PENDOKUMENTASI

AN BBL &
TUMBANG
Pengkajian
1. Identifikasi jenis kelamin
2. Menilai pernafasan / tangis bayi
( penilaian awal BBL )
3. Menilai pemeriksaan secara
sistematis
4. Melakukan pemeriksaan
antropo metri ( BB, TB, LK, LD )
■Merumuskan diagnosa /
masalah
■Perencanaan
a. Pencegahan hipotermi /
jaga kehangatan
b. Pemenuhan kebutuhan
bayi baru lahir
c. Pencegahan infeksi ( PI )
Pelaksanaan
■Mengunakan sarung tangan DTT
■Mempertahan suhu bayi tetap hangat
a. Segera mengeringkan dan
menghangatkan
b. Bila bayi bernafas lakukan IMD
c. Bila bayi belum bernafas sponytan
segera
bersikan jalan nafas
d. Bila ada gangguan nafas segera lakukan
resusitasi.
e. mandikan bayi setelah 6 jam
■ Memasang identitas bayi dengan mengunakan
gelang identitas.
■ Memberikan salep mata
■ Memberikan
■ Memberikan Vit K
■ Memberikan vaksin HB-0
■ Mengamati eliminasi urin dan alvi
■ Memantau kondisi bayi
■ Merawat tali pusat dengan prinsip bersih kering
■ Persiapan pasien pulang ( Surat keterangan lahir )
■ Memberikan surat pengantar untuk pengawasan
tumbang.
■ Memberikan penkes.
Evaluasi
■Penilaian dilakukan pada setiap
tindakan
■Hasil evaluasi segera dicatat
dan dikomunikasikan dengan
keleuarga.
■Follow up 1 menit pertama, 5
menit pertama, setiap 30 menit
dalam 2 jam pertama, 1 mg dan
1 bl pertama.
Pencatatan asuhan
kebidanan
■Mencatat seluruh hasil
pengkajian , diagnosa, masalah
dan kebutuhan sesuai
denganstandart yang berlaku
SOAP dalam status klien.
■Mencatat hasil pelayanan dalam
buku rekam medik / buku KIA /
KMS / Kartu pasien.
DOKUMENTASI
TUMBANG
■Dalam pendokumentasian ini meliputi ;
1. Pengkajian : Subyektif dan Obyektif, tanggal,
tempat, jam
2. Data subyektif ; diperoleh dengan cara
anamnesa pada ibu dari bayi tersebut, yang
meliputi : biodata anak, biodata orang tua,
alasa datang (merupakan alasan dari orang
tua untuk mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan anak tersebut), keluhan
utama (untuk mengetahui apa yang sedang
dikeluhkan terhadap anaknya), riwayat
kesehatan yang lalu, sekarang dan keluarga,
riwayat kehamilan (untuk mengetahui apakah
ada masalah atau tidan pada saat hamil)
Riwayat persalian (jenis, penolong,
tempat, komplikasi), riwayat
imunisasi (untuk mengetahui
imunisai yang pernah didapatkan
anak), pola kehidupan sehari-hari
meliputi : makan, minum, pola
eliminasi, pola istirahat, personal
hygiene;, riwayat pertumbuhan
(menguraikan tentang riwayat
pertumbuhan anak yang terdiri dari
BB dan TB), riwayat perkembangan
(bahasa, motorik halus dan motorik
kasar)
3. Data Obyektif terdiri dari :
 Pemeriksaan umum (TB, BB, nadi,
suhu dan pernafasan)
 Pemeriksaan fisik (had to too)
 Data perkembangan (untuk
menilai perkembangan anak)
4. Analisa : untuk menentukan
diagnosaa
5. Penatalaksanaan : untuk
melakukan tindakan yang
direncanakan sesuai dengan
analisa