LAPORAN JAGA

29 FEBRUARI 2020
DOKTER
PEMBIMBING :
dr. Noor Hidayati,
Sp.A

RSUD TUGUREJO M. MUCHAROM CHAIRUL

SEMARANG UMAM
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MDM
Umur: 17th 10bl 28hr
Jenis Kelamin: Laki - laki
Tanggal Lahir: 06 April 2002
Tanggal Masuk RS : 05 Maret 2020
Nomor RM : 2090**
Ruang Rawat : Melati
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan demam 6 hari (sejak minggu), keluhan dirasakan tiba tiba.
Demam dirasakan terus menerus. Demam turun jika diberikan obat
penurun panas. Keluhan lain yang dirasakan adalah pusing dan
terasa nyeri di sekitar mata. Keluhan penyerta seperti mimisan (-),
terdapat bercak kemerahan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri pada otot
dan sendi (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Riwayat Kehamilan dan
Dahulu Persalinan
Keluhan serupa (-) 1. Pre Natal :
Anak ke 1, ANC teratur di
Riwayat Rawat Inap (-) puskesmas, keluhan saat
Riwayat Sosial
Ekonomi hamil : Riwayat asma (+)
Alergi (-)
Orang tua bekerja 2. Natal :
sebagai karyawan pabrik. Lahir spontan, cukup
bulan, BBL 3200gr di
Pembayaran dengan
Riwayat Penyakit BPJS.
Rumah Sakit.
Keluarga 3. Post Natal :
Ibu melakukan
Keluhan serupa (-) pemeriksaan post natal,
imunisasi dasar tidak
lengkap
 Riwayat Nutrisi
Pasien mendapatkan ASI
sejak lahir dan mulai Riwayat Imunisasi
mengkonsumsi makanan Imunisasi dasar lengkap
padat sejak usia ± 6 bulan
Jenis Jumlah Umur
0,2,3,4
Hepatitis B 4 kali
bulan
Riwayat
Perkembangan Anak Polio 4 kali 0,2,3 bulan
BCG 1 kali 2 bulan
Anak tidak pernah tinggal
kelas, DPT 3 kali 2,3,4 bulan
Campak 1 kali 9 bulan
Sosialisai anak dengan
teman temannya baik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : cukup
Status Antropometri
Kesadaran : compos
mentis BB : 83 kg
TB : 175 cm
Tanda-Tanda Vital Status Gizi
TD : 130/90 mmHg BB/U : (83/67)*100% = 123 %
(lebih)
Nadi : 85x/menit, teraba
TB/U : (175/176)*100% = 99%
kuat (baik)
RR : 20x/menit BB/TB2 =83/3,0625 = 15,6

T : 36,5 C Kesan : berlebih

 Status Generalisata
1.Kepala : Mesocephal
2.Mata : Reflek pupil (+/+)
3.Hidung : Concha hiperemis (-), secret
(-)
4.Telinga : serumen (-)
5.Mulut : Mukosa hiperemis (-)
6.Leher : Pembesaran KGB (-), bantuan
otot napas (-)
7.Thorax Pulmo
Inspeksi : Gerakan dada simetris
Palpasi : Hemithorax dextra = sinistra
Auskultasi : SDV +/+ ; ronki -/- ; hantaran
 Status Generalisata
8. Thorax Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi : BJ1 - BJ2, regular
Perkusi : batas jantung dbn
9. Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)
10. Ekstremitas
Akral hangat : -/-
-/-
CRT > 2 detik
DIAGNOSIS BANDING
Demam 6 hari + nyeri peri orbita

Demam Demam Demam

Berdarah
Dengue Dengue tifoid
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Tanggal 05 Maret 2020

Darah Rutin Widal Test

Eritrosit 5,97 H Typhi O Negati
Leukosit 2,83 L f
Hemoglobin 13,70 Typhi H 1/80
Hematokrit 42,10
Trombosit 166
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Demam Dengue
Diagnosis tumbang : Sesuai usia
Diagnosis gizi : Gizi berlebih
Diagnosis imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis sosial ekonomi : Kesan cukup
TATALAKSANA
Initial Plan Terapi Non Medikamentosa
Medikamentosa
1. Monitoring KU dan TTV
1. Asering 10 tpm 2. Edukasi kepada orang
2. Zinc syr 1x1 cth tua
3. Pct syr 4x1 cth
PROGNOSIS
Ad Sanam : Dubia ad bonam
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH