MORNING REPORT

KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ibu K
 Umur : 48 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Tarakan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS 25 Januari 2020, 17.00 WITA

 ANAMNESIS

 Keluhan utama: Lemas setelah perdarahan pada luka di payudara sebelah kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan
badan lemas sejak 8 jam SMRS. Badan terasa sangat lemas dan hanya mampu
terbaring lemah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 2 kali, muntah berisi
makanan. Pasien juga mengalami demam tinggi yang timbul bersamaan dengan
 keluhan lemas. Sebelumnya, 9 jam SMRS, pasien mengalami perdarahan pada
luka di payudara sebelah kiri. Perdarahan cukup banyak, darah mengalir terus
menerus dari luka, disertai cairan luka, selama kurang lebih 2 jam. Perdarahan
berhenti setelah ditaburi dengan bubuk kopi. Luka pada payudara kiri pasien
sudah ada selama 4 tahun. Awalnya, pasien memiliki benjolan pada payudara se
belah kiri, sebesar kelereng. Benjolan tidak dapat digerakkan, dan tidak terasa
nyeri. Benjolan makin membesar, dan 2 tahun terakhir mulai membentuk luka yang
makin meluas hingga keseluruh payudara. Pasien mengatakan tidak pernah
berobat ke dokter sebelumnya, dan hanya berobat herbal.
ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Benjolan di payudara sejak 4 tahun. DM (-), Hipertensi (-), Asma (-) Alergi (-) Keganasan (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (+) Ibu, DM (-), Asma (-), Alergi (-) Keganasan (-)

 Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-), Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : GCS 15
Tanda Vital : TD : 70/40 mmHg, N: 120 x/m reguler, teraba lemah; RR 22 x/menit,
T: 36.6 C

Kepala dan leher : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus(-), pembesaran KGB (-)
bibir kering.

Thorax Paru :
Inspeksi : dinding dada simetris, terdapat ulkus pada payudara kiri (lihat status
lokalis)
Palpasi : Gerakan dada simetris, fremitus suara simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonkhi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Perkusi : batas jantung sulit di evaluasi
Palpasi : ictus cordis sulit di evaluasi
auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Ekstremitas
Akral dingin, CRT > 2 detik
STATUS LOKALIS

Daerah Payudara Kiri

 Inspeksi: Terdapat ulkus pada seluruh payudara sebelah kiri, bentuk tidak teratur, ukuran
10 x 10 x 5 cm, permukaan tidak rata, terdapat cairan, warna kemerahan bercampur
bubuk kopi berwarna hitam.
 Palpasi: teraba benjolan di daerah payudara kiri, nyeri (-)
Foto Klinis
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Periksa Laboratorium darah rutin

Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Darah (06/10/19) Cr 1.4

Leukosit : 43.920 Na 132
Eritrosit : 2.71 K 5.1
HB : 4.4 Cl 102
HT : 17.3
PLT : 1.030.000
Neutrofil # 40.4
Glukosa sewaktu : 175
Ur : 22.8
DIAGNOSIS KERJA

Ulkus Ca Mammae + Syok Hipovolemik + Anemia Gravis

TATALAKSANA

 Guyur RL 1000 cc
 Pasang Kateter
 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g
 Injeksi ranitidin 2x50 mg/IV
 Injeksi metoclopramide 3x10mg/IV
 Maintenance Futrolit 20 tpm
 Transfusi PRC 2 kolf/hari
 Rawat Luka
 Rawat inap.
TERIMA KASIH 