Presentasi Kasus

BRONKIOLITIS AKUT, STATUS GIZI BAIK

Oleh:
Reky Hotma Parulian Simanjutak G4A019005

PEMBIMBING: Dr. dr. Qodri Santosa, M.Si.med., Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2020

1
 Identitas Pasien

Nama : By. Ny. S.M.

Usia : 1 bulan 15 hari (lahir 10 Januari 2020)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sikapat RT 02 RW 04 Sumbang
Tanggal masuk RSMS : 25 Februari 2020 pukul WIB 13.50
Tanggal masuk Aster : 25 Februari 2020 pukul WIB 20.00
Tanggal periksa : 25 Februari 2020 pukul WIB 20.15
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : sesak napas

Keluhan Tambahan : napas berbunyi ngik-ngik

7 HSMRS 3 HSMRS

Pasien berobat ke Puskesmas Sumbang Keluhan sesak muncul kembali dan

2 dengan keluhan sesak napas. Pasien semakin memberat. Pasien terus
pulang tidak diberikan obat dan menerus rewel, menangis dan sulit
diedukasi untuk berjemur dan tidur.
perbaikan nutrisi. Keluhan sesak napas
membaik. Demam disangkal, batuk
disangkal.
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

HMRS

Pasien kembali berobat ke Puskesmas

Sumbang 2 karena sesak napas yang
memberat, kemudian pasien dirujuk ke
IGD RSMS dengan observasi dyspneu.
Ibu pasien mengeluhkan adanya napas
berbunyi ngik-ngik. Demam, batuk
disangkal ibu pasien.
 ALLOANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Keluarga yang • Riwayat Penyakit Keluarga/

diturunkan Teman/ Tetangga Pasien yang
ditularkan
– Alergi disangkal – Riwayat serupa (-)
– Asma disangkal – Riwayat batuk (-)
– TB disangkal
ALLOANAMNESIS
Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Batuk
Pasien
Meninggal
 ALLOANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
– Riwayat rawat inap di Melati – Rumah ukuran 4x12 m. ditinggali 6 orang.
Pasien tidur di kamar orang tua.
selama hari dengan
– Dinding tembok, ubin plester. Di kamar
diagnosis respiratory distress ada jendela, terdapat ventilasi kecil.
syndrome Pencahayaan baik karena cahaya matahari
masuk ke ruangan.
– Rumah terdiri dari 3 kamar, tidak ada
binatang peliharaan
– Kamar mandi 1, di dalam rumah. Sumber
air dari sumur
– Pendapatan sekitar 2.500.000
Kesimpulan : Kesan sosial ekonomi dan lingkungan baik
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Pribadi

Antenatal Natal Postnatal

• Ibu P4A0 usia 38 th, UK • Lahir pervaginam di • Rawat inap (+) hari di
38 minggu RSMS, langsung Melati dengan RDS
• ANC rutin di puskesmas 4 menangis, sianosis (-) • Riwayat trauma (-)
kali • BBL 2650 gr • Riwayat ikterik (+)
• Infeksi masa kehamilan • PBL 47 cm • Riwayat sianosis (-)
tidak diketahui, diare
lama (-), batuk lama (-),
demam lama (-)
• PEB (-)
• DM (-)
• Trauma (-)
Kesimpulan : Riwayat antenatal dan natal baik, post natal kurang baik
ALLOANAMNESIS
Riwayat Makanan

 0 bulan – sekarang
• Saat rawat inap: ASIP atau susu formula cc diberikan x sehari
• Saat di rumah : ASI

Kesimpulan:
Kualitas baik
Kuantitas baik
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Perkembangan Diare Akut ec. Bakteri Tanpa Dehidrasi, Rhinofaringitis Akut

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

1 bln : menatap ibu 1 bln : mengeluarkan 1 bln : tersenyum

suara

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial sesuai
usia
ALLOANAMNESIS
Vaksinasi
VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG - - - -

DPT-HIB 2 bulan posyandu - -

RS,
POLIO 0,2 bulan - - Kesimpulan:
posyandu
Imunisasi dasar
HEPATITIS B 0 RS - -
belum lengkap sesuai
usia
CAMPAK - - - -
ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler
o Sistem Respirasi
o Sistem Saraf
o Sistem GIT
o Sistem Urogenital
o Sistem Muskuloskeletal
o Sistem Integumentum
Diare Akut ec. Bakteri Tanpa Dehidrasi, Rhinofaringitis Akut
: Tidak ada keluhan
: Sesak napas, napas ngik-ngik
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

o Riwayat rawat inap di RSMS dengan RDS

KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita

• ISPA
• Observasi dyspneu

13
 Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan Umum : tampak sesak/CM/kesan gizi Antropometri

baik • Usia 1 bulan 15 hari
• BB = 3,7 kg
Tanda Vital • PB = 53 cm
Nadi : 140 x/menit, reguler, isi dan • WAZ = -1,44 SD (BB normal)
tegangan cukup • HAZ = -1,20 SD (Perawakan normal)
Pernapasan : 52 x/menit, irama ireguler • WHZ = -1,02 SD (Status gizi baik)

Suhu : 36.6oC peraxiller Kesimpulan:

Status gizi baik dengan perawakan
normal

14
 Status Generalis
Kepala : Kepala mesocephal, LK = cm, sutura Thorax : Gerak simetris +/+, retraksi (+)
membuka, UUB cekung (-), CA -/-, SI -/-, pupil bulat subcostal
isokor 3mm/3mm, RC +/+ Respirasi : SD Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBH
Hidung : Discharge (-/-), nch (-), (+/+), Wheezing (+/+), ekspirasi memanjang
Telinga : nyeri tragus (-/-), discharge (-/-), mikrotia (-) (+/+)
Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+), faring CVS: S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
hiperemis sdn GIT : abdomen cembung, distensi (-), BU (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (-), normal, timpani, NT (-), Turgor <2 s
deviasi trakea (-) Hepar/lien: Tidak teraba pembesaran
Anus : Hiperemis (-)
Genitalia : laki-laki
Punggung : Deformitas (-)
Pemeriksaan ekstremitas:
Sianosis -/-/-/-, AH +/+/+/+, CRT <2s
18
Anggota Gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis Bisep (+) N Bisep (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Trisep (+) N Trisep (+) N
Ref.primitif Grasping (+) Grasping (+) Babinsky (+) Babinsky (+)

Klonus - -
Tanda meningeal Kaku kuduk (-), Brudzinsky sign I-IV (-), Kernig sign (-)
Sensibilitas tdl tdl tdl tdl
Akral hangat hangat hangat hangat
CRT < 2 detik

19
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap 25/02/20 Hitung jenis
o Basofil : 0.4
o Hemoglobin : 12.6 g/dL o Eosinofil : 0.1 (L)
o Leukosit : 14.160 /mm3 o Batang : 0.5
o Hematokrit : 37% o Segmen : 38.2
o Limfosit : 55.6
o Eritrosit : 4.16 juta/mm3 o Monosit : 5.2
o Trombosit : 746.000/mm3 (H) o Neutrofil : 38.7
o MCV : 88.9 fL
Elektrolit
o MCH : 30.3 pg/cell
o GDS : 130 mg/dL
o MCHC : 34.1% (H) o Na : 141 mEq/L
o MPV : 9.4 o K : 5.9 mEq/L (HH)
o Cl : 102 mEq/L (96-108)
o RDW : 13.2
o Ca : 9.3 mEq/L (8.5-10.1)

Kesimpulan: Trombositopenia, hitung jenis normal, hiperkalemia 20


Anamnesis
• Sesak napas (+) sejak 7 hari SMRS, napas
berbunyi ngik-ngik, pasien rewel
• Faktor Risiko: Rawat inap di RSMS dengan RDS
Resume
Pemeriksaan Fisik
• N: 140x/mnt, RR: 52x/mnt, S : 36.6 C
• Status gizi baik dengan perawakan normal
• Discharge hidung -/-, NCH (-/-)
• Thorax : Gerak simetris +/+, retraksi (+) subcostal
• Respirasi : SD Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBH (+/+), Wheezing
(-/-), ekspiratory memanjang
• CVS: S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
• GIT : abdomen cembung, distensi (-), BU (+) normal, timpani,
NT (-), Turgor <2 s
Pemeriksaan ekstremitas : AH +/+/+/+, sianosis -/-/-/-, CRT <2s
Penunjang
Trombositopenia, hitung jenis normal, hiperkalemia
 Daftar Masalah
Sindrom I Sindrom II
Anamnesis Antropometri
• Sesak napas (+) sejak 7 hari SMRS, napas • Usia 1 bulan 15 hari
berbunyi ngik-ngik, pasien rewel • BB = 3,7 kg
• Faktor Risiko: Rawat inap di RSMS dengan RDS • PB = 53 cm
• WAZ = -1,44 SD (BB normal)
Pemeriksaan Fisik
• HAZ = -1,20 SD (Perawakan normal)
• Kesan Umum:Tampak sesak/CM/kesan gizi baik
• WHZ = -1,02 SD (Status gizi baik)
• TTV :N: 140x/mnt, RR: 52x/mnt
• Thorax :Gerak simetris +/+, retraksi (+)
subcostal
Kesimpulan:
Status gizi baik dengan perawakan normal
• Respirasi :SD Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBH (+/+),
Wheezing (-/-), ekspiratory memanjang

23
 Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

Sindrom I Bronkiolitis akut
• Bronkiolitis akut Status gizi baik
• Asma
• Pneumonia

Sindrom II
• Status gizi baik
 Tatalaksana

Medikamentosa
KC: 370 cc/24 jam
• IVFD KAEN 1B 10 tpm
• Inj. Ampicillin 120 mg/8 jam IV
• Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam IV
• Nebulizer Ventolin 2cc : Nacl 2cc
Diet
• ASI ad lib, usahakan minimal tiap 2 jam,
usahakan jangan minum susu formula
untuk memperoleh nutrisi maksimal dari
ASI.

26
 Tatalaksana

Edukasi
• Menjelaskan penyakit bronkiolitis dan faktor resikonya pada orang tua
• Menghimbau orang sekitar pasien untuk memakai masker jika batuk
• Menjelaskan cara mengenali sesak nafas kepada orang tua

26
Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Chest X ray

Monitoring Prognosis

• Monitoring keadaan umum, tanda vital • Ad vitam : Dubia Ad bonam

• Monitoring SpO2 • Ad sanationam : Dubia Ad bonam
• Monitoring keadaan klinis pasien • Ad fungsionam : Dubia Ad bonam
TERIMA KASIH