran
• Nadi >100 kali/menit,
lemah
• Tekanan darah sistolik <90
mmHg
• Pucat
• Kulit dingin dan lembab
• Pernapasan >30 kali/menit
• Jumlah urin <30 ml/jam
Faktor Predisposisi
Curigai atau antisipasi kejadian syok jika
terdapat kondisi berikut ini:
• Perdarahan pada kehamilan muda
• Perdarahan pada kehamilan lanjut
atau pada saat persalinan
• Perdarahan pascasalin
• Infeksi berat (seperti pada abortus
septik, korioamnionitis, metritis)
• Kejadian trauma
 SYOK HIPOVOLEMIK

• Syok hipovolemik merupakan

syok yang terjadi akibat
berkurangnya volume plasma
diintravaskuler
• Syok jenis ini dikenal pula
sebagai syok preload yang
ditandai dengan menurunnya
volume inravaskular karena
perdarahan, dehidrasi, dan
lain-lain.

• Menurunnya volume intravascular menyebabkan penurunan intraventrikel kiri

pada akhir diastole yang akan diikuti oleh menurunnyacurah jantung.
• Kondisi ini secara fisiologis akan menimbulkan mekanismekompensasi berupa
vasokontriksi pembuluh darah oleh kotekolaminsehingga makin memperburuk
perfusi ke jaringan tubuh.
PATOFISIOLOGI
 TATALAKSANA

a. Tatalaksana Umum
Carilah bantuan tenaga kesehatan lain.
Pastikan jalan napas bebas dan berikan oksigen.
Miringkan ibu ke kiri.
Hangatkan ibu.
Pasang infus intravena (2 jalur bila mungkin) dengan menggunakan
jarum terbesar (no. 16 atau 18 atau ukuran terbesar yang tersedia).
Berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) sebanyak 1 liter
dengan cepat (15-20 menit).
Pasang kateter urin (kateter Folley) untuk memantau jumlah urin yang
keluar.
Lanjutkan pemberian cairan sampai 2 liter dalam 1 jam pertama, atau
hingga 3 liter dalam 2-3 jam (pantau kondisi ibu dan tanda vital).
Cari penyebab syok dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih
lengkap secara simultan, kemudian beri tatalaksana yang tepat sesuai
penyebab.
Pantau tanda vital dan kondisi ibu setiap 15 menit.
Bila ibu sesak dan pipi membengkak, turunkan kecepatan infus menjadi
0,5 ml/menit (8-10 tetes/menit), pantau keseimbangan cairan.
Tanda-tanda bahwa kondisi ibu sudah stabil atau ada perbaikan adalah
sebagai berikut:
• Tekanan darah sistolik >100 mmHg
• Denyut nadi <90 kali/menit
• Status mental membaik (gelisah berkurang)
• Produksi urin >30 ml/jam
Setelah kehilangan cairan dikoreksi (frekuensi nadi < 100 kali/menit dan
tekanan darah sistolik > 100 mmHg), pemberian infus dipertahankan
dengan kecepatan 500 mL tiap 3-4 jam ( 40-50 tetes/menit)
Pertimbangkan merujuk ibu ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang
lebih lengkap
b. Tatalaksana Khusus
SYOK HEMORAGIK
Jika perdarahan hebat dicurigai sebagai penyebab syok, cari tahu dan
atasi sumber perdarahan:
• Perdarahan sebelum usia kehamilan 22 minggu
• Perdarahan setelah usia kehamilan 22 minggu dan saat persalinan
• Perdarahan setelah persalinan
Transfusi dibutuhkan jika Hb < 7 g/dl atau secara klinis ditemukan
keadaan anemia berat
JUMLAH CAIRAN PENGGANTI YANG DIBUTUHKAN PADA PERKIRAAN KEHILANGAN
DARAH
SYOK SEPTIK
Ambil sampel darah, urin, dan pus/nanah untuk kultur mikroba lalu
mulai terapi antibiotika sambil menunggu hasil kultur
Berikan kombinasi antibiotika kepada ibu dan lanjutkan sampai ibu tidak
demam selama 48 jam:
• • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
• • Gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam
• • Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
SYOK ANAFILAKTIK
Hentikan kontak dengan alergen yang dicurigai.
Koreksi hipotensi dengan resusitasi cairan yang agresif dan berikan
epinefrin/adrenalin 1:1000 (1 mg/ml) dengan dosis 0,2-0,5 mlIM atau
subkutan.
Berikan terapi suportif dengan antihistamin (difenhidramin 25-50 mg IM
atau IV), penghambat reseptor H2 (ranitidin 1 mg/kgBB IV) dan
kortikosteroid (metilprednisolon 1-2 mg/kgBB/hari, diberikan tiap 6 jam).
 SC DAN
HISTEREKTOMI

65
SEKSIO SESARIA
DEFINISI
Suatu persalinan buatan, di mana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada
dinding perut dan dinding rahim

INDIKASI
Indikasi ibu
o Disproporsi sefalopelvik Indikasi janin
o Pelvis kecil atau malformasi o Janin sangat besar
o Bekas seksio sesarea dengan o Gawat janin
indikasi disproporsi sefalopelvik o Letak lintang
o Disfungsi uterus o Presentasi bokong pada
o Distosia jaringan lunak primigravida
o Plasenta previa o Double footling breech
 JENIS

 Seksio sesarea klasik

 Seksio sesarea transperitoneal profunda
 Seksio sesarea diikuti dengan histerektomi
 Seksio sesarea ekstraperitoneal
PERBANDINGAN SEKSIO SESARIA KLASIK DAN TRANSPERITONEAL
PROFUNDA
 SYARAT DAN PERSIAPAN
 Kaji ulang indikasi.
 Melakukan konseling risiko dan keuntungan seksio sesarea
dibandingkan persalinan pervaginam. Catat indikasi dan hasil konseling.
 Seksio sesarea elektif dilakukan pada usia kehamilan di atas 38 minggu.
 Informed consent kepada ibu dan satu orang perwakilan keluarganya
dan melengkapi surat persetujuan tindak medis.
 Tanyakan dan catat riwayat medis dan pembedahan, riwayat alergi obat
dan makanan, dan riwayat pembiusan pada operasi sebelumnya
 LANGKAH-LANGKAH

 Periksa ulang denyut jantung janin dan presentasi janin.

 Lakukan tindakan pencegahan infeksi.
 Berikan antibiotika profilaksis sebelum operasi (ampisilin 2 g IV atau
sefazolin 1 g IV atau antibiotika setara sesuai panduan setempat).
 Dapat digunakan anestesia lokal, ketamin, anestesia spinal, atau
anestesia umum.
• o Anestesi spinal merupakan pilihan utama. Pada anestesia spinal,
berikan 500 – 1000 ml cairan infus (Ringer Laktat atau NaCl) 30 menit
sebelum anestesia untuk melakukan pre-load dan mencegah hipotensi.
Pasang kateter urin.
• Pasang infus.
 Jika kepala bayi telah masuk panggul, lakukan tindakan antisepsis pada
vagina
• Membuka Perut
 Sayatan perut dapat secara Pfannenstiel
• atau mediana, dari kulit sampai fasia.
 Setelah fasia disayat 2-3 cm, insisi fasia
• diperluas dengan gunting.
 Pisahkan muskulus rektus abdominis dengan
• jari atau gunting.
 Buka peritoneum dekat umbilikus dengan
• jari.
 Retraktor dipasang di atas tulang pubis.
 Pakailah pinset untuk memegang plika
• vesiko uterina dan buatlah insisi dengan
• gunting ke lateral.
 Pisahkan vesika urinaria dan dorong ke
• bawah secara tumpul dengan jari-jari.
Membuka Uterus
• u Segmen bawah uterus disayat melintang kurang lebih 1 cm di
bawah plika vesiko uterina dengan skalpel ± 3 cm.
• u Insisi diperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari tangan
atau secara
• tajam dengan menggunakan gunting.
• Melahirkan Bayi dan Plasenta
 Selaput ketuban dipecahkan.
 Untuk melahirkan bayi, masukkan 1 tangan ke dalam kavum uteri antara uterus
dan kepala bayi.
 Kemudian kepala bayi diluksir ke luar secara hati-hati agar uterus tidak robek.
 Dengan tangan yang lain, sekaligus menekan hati-hati abdomen ibu di atas uterus
untuk membantu kelahiran kepala.
 Jika kepala bayi telah masuk panggul, mintalah seorang asisten untuk
mendorongnya ke atas secara hati-hati.
 Lakukan penghisapan pada mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan
seluruh tubuh.
 Inisiasi Menyusui Dini pada bayi dapat dilakukan bila tidak terdapat kontraindikasi.
 Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan IV (NaCl atau Ringer Laktat) 60 tetes/
menit selama 1-2 jam.
 Plasenta dan selaput dilahirkan dengan tarikan hati-hati pada tali pusat. Eksplorasi
ke
• dalam kavum uteri untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang tertinggal.
Menutup Insisi Uterus
 Jepit tepi luka insisi pada segmen bawah uterus dengan klem
Fenster, terutama pada kedua ujung luka. Perhatikan adanya
robekan atau cedera pada vesika urinaria.
 Dilakukan jahitan hemostasis secara jelujur dengan catgut
kromik no. 0 atau poliglikolik.
 Jika masih ada perdarahan dari tempat insisi, lakukan jahitan
simpul 8.

Menutup Perut
 Yakinkan tidak ada perdarahan lagi dari insisi uterus dan
kontraksi uterus baik.
 Fasia abdominalis dijahit jelujur dengan catgut kromik no. 0
atau poliglikolik.
 Apabila tidak ada tanda-tanda infeksi, kulit dijahit dengan
nilon atau catgut kromik secara subkutikuler
 MASALAH YANG DAPAT DIALAMI SEWAKTU
PEMBEDAHAN
Perdarahan Terus Berlanjut
 Lakukan masase uterus.
 Jika terdapat atonia uteri, lanjutkan infus oksitosin, beri ergometrin 0,2
mg IV.
 Transfusi darah jika perlu.
 Jika perdarahan tidak dapat diatasi, lakukan ligasi arteri uterina dan arteri
utero-ovarika, atau histerektomi jika perdarahan tetap berlanjut.
• Bayi Sungsang
 Jika bayi presentasi bokong, lakukan ekstraksi kaki melalui luka insisi,
selanjutnya lahirkan bahu seperti persalinan sungsang.
 Kepala dilahirkan secara Mauriceau Smellie Veit.
• Perawatan Pasca Tindakan
 Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien
bebas demam selama 48 jam:
 o Ampisilin dosis awal 2 g IV, lalu 1 g setiap 6 jam.
• o DAN Gentamisin 80 mg IV setiap 8 jam.
• o DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
 Beri analgesik jika perlu.
 Periksa tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan dan keadaan umum),
tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15
menit pada satu jam pertama, 30 menit dalam 1 jam berikutnya, dan tiap 1
jam dalam 4 jam berikutnya.
 Jika dalam dalam 6 jam pemantauan:
• o Kondisi ibu stabil: Pindahkan ibu ke ruang rawat.
• o Kondisi tidak stabil: Lakukan evaluasi ulang untuk tindakan yang sesuai.
 Catat seluruh tindakan dalam rekam medis.
Perawatan Selama Rawat Inap
 Rawat gabung ibu dan bayi.
 Periksa tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu
tubuh), produksi urin, dan perdarahan pervaginam setiap 6 jam selama
24 jam dan setiap 8 jam selama 48 jam berikutnya jika kondisi ibu stabil.
 Periksa kadar Hb setelah 24 jam dan melakukan transfusi bila Hb<8
g/dL.
 Pasien dipulangkan bila hasil pemantauan selama 3 x 24 jam dalam
batas normal dan kadar Hb ≥ 8 gram/dL.
 Buat resume dalam rekam medis dan berikan pasien surat kontrol.
HISTEREKTOMI
DEFINISI

Istilah histerektomi berasal dari bahasa latin histeria yang

berarti kandungan, rahim, atau uterus, dan ectomi yang
berarti memotong, jadi histerektomi adalah suatu prosedur
pembedahan mengangkat rahim yang dilakukan oleh ahli
kandungan.

83
JENIS HISTEREKTOMI

1. Histerektomi parsial (subtotal)

Pada histerektomi jenis ini, rahimn diangkat, tetapi mulut rahim (serviks) tetap
dibiarkan. Oleh karena itu, penderita masih dapat terkena kanker mulut rahim
sehingga masih perlu pemeriksaan pap smear (pemeriksaan leher rahim) secara rutin.

2. Histerektomi total
Pada histerektomi ini, rahim dan mulut rahim diangkat secara keseluruhan. Keuntungan
dilakukan histerektomi total adalah ikut diangkatnya serviks yang menjadi sumber
terjadinya karsinoma dan prekanker. Akan tetapi, histerektomi total lebih sulit daripada
histerektomi supraservikal karena insiden komplikasinya yang lebih besar.

84
3. Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral
Histerektomi ini mengangkat uterus, mulut rahim, kedua tuba falopii, dan kedua ovarium.
Pengangkatan ovarium menyebabkan keadaan penderita seperti menopause meskipun usianya
masih muda.

4. Histerektomi radikal
Histerektomi ini mengangkat bagian atas vagina, jaringan dan kelenjar
limfe disekitar kandungan. Operasi ini biasanya dilakukan pada beberapa
jenis kanker tertentu untuk bisa menyelamatkan nyawa penderita.

85
c

86
TEKNIK OPERASI HISTEREKTOMI

1. Histerektomi abdominal
Keuntungan teknik ini adalah dokter yang melakukan operasi dapat melihat dengan
leluasa uterus dan jaringan sekitarnya dan mempunyai cukup ruang untuk melakukan
pengangkatan uterus. Cara ini biasanya dilakukan pada mioma yang berukuran besar atau
terdapat kanker pada uterus. Kekurangannya, teknik ini biasanya menimbulkan rasa nyeri
yang lebih berat, menyebabkan masa pemulihan yang lebih panjang, serta menimbulkan
jaringan parut yang lebih banyak.

2. Histerektomi vaginal
Prosedur ini biasanya digunakan pada prolapsus uteri. Kelebihan tindakan ini adalah
kesembuhan lebih cepat, sedikit nyeri, dan tidak ada jaringan parut yang tampak.

87
3. Histerektomi laparoskopi
Teknik ini ada dua macam yaitu histeroktomi vagina yang dibantu laparoskop (laparoscopically
assisted vaginal hysterectomy, LAVH) dan histerektomi supraservikal laparoskopi (laparoscopic
supracervical hysterectomy, LSH).

LAVH mirip dengan histerektomi vagnal, hanya saja dibantu oleh laparoskop yang dimasukkan
melalui irisan kecil di perut untuk melihat uterus dan jaringan sekitarnya serta untuk
membebaskan uterus dari jaringan sekitarnya.

LSH tidak menggunakan irisan pada bagian atas vagina, tetapi hanya irisan pada perut. Melalui
irisan tersebut laparoskop dimasukkan. Uterus kemudian dipotong-potong menjadi bagian kecil
agar dapat keluar melalui lubang laparoskop. Kedua teknik ini hanya menimbulkan sedikit nyeri,
pemulihan yang lebih cepat, serta sedikit jaringan parut.

88
 HISTEREKTOMI PASCASALIN

 Kaji ulang indikasi

Kaji ulang prinsip penanganan operatif dan mulailah infus IV
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal:
• o Ampisilin 2 g IV
• o ATAU sefazolin 1 g IV
Jika terdapat perdarahan setelah persalinan pervaginam yang tidak
terkontrol, ingatlah bahwa kecepatan merupakan hal yang penting.
Untuk membuka daerah abdomen:
• o Lakukan insisi vertikal pada garis tengah di bawah umbilikus sampai
rambut pubis, menembus kulit sampai ke fasia.
• o Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia, lanjutkan insisi ke atas dan
ke bawah dengan gunting.
• o Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan
atau gunting.
• o Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan.
• o Gunakan gunting untuk memperluas insisi ke atas dan ke bawah
untuk dapat melihat uterus.
• o Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan dan membuka bagian
bawah peritoneum secara hati untuk menghindari perlukaan kandung
kemih.
• o Pasang retraktor abgomen yang dapat menahan sendiri di atas
tulang pubis.
Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, klem tempat
perdarahan sepanjang insisi uterus:
• o Pada kasus perdarahan hebat, mintalah asisten menekan aorta pada
abdomen bawah dengan jarinya. Tindakanini akan mengurangi
perdarahan intraperitoneum.
• o Perluas insisi pada kulit jika diperlukan.
 HISTEREKTOMI SUBTOTAL (SUPRAVAGINAL)

Memisahkan Adneksa dari Uterus

 Angkat uterus ke luar abdomen dan secara perlahan tarik untuk menjaga
traksi.
 Klem dua kali dan potong ligamentum rotundum dengan gunting.
 Klem dan potong pedikel, tetapi ikat setelah arteri uterina diamankan
untuk menghemat waktu.
 Dari ujung potongan ligamentum rotundum, buka sisi depan. Lakukan
insisi sampai:
• o Satu titik tempat peritoneum kandung kemih bersatu dengan
permukaan uterus bagian bawah di garis tengah, atau
• o Peritoneum yang diinsisi pada seksio sesarea
 Gunakan dua jari untuk mendorong bagian belakang
ligamentum rotundum ke depan, di bawah tuba dan overium, di
dekat pinggir uterus. Buatlah lubang seukuran jari pada
ligamentum rotundum dengan menggunakan gunting. Lakukan
klem dua kali dan potong tuba, ligamentum ovarium, dan
ligamentum rotundum melalui lubang pada ligamentum
rotundum.
 Pisahkan sisi belakang ligamentum rotundum ke arah bawah,
ke arah ligamentum sakrouterina, dengan menggunakan
Membebaskan Kandung Kemih
 Raih ujung flap kandung kemih dengan forsep atau dengan klem kecil. Gunakan jari
atau gunting, pisahkan kandung kemih ke bawah dengan segmen bawah uterus.
 Arahkan tekanan ke bawah tetapi ke dalam menuju serviks dan segmen bawah
uterus

• Mengidentifikasi dan Mengikat Pembuluh Darah Uterus

 Cari lokasi arteri dan vena uterina pada setiap sisi uterus. Rasakan perbatasan
uterus dengan serviks.
 Lakukan klem dua kali pada pembuluh darah uterus dengan sudut 90° pada setiap
sisi serviks. Potong dan lakukan pengikatan dua kali dengan catgut kromik 0 atau
poliglikolik
 Periksa dengan seksama untuk mencari adanya perdarahan. Jika arteri uterina
diikat dengan baik, perdarahan akan berhenti dan uterus terlihat pucat.
 Kembali ke pedikel ligementum rotundum dan ligamentum tubo-ovarika yang
dkilem dan ligasi dengan catgut kromik 0 (atau poliglikolik).
Amputasi Korpus Uteri
 Amputasi uterus setinggi ligasi arteri uterina dengan menggunakan gunting.
Menutup Tunggul Serviks
 Tutup tunggul (stump) serviks dengan jahitan terputus, dengan menggunakan
catgut kromik (atau benang poliglikolik) ukuran 2-0 atau 3-0.
 Periksalah secara seksama tunggul serviks, ujung ligamentum rotundum, dan
struktur lain pada dasar pelvis untuk mencari adanya perdarahan.
 Jika terjadi perdarahan kecil atau dicurigai adanya gangguan pembekuan, letakkan
drain melalui dinding abdomen. Jangan letakkan drain melalui tunggul serviks
karena dapat menimbulkan infeksi.
 Pastikan tidak terdapat perdarahan, buang bekuan dengan kassa.
 Pada semua kasus, periksalah adanya perlukaan pada kandung kemih. Jika terdapat
perlukaan pada kandung kemih, perbaiki luka tersebut.
 Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan poliglikolik0 (atau catgut kromik).
 Jika terdapat tanda-tanda infeksi, dekatkan jaringan subkkutan dengan longgar dan
jahit longgar dengan catgut 0 (atau poliglikolik). Tutup kulit dengan penutupan
lambat setelah infeksi sembuh.
 Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan poliglikolik0 (atau catgut
kromik).
 Jika terdapat tanda-tanda infeksi, dekatkan jaringan subkkutan dengan
longgar dan jahit longgar dengan catgut 0 (atau poliglikolik). Tutup kulit
dengan penutupan lambat setelah infeksi sembuh.
 Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutuplah kulit dengan jahitan
matras vertikal dengan benang nilon 3-0 (atau silk).
 Luka ditutup dengan pembalut steril.
 HISTEREKTOMI TOTAL

Pada histerektomi total, diperlukan langkah tambahan sebagai berikut:

 Dorong kandung kemih ke bawah untuk membebaskan ujung atas vagina 2 cm
 Buka dinding posterior dari ligamentum rotundum
 Klem, ligasi, dan potong ligamentum sakrouterina
 Klem, ligasi, dan potong ligamentum kardinal, yang di dalamnya terdapat cabang
desenden pembuluh darah uterus. Ini merupakan langkah penting pada operasi:
• o Pegang ligamentum secara vertikal dengan klem yang ujungnya besar (seperti
kokher)
• o Letakkan klem 5 mm lateral dari serviks dan potong ligamentum sedekat mungkin
dengan serviks. Meninggalkan tunggul medial dari klem untuk keamanan
• o Jika serviks masih panjang, ulangi langkah dua atau tiga kali sesuai dengan
kebutuhan
• o Ujung atas vagina sepanjang 2 cm harus terbebas dari perlekatan
 Potong vagina sedekat mungkin dengan serviks, lakukan hemostasis
pada titik perdarahan.
 Lakukan penjahitan hemostatik yang mengikutkan ligamentum
rotundum, kardina, dan sakrouterina.
 Lakukan penjahitan jelujur pada ujung vagina untuk menghentikan
perdarahan.
 Tutup abdomen (seperti di atas) setelah memasang drain pada ruang
ekstra peritoneum di dekat tunggul serviks.
 Setelah melakukan tindakan operasi, lakukan pemantauan perdarahan
dan produksi urin.
 Selama ibu dirawat, jika ada tanda-tanda infeksi atau demam, berikan
kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam:
• • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
• DAN Gentamisin IV 5 mg/kgBB setiap 24 jam
• DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
 Berikan analgetika yang cukup.
Efek Samping

1. Perdarahan intraoperatif
2. Kerusakan pada kandung kemih
3. Kerusakan ureter
4. Kerusakan usus
5. Penyempitan vagina yang luas

Komplikasi
1. Hemoragik
2. Thrombosis vena
3. Infeksi
4. Pembentukan fistula

100
STILLBIRTH/ IUFD

101
DEFINISI

Kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan BB

≥ 500 gram atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan ≥
20 minggu.

WHO
 ETIOLOGI

• Penyebab Janin (25-40 %) karena kelainan kromosom,

cacat lahir non-kromosom, hidrops non imun, dan
infeksi (virus, bakteri dan protozoa).
• Penyebab plasenta (25-35%) karena solusio,
perdarahan janin ke Ibu, cedera tali pusat, insufisiensi
plasenta, asfiksia intrapartum, plasenta previa, transfusi
antarkembar, dan korioamnionitis.
• Penyebab Ibu (5-10%) karena, antibodi fosfolipid,
diabetes, penyakit hipertensi, trauma, persalinan
normal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri,
kehamilan posterm, obat.
• Tidak diketahui penyebabnya (25-35%) .
Kematian Janin dalam rahim
 KLASIFIKASI

Menurut United States National Center for Health Statistic

Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 1
1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20
minggu penuh (early fetal death)
2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu
(intermediate fetal death)
3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu
(late fetal death)
4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada
ketiga golongan di atas.
 DIAGNOSIS

Anamnesis

• Gerakan janin tidak lagi dirasakan atau berkurang

• Perutnya bertambah besar/bertambah kecil  atau
kehamilan tidak seperti biasanya
• Merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan
sakit seperti mau melahirkan
• Penurunan BB
• Perubahan nafsu makan
 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Palpasi
• Tidak terlihat gerakan- • TFU lebih rendah dari
gerakan janin, yang seharusnya tua kehamilan
Auskultasi
biasanya dapat terlihat ; tdak teraba gerakan-
• Dengan doppler tidak
terutama pada ibu yang gerakan janin
terdengar denyut
kurus • Dengan palpasi yang teliti
jantung janin
• Penurunan atau dapat dirasakan adanya
terhentinya peningkatan krepitasi pada tulang
bobot berat badan ibu kepala janin.
 Pemeriksaan
Penunjang

• Spalding sign Overlapping tulang kepala (sutura)

janin
• Robert sign Akumulasi gas dalam jantung dan
pembuluh darah besar janin
• Gerhard sign  Adanya hiperekstensi kepala tulang
leher janin
• Nojoks sign Angulasi yang tajam tulang belakang
janin
• Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak
• Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda
padat.
• Kepala janin terkulai
 GRADE MASERASI PADA IUFD
Grade Maserasi pada IUFD :
▪ Grade 0 (durasi < 8 jam)  kulit kemeraha ‘setengah
matang’.
▪ Grade I (durasi > 8 jam)  kulit terdapat bullae dan
mulai mengelupas.
▪ Grade II (durasi 2-7 hari)  kulit mengelupas luas,
efusi cairan serosa di Rongga toraks dan abdomen
▪ Grade III (durasi >8 hari)  hepar kuning kecoklatan,
efusi cairan keruh, Mungkin terjadi mumifikasi
 SKEMA PENANGANAN KJDR
KJDR

INPARTU TIDAK INPARTU

Keadaan servik
Kasep Tidak kasep
matang Belum matang
Pertimbangan Kelola partograf
embriotomi/SC WHO
Misoprostol, Estrogen,
Prostin E

matang Belum matang

Spontan/ Embriotomi / SC

Laminaria
Induksi
Foley Catheter
 • Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2
minggu, umumnya tanpa komplikasi. Persalinan dapat terjadi
secara aktif dengan induksi persalinan dengan oksitosin maupun
misoprostol. Tindakan perabdominam bila janin letak lintang.
Induksi persalinan dapat dikombinasi oksitosin + misoprostol.
Hati-hati pada induksi dengan uterus pascaseksio sesarea
Penatalaksanaan ataupun miomektomi, bahayanya terjadi ruptura uteri.

• Pada kematian janin 24-28 minggu dapat

digunakan, misoprostol secara vaginal (50-100
μg tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Pada
kehamilan di atas 28 minggu dosis misoprostol
Penatalaksanaan 25 μg pervaginam/6jam.
 KOMPLIKASI KJDR

KJDR 3-4 minggu Lepasnya Masuk sirkulasi

atau lebih tromboplastin maternal

stroke
kematian organ DIC
kematian otak
Koma
kematian

Bankowski BJ, Hearne AE, Lambrou NC, Fox HE, Wallach EE. The John Hopkis Manual of
Gynecology and Obstetrics. 2nd Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins,
 Komplikasi

• Gangguan psikologis ibu dan keluarga

• Infeksi, apabila ketuban masih intak
kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat
kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi
dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme
pembentuk gas seperti Clostridium welchii.
 PENCEGAHAN

Antenatal care yang rutin dan berkala.

1. Memberikan nasehat pada waktu ANC
mengenai keseimbangan diet makanan, jangan
merokok, tidak meminum minuman beralkohol,
obat-obatan dan hati-hati terhadap infeksi atau
bahan-bahan yang berbahaya.
2.Mendeteksi secara dini faktor-faktor
predisposisi IUFD dan pemberian pengobatan.
3. Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal
distress
A N Y QU E S T I O N S ?

11
6